A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM SURTOS DE HEPATITE A Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação HA DDT Divisão de Doenças de Transmissão.

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1 A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM SURTOS DE HEPATITE A Passos da Investigação, Notificação e Sistema de Informação HA DDT Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA - CVE/SES-SP Atualizado em Outubro de 2006

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DIFICULDADES: Grande parte das infecções são assintomáticas (formas sub-clínicas); Quadros leves (anorexia, náusea, febre, etc.) sem icterícia (formas anictéricas); alto potencial de alastramento [contaminação fecal-oral: contato inter-humano (pessoa-a-pessoa) e por água/alimentos contaminados com fezes];

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Período de incubação longo: dias (média dias) Período de transmissibilidade: até a primeira semana da icterícia, com alguns casos até 6 meses após a doença

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CENÁRIO: Observação e Notificação de um Aumento de Casos de Hepatite A no município Y, DIR AY nos anos de 2000 a 2002 (Fonte: Caso verídico)

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Ano º. Caso em 30/11/00 - total 3 casos até dezembro/00, sem dados suficientes para estabelecer a relação entre os casos. A incidência parece se elevar a partir daí (sem dados de anos anteriores). O CVE não recebeu notificação de surto de Hepatite A em 2000 deste município. Episódio marcante e que parece agravar: chuvas em atingem vários bairros de periferia e várias famílias ficam desabrigadas.

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DADOS LEVANTADOS: _________________________________________ Ano Nº Pop**. Coef. Casos* Incid./10 mil hab. ____________________________________________ ,1 ,2 2002 (Fev.) ,8 Total 188 ______________________________________ (*) VE Y; (**) IBGE

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QUEM É O MUNICÍPIO Y ? Estância turística com cachoeiras/cascatas, praias lacustres, lagoa, piscinas/toboágua, hotéis, vizinha de cidades turísticas Economia: turismo, bordado e agro-pecuária Saneamento: rede pública de abastecimento de água municipal; nº de domicílios com esgoto sem informação. Na periferia - uma rua com esgoto a céu aberto. 21 escolas/creches (15 públ., 6 part.)

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DA NOTIFICAÇÃO: Notificação de surtos Creches/escolas/recintos fechados - notificação do 1º. Caso para medidas precoces - investigação Identificação de vários casos aparentemente isolados – notificação e investigação Notificação à VE Municipal, Regional de Saúde e Central CVE) RECEBENDO A NOTIFICAÇÃO – Anote os dados no Formulário 1 - VE-DTA

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PASSO 1: A VE SE PREPARANDO PARA A INVESTIGAÇÃO EM CAMPO Antes de ir a campo a equipe de VE necessita: 1) conhecer a doença (quadro clínico, vias de transmissão, diagnóstico diferencial, condutas médicas, exames laboratoriais e complementares, tratamento, etc.); 2) munir-se de equipamentos e material necessário para a investigação;

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3) destacar pessoal adequado/perfil (equipe múltipla) para a investigação nos vários âmbitos; 4) estabelecer o papel e as tarefas de cada um na investigação; 5) agir com a maior rapidez/urgência.

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PASSO 2: ESTABELECENDO A RELAÇÃO ENTRE OS CASOS E VERIFICANDO A REAL EXISTÊNCIA DO SURTO Que informações adicionais a equipe de VE deve buscar na conversa telefônica com o notificante?

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A) detalhar melhor o quadro clínico de cada paciente, faixa etária, história anterior dos pacientes B) saber quais exames já foram feitos e os resultados C) Há a possibilidade de outros diagnósticos que não a Hepatite A?

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D) Verificar se há alguma relação, fator de risco comum, entre os casos Isto se obtém através de entrevistas dos casos verificando-se: história alimentar (refeição, alimento suspeito, água) local onde cada pacientes faz/fez as refeições, restaurantes freqüentados), contato com esgoto, ocupação dos pacientes locais freqüentados, lagos, viagens, contato anterior com casos semelhantes na família, no trabalho ou na escola condições da moradia, condições da creche, escola ou trabalho; Outros fatores relacionados às vias de transmissão da Hepatite A

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E) Levantar dados sobre a existência de casos atendidos em outros hospitais, unidades de saúde, consultórios F)Analisar a tendência histórica de Hepatite A nos anos anteriores

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PASSO 3: VERIFICAR O DIAGNÓSTICO O diagnóstico dos casos está correto – é Hepatite A? Conferir os achados clínicos e laboratoriais Evidências epidemiológicas Quais os fatores comuns entre os casos? Propor ou mesmo providenciar Se necessário, a coleta de outros exames laboratoriais que ajudem no diagnóstico diferencial: testes específicos, sorologia

