XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de.

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1 XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA - SBPT 2008 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. Clínicas e dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter luizffpereira@uol.com.br Mesa redonda Tratamento do tabagismo Terapia combinada

2 FumantesMédicos “A CESSAÇÃO DO TABAGISMO DEPENDE PRINCIPALMENTE DE FORÇA DE VONTADE DO INDIVÍDUO” 97% médicos 90% fumantes

3 Parar de fumar é a coisa mais difícil que já tentei fazer 67% fumantes

4 Médicos Falta de tempo Baixa remuneração Falta conhecimento e experiência Desinteresse Pacientes Têm vontade de cessar mas investem pouco Falta de condições financeiras Falta de tempo Desconhecimento do tratamento - busca de fórmulas mágicas! Muitos mitos e medos Realidade dos ambulatórios e consultórios

5 Tratamento do tabagismo Temos que mudar esta realidade! Fumantes após a alta da UCO devido ico ou icc - 54 (11) a APÓS 2 ANOS Orientação mínima 17% medicamentos Tratamento 12 semanas 75% medicamentos N100109 Fumando 91%67% Mortalitade12%2,8% Redução de 44% do risco de internação Redução de 1 morte para 11 tratados Mohiuddin S. Chest 2007

6 Lições básicas O tratamento do tabagismo é um processo lento! Não existem fórmulas, medicamentos ou terapias mágicas! O fundamental é a mudança de comportamento. FORÇA DE VONTADE + ACONSELHAMENTO + MEDICAMENTO Dissociar condicionamentos não é fácil! Criar uma nova identidade é mais difícil ainda !

7 Hughes JR. NIDA. Research Monograph 1995. SUCESSO DA ABORDAGEM E TRATAMENTO DO TABAGISMO Terapia Comportamental Recomendações Breves Sem seguimento Com medicação 30%20%10% Sem medicação ou com placebo 15%10%5%

8 MEDICAMENTOS PARA TABAGISMO CONSIDERAÇÕES BÁSICAS A maior função dos medicamentos é ajudar no controle da fissura e dos sintomas de abstinência Não devem ser usados sem apoio comportamental Duplicam ou triplicam a chance de sucesso Monoterapia em geral é suficiente Escolha individualizada

9 CONSENSO CESSAÇÃO TABAGISMO Serviço de Saúde EUA - 2008 Evidência A A combinação de aconselhamento com medicamento é mais efetiva do que os tratamentos isolados. Tratamento tabagismo é bem mais custo-efetivo do que tratamento de HAS e hipercolesterolemia. 18 estudos OR Medicamento isolado 1 Medicamento + aconselhamento 1,4 9 estudos OR Aconselhamento isolado 1 Aconselhamento + medicamento 2,3

10 MEDICAMENTOS EFICAZES Consenso Americano 2008 PRIMEIRA LINHA NICOTÍNICOS Adesivo, goma (Não disponíveis Brasil: pastilha, inaladores e spray nasal) NÃO NICOTÍNICOS anti-depressivo - bupropiona agonista/antagonista receptor nicotínico – vareneclina SEGUNDA LINHA – não liberados pelo FDA NÃO NICOTÍNICOS anti-depressivo - nortriptilina anti-hipertensivo - clonidina

11 QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS? NÃO HÁ CONSENSO Considerar indicações, contra-indicações, interações e opinião paciente Diretrizes mais antigas BTS 2000 todo fumante ≥ 10 cig/dia INCA 2001/SBPT 2005 (Baseadas em Fiore – EUA 2000) fumantes pesados (≥ 20 cig/dia) fuma 1 o cigarro ≤ 30 min após acordar e≥ 10 cig/d escore Fagerström ≥ 5 insucesso anterior c/abordagem cognitivo-comportamental avaliação individual ou a critério do profissional

12 QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS? SBPT 2008 “É um recurso adicional quando a abordagem comportamental é insuficiente pela presença de elevado grau de dependência à nicotina.” EUA 2008 - Evidência A Indicar medicamentos para todo fumante, exceto quando houver contra-indicações ou poucas evidências: fumantes leves (< 10 cig/dia) grávidas adolescentes

13 CONSENSO TABAGISMO 2008 Serviço Saúde EUA MonoterapiaOR Vareneclina3,1 Bupropiona2,0 Adesivo1,9 NortriptiIina1,8 Goma1,5 83 estudos

14 REVISÕES DA COCHRANE 2008 REPOSIÇÃO DE NICOTINA SILAGY C. CD000146.pub3. update novembro 2007 RR 132 estudos randomizados. > 40.000 sujeitos. 111 RN x controle. Sucesso foi independente de duração reposição e intensidade de suporte. Alta dependência goma de 4mg foi melhor que 2mg Há evidências que adesivo + RN liberação rápida aumenta sucesso X apenas um tipo de RN

15 REVISÕES DA COCHRANE 2007 ANTIDEPRESSIVOS Hughes JR. CD000031. update outubro 2006 OR 31 bupropiona, 6 nortriptilina, 12 outros (6 i. re-captação serotonina, 4 fluoxetina, 1 sertralina, 1 paroxetina) (ns) Eficácia da nortriptilina, bupropiona e RN seria a mesma. Dados insuficientes para justificar acrescentar RN aos anti-depressivos. Três estudos prolongaram seu uso sem reduzir recaídas tardias OR

16 REVISÕES DA COCHRANE 2008 VARENECLINA(nAChR  4β2) Cahill K. CD006103. pub3 – update março 2008 7 estudos x placebo e 3 com braço x bupropiona RR

17 Custo mensal do tabagismo e de seus tratamentos reais BH - novembro 2008 10 g/d

18 TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR? INCA 2001 No caso de falha do tratamento (Tcog + 1 med) pode-se pensar em associar medicamentos. Comentários: cita Jorenby 1999 (bup. + adesivo) ACCP 2002 Combinar adesivo + RN rápida ação é mais eficaz do que apenas uma forma de RN. Encorajar uso em casos mais difíceis. Comentários: não cita referências e grau evidência

19 TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR? ERS 2007 Combinar adesivo com outras formas auto-administradas de RN é efetivo (B). Combinar bupropiona com adesivo poderia ser mais efetivo em fumantes pesados (C). Comentários: cita as revisões da Cochrane e grau evidência.

20 TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR? EUA 2008 Quando o paciente tiver dificuldade para cessar o tabagismo. Pesar: preferência, custo e ef. adversos Combinações de 1 a linha adesivo + goma ou spray nasal s/n (>14 s) adesivo + inalada adesivo + bupropiona (evidência A) * aprovado pelo FDA Comentários: são citados 11 estudos de medicamentos 1 a linha

21 TERAPIA COMBINADA QUANDO INDICAR? SBPT2008 Ainda não está muito claro quando as combinações podem ser eficazes. Comentários: lista combinações eficazes 1 a linha (EUA 2008 Cita 1 ref. original, duas revisões e o C. americano 2008 Hatsukami DK. Lancet 2008 Não há evidências fortes para justifcar o uso de combinações, entretanto, adesivo + reposição curta ação s/n tem algum benefício Comentários: revisão não sistematizada, cita 1 metanálise e 7 artigos originiais

22 COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS Serviço Saúde EUA 2008 N estudosOR Adesivo + RN s/n33,6 Adesivo + bupropiona32,5 Adesivo + inalada22,2 Adesivo + nortriptilina22,5 Adesivo + paroxetina ou venlafaxina32,0 Outras combinações sem efeito5≤ 1,0 18 estudos FDA liberou apenas goma + bupropiona

23 TRATAMENTO DO TABAGISMO PLACEBO X BUPROPIONA X ADESIVO X A+B Jorenby D. NEJM 1999 dif ns DC. N = 893. Aconselhamento individual 15 m por 8 s. Monóxido carbono 35% descontinuaram medicação: P 48%, A 37%, B 31% e A+B 29% p < 0,001: P ou A X B ou A+B % DE SUCESSO COM 12 MESES

24 TRATAMENTO DO TABAGISMO RN + NORTRIPTILINA OU PLACEBO Aveyard P. BMJ 2008 DC. N = 901. RN = adesivo 75%, adesivo + goma 15% ou outro tipo 15% Suporte comportamental até 4 s após cessação.Cotinina ou m. carbono ns % DE SUCESSO COM 6 MESES Combinação Menos depressão Menos ansiedade

25 TERAPIA COMBINADA Croghan I. Maiyo Clin Proc 2008 N = 1700 pacientes, 12 a 18 sessões de 10 minutos RN inalatória14% Bupropiona26% Bupropiona + inalatória34% Estudo aberto – Sucesso após 3 meses: N = 194 receberam combinação e pararam de fumar. Nova randomização, mais 9 m de medicação ou placebo RN inalatória36% Bupropiona36% Bupropiona + inalatória41% Dois placebos32% p < 0,05 ns Grande número de perdas- consideradas insucesso

26 TERAPIA COMBINADA EM PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA Medicação 10 sem10 sem6 meses Bupropiona + placebo3,4%0% Bupropiona + adesivo27,6% p < 0,05 13,8% p < 0,11 George TP. Biol Psychiatry 2008. N = 58, DC Evins AE. J Clin Psychopharmacol 2007. N = 51 Medicação 12 sem12 sem6 meses12 meses Bupropiona + placebo19%8% Bupropiona + adesivo36%20%12% Maior cessação durante tratamento - ns Alta taxa recaída após parar medicação Prolongar tratamento seria alternativa?

27 META-ANÁLISE SOBRE O TRATAMENTO COMBINADO DO TABAGISMO. Shah SO. J AM Pharm Assoc 2008 Estudos de 1994 a 2007. Apenas 5 estudos com N ≥ 200, Todos RN mais outro medicamento de 1 a linha, DC, randomizado, duração  1 ano p < 0,05 - RR abstinência comb x monoterapia

28 TERAPIA COMBINADA - CONCLUSÕES São poucos os estudos randomizados com grande casuística comparando os diversos esquemas Problemas dos estudos avaliados nas revisões: Variações na duração dos tratamentos e doses Variação no tipo de aconselhamento Populações muito selecionadas (fora do mundo real) Grande motivação Sem co-morbidades cardiovasculares e psiquiátricas Sem uso de medicamentos psicoativos Posição diretriz EUA 2008 (18 estudos de 7 combinações) Evidência A: bupropiona + adesivo ou goma Quando indicar? Qual o custo/efetividade? Reservar para os casos de difícil cessação

29 Framingham Herat Study Rede 12067 pessoas 1971 a 2003 ) F NF Cessação de um influência o outro: Esposo 67% Amigo 36% Colega trabalho (< 6 no local) 34% Irmão 25% FNF F

30 VAMOS LIBERTAR MAIS PACIENTES DESTA PRISÃO. Com ou sem combinação de medicamentos!

31 Duas realidades! sbpt.org.br Mais de 30.000 acessos/m Mais de 300 aulas Competência Organização União EXPOMINAS