Derrame parapneumônico: Abordagem conservadora ou cirúrgica?

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1 Derrame parapneumônico: Abordagem conservadora ou cirúrgica?
Bernardo H. F. Maranhão Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Chefe de Clínica 9a Enfermaria-Hospital Universitário Gaffreé e Guinle Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO

2 Incidência DPP 12 à 33% dos derrames líquidos
40% dos pacientes com Pneumonia 11% dos DPs em UTI Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001

3 Fase fibrinopurulenta
Fisiopatologia pleura visceral Processo Inflamatório Infeccioso líquido exsudativo camada envoltora em cada pleura que impede o pulmão de se expandir Exsudato estéril Fase fibrinopurulenta contaminação da cavidade com descamação pleural e depósito de fibrina Fase de organização

4 Derrame parapneumônico
Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Não complicado Complicado Comentar o tratamento de cada tipo, incluindo a polêmica dos fibrinolíticos. Empiema

5 Derrame parapneumônico
Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto claro glicose > 40 mg% Cultura negativa LDH <1000 UI pH = 7,20 Não complicado

6 Derrame parapneumônico
Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo glicose < 40 mg% Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo ( ) Complicado

7 Derrame parapneumônico
Diagnóstico clínico Derrame parapneumônico Exsudato Aspecto turvo Predomínio de PMN Cultura positiva- 1/3 LDH >1000 UI pH baixo (<7.0) Empiema

8 Fatores de risco Albumina < 3 g/dl Sódio < 130 mEq/l
Plaquetas > 400 mil/mm3 PCR-T > 100 mg/l Etilismo Uso de drogas ilícitas Variáveis do líquido ou pleura: Quantidade de líquido pleural Presença ou ausência de loculações Presença ou ausência de espessamento pleural Bacteriologia Gram e cultura Bioquímica Medida do pH Chalmers et al. Thorax.2009

9 Indicadores de drenagem
Derrames > 50% do hemitórax Bacterioscopia ou cultura do líquido + Aspecto purulento LDH > 2/3 do limite sup. no soro Glicose < 60 mg% pH < 7,0 DPP menores que 10 mm não devem ser puncionados. Light RW. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 75–80, 2006

10 Eis a questão… Ser? Ou não ser? Conservador

11 O teatro de batalha…

12 Alternativas terapêuticas
Antibióticos Toracocentese seriada Drenagem pleural (diâmetro do tubo) Fibrinolíticos Pleuroscopia Toracotomia e decorticação Drenagem aberta e Pleurotomia Toracoplastia

13 Na sua opinião, qual a conduta inicial mais adequada frente ao paciente com empiema pleural?
Drenagem pleural fechada Drenagem pleural fechada e Fibrinolítico Toracoscopia Toracotomia

14 Opções conservadoras Antibióticos +Toracostomia Fibrinolíticos DNAse
Estreptoquinase Uroquinase RTPA

15 Sendo assim… Atenção para Antibioticoterapia correta!!
Empiema secundário à PAC, incluir cobertura para anaeróbios e, se em ambientes hospitalares , abranger gram negativos. Falha em cerca de 40% das toracostomias. Considerada em pacientes com elevado risco cirúrgico. Reavaliar conduta na ausência de melhora em 72h.

16 “Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions
An Evidence-Based Guideline” Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; and Roger D. Yusen, MD; for the American College of Chest Physicians Parapneumonic Effusions Panel CHEST 2000, 18:1158–1171

17 Total de 24 estudos analisados.
Principais variáveis estudadas- óbito e necessidade de segundo procedimento. Total de 24 estudos analisados. Maior proporção de óbitos nos seguintes grupos: - Sem drenagem - 6,6% - Toracocentese terapêutica – 10,3% - Drenagem tubular – 8,8% Melhores abordagens Fibrinolíticos Vídeo Toracoscopia Toracotomia Maior nível de evidência alcançado = “C” CHEST 2000, 18:1158–1171

18 Fibrinolíticos são mesmo eficazes?
Estudo duplo cego, randomizado e controlado por placebo. n= 454 Proporção de óbitos ou pacientes que necessitaram cirurgia sem diferença estatística entre os dois grupos. Estreptoquinase: 64 de 206 pacientes (31 %); Placebo: 60 de 221 (27 %); risco relativo, 1.14 (IC 95% 0.85 a 1.54; p=0.43) Comentar sobre a qualidade dos estudos anteriores e a falsa idéia de aumento do volume de drenagem com fibrinolíticos. Lembrar a baixa evidência nas revisões da Cochrane. Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:

19 Cirurgia x Tempo de internação
Maskell NA & cols. N Engl J Med 2005;352:865-74

20 E a controvérsia continua…
Meta-análise de 5 estudos/ 575 pacientes com empiema ou DPP complicado. Objetivo foi avaliar impacto na mortalidade e necessidade de cirurgia com e sem o uso de fibrinolíticos. Sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados. Atenção para a heterogeneidade entre os grupos analisados. Não se descarta eficácia de fibrinolíticos em pacientes selecionados. Tokuda Y et al. CHEST 2006; 129:783–790

21 Toracostomia+Fibrinolítico ou
Classe pH; Glicose LDH Gram, Cult. Aspecto Loculação Tratamento Peq. DP ATB DPP Típico pH > 7,2 Glic > 40 mg/dL LDH < 3x li sup Negativa Não complicado limítrofe 7.0 < pH < e/ou LDH > 3 x li sup Toracocentese Seriada 4 DPP complicado simples pH < 7.0 ou Glic < 40 mg/dL Positiva Toracostomia 5 DPP complicado complexo pH < 7.0 e/ou Múltiplas Toracostomia+Fibrinolítico ou Toracoscopia 6 Empiema simples pH < 7.0 Purulento Única Livre + ou - decort. 7 Empiema complexo Toracostomia + ou – Fibrinol Toracoscopia ou decort. Moon Jun NA, Dikensoy Ö, Light RW, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(1):

22 Otimizando o tratamento…
Suporte clínico: Controle da infecção Nutrição Fisioterapia Eliminar cavidade pleural Completa evacuação do espaço pleural Molnar TF. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:

23 Conclusões A drenagem torácica como conduta inicial no tratamento do empiema é sempre indicada, já que o tratamento clínico isolado é sabidamente ineficaz.

24 Conclusões 2. É fundamental a adequada interpretação dos achados do líquido pleural, situando-o corretamente dentro das classificações existentes, sem o que a escolha do tratamento será fatalmente equivocada.

25 Conclusões 3. As opções envolvendo a utilização de fibrinolíticos ou cirurgia, sendo assim, atitudes conservadora ou invasiva, NÃO são excludentes, e sim complementares, devendo-se individualizar a terapêutica, considerando as condições clínicas do paciente e seu respectivo risco ao procedimento proposto.

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27 “Se um empiema não se rompe, a morte pode ocorrer”
Lembrar de Dupuytren HIPÓCRATES (460 a.C a.C.)

28 Muito obrigado!