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Quais os diagnósticos diferenciais para Hepatite A? Síndromes ictéricas (colestase reacional por bacteremias, leptospirose ictérica leve, hepatites por drogas, substâncias tóxicas, etc.). Hepatites B, C e E Surtos por aflatoxinas

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PASSO 4: DEFININDO E IDENTIFICANDO CASOS Estabelecer uma definição de caso: 1) informação clínica sobre a doença; 2) características das pessoas afetadas; 3) informações sobre o local, e 4) especificações sobre o tempo de ocorrência do surto

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Definição de caso - clínica e exame laboratorial; elo epidemiológico Definição de surto - dois ou mais casos/mesma fonte de transmissão Surto de surtos - surtos de um patógeno comum circulante/fontes de transmissão

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Caso primário: contato com uma fonte de transmissão (foco principal) - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários

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Tipo do local: Instituição fechadas: Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos internos/comunidade Comunidade aberta: Ruas, bairros, condomínios (fontes de consumo água/alimentos, saneamento, meio ambiente)

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Inquéritos/Questionários apropriados sobre os pacientes nome, endereço completo, idade,sexo, data do início dos sintomas, sinais e sintomas, ocupação/endereço do local, contato com casos semelhantes, atendimento médico recebido, exames laboratoriais, evolução. História alimentar, hábitos alimentares [consumo de alimentos (verduras - hortas, frutas, água e procedência), locais das refeições, restaurantes], viagens, lazer, etc.. Caso primário ou secundário.

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Inquéritos/Questionários apropriados sobre os locais Moradia - condições sócio-econômicas do local, saneamento básico - água e esgoto, esgoto a céu aberto, rios, fossas, etc.. Locais de trabalho/escola/creche: condições Viagens: lagos, piscinas, rios, etc..

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INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Instituição fechadas: Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/uso de sanitários preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos

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INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Instituição fechadas: Moradores (asilos, orfanatos, presídios) - procedimentos internos água de consumo: bebedouros, caixa d’água ou outras fontes - cadeia de contaminação hábitos de lazer ocorrências/agravantes

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INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos internos/comunidade: métodos de higiene e limpeza do estabelecimento/uso de sanitários/uso de fraldas/lavagem das roupas/destino dos dejetos preparação dos alimentos/procedência dos alimentos/manipuladores de alimentos

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INFORMAÇÕES A SEREM OBTIDAS: Centros/dia (creches, escolas) - procedimentos internos/comunidade: água de consumo: bebedouros, caixa d’água, bicas - cadeia de contaminação hábitos de lazer/brinquedos ocorrências/agravantes condições na comunidade

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Creche/Escola - potencial de disseminação e manutenção do vírus Comunidade - potencial de geração de casos e de contaminação

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PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 1) Informações sobre exposições suspeitas 2) Compreender o surto pela tendência no tempo, lugar e na população --- gerar hipóteses e testar as hipóteses 3) Organizar todo o tipo de informação obtida - nome de doentes, de médicos assistentes, laboratório para exames, restaurantes/refeitórios, serviços de saúde, hábitos da população, origem de produtos de risco, condições do saneamento, etc..

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PASSO 5: DESCREVENDO E ANALISANDO OS DADOS EM TERMOS DE TEMPO, LUGAR E PESSOA - EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa: 4) Mapas - da cidade para orientar investigações e para distribuição dos casos 5) Informações demográficas, clínicas e fatores de risco/exposições

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Fonte: VE Y/SMS

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Como desenhar uma Curva Epidêmica: 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado); 2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X;

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Como desenhar uma Curva Epidêmica: 3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (hora, dia, semana, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação (ex. Hepatite A = 4-16 dias). 4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença;

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 2) Uma curva com um aclive e um declive e um gradual declive sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo. Qualquer surgimento repentino de casos sugere uma fonte comum e os casos ocorrem dentro de um período de incubação;

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 3)Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico; 4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada”- deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação.

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente que a maioria dos afetados - ex. um cozinheiro que testou seus pratos antes da refeição; pessoa que nadou no rio/lagoa antes da chuva inundar, etc..). Casos tardios isolados - período longo de incubação, exposição tardia em relação às demais pessoas, ou serem casos secundários - contato com um doente.

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Como interpretar uma Curva Epidêmica: 5) Casos que surgem isolados: Os casos “remotos/afastados” devem ser examinados cuidadosamente para se ver se fazem parte do surto, pois podem ser devido a outras fontes não comuns a da maioria das pessoas envolvidas. Doenças como a Hepatite A - hospedeiro humano - o caso precoce isolado pode ser um cozinheiro que pode ser a fonte da epidemia.

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Caracterização por lugar: Extensão geográfica do problema; pode mostrar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema. Mapas dos casos, gráficos por áreas, escolas, ruas, bairros, etc.. O ideal é fazer o mapa por Taxa de Incidência dos casos.

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: Relatório VE Y

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Caracterização por pessoa: Grupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, etc.. = suscetibilidade a doença e riscos de exposição

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Fonte: VE Y/SMS

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Fonte: VE Y/SMS

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Informações complementares que ajudam: Rastrear resultados laboratoriais de casos de Hepatite A nos laboratórios, de períodos anteriores Levantar casos anteriores de Hepatite A na cidade - prontuários médicos Analisar os gráficos de casos de diarréia (MDDA), dados de morbidade da AIH e mortalidade (SIM) de doenças relacionadas aos fatores de risco Construir o quadro-resumo dos casos/surto

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Quadro-Resumo fictício, a título de exemplo:

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INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais): Sistema de água - captação de águas da serra com tratamento; outro braço é captado da serra e sem tratamento se mistura em determinado ponto com a água já tratada; 2 bicas na cidade; análise do Pró-Água - normal (rede pública); 1 caso/poço c/ coliformes. 1 Hotel despejava esgoto sem tratamento no rio Esgoto é jogado no rio (sem tratamento?)

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INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais): Erosão na R. JE (Bairro de ST e SD) com rompimento do esgoto - cratera de 40 m x 30 m (lagoa). Data do rompimento = 25/12/00 Merenda escolar: cozinha piloto Leite consumido: pasteurizado Verduras: sem informação da procedência (hortas, águas de irrigação, etc.) Inspeções sanitárias nas creches/escolas

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INFORMAÇÕES OBTIDAS (relatórios e informações verbais): Escola GD e Creche MA, mais atingidas, ambas do Bairro ST . Creche mais atingida - filtro de entrada quebrado/limpeza de caixas d’água IG não aplicada Sorologias realizadas em 2001; 4 em 2002 (de 23 casos) Distribuição de hipoclorito Orientações/palestras, divulgação na imprensa, reuniões,visitas domiciliares, etc. Não foi feito estudo de caso-controle ou coorte para fatores de exposição (RR ou OR, etc.)

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INFORMAÇÕES ANALISADAS E ALGUMAS CONCLUSÕES: Bairros ST e S D - com população de baixa renda; favela sem saneamento básico, catadores de papel; lixão próximo; cratera de esgoto a céu aberto na R. JE, chuvas agravam o problema? (índices pluviométricos?) - esses bairros contribuíram com 90 casos (48%) do total de 188; 36 dos 90 casos freqüentavam creches/escolas - 40% e 60% não; 37 casos (41%) dos 90, residiam na R. JE. Bairro R e HF - contribuíram com 41 casos (21%) do total de 188; 15 casos freqüentavam creches/escolas Os 4 bairros contribuíram com 70% dos casos

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Tempo: curso da epidemia - epidemia prolongada e propagada, platô junho a setembro de 2001 e vários picos (fonte comum e pessoa-a-pessoa) Lugar: extensão geográfica do problema - 4 bairros mais atingidos sendo os SD e ST com as maiores proporções de casos. Rua com maior proporção de casos - R. JE - corta os dois bairros Pessoas: grupo de crianças de 1 a 9 anos, exposição aos fatores de risco - alimento?, esgoto/cratera?, água, lagoa/cascatas?

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PASSO 6: DESENVOLVENDO HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA A partir dos primeiros dados já começamos a desenvolver hipóteses para explicar o surto - o por que e como ocorreu, assim como, a partir dos primeiros dados as medidas devem ser tomadas em relação aos pacientes, aos comunicantes domiciliares/trabalho/creche/escola (IG) e em relação a prevenção de novos casos (atuação nas fontes comuns suspeitas).

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As hipóteses devem ser testadas em várias direções: Conhecimento sobre a doença/agente/formas de transmissão, fatores de risco - compatibilidade Conjunto de informações que mostram a viabilidade das hipóteses Na revisão de diagnósticos - outras possíveis exposições

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Curva epidêmica - período de exposição Mediana do período de incubação de cada caso (contato com fonte ou pessoa doente e início dos sintomas) compatível ou não com a doença.

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Quais as hipóteses para explicar a ocorrência do surto? Alimento? Refeições servidas nas creches/escolas? Esgoto/cratera? Sistema de água? Lagoa/cascatas? Pessoa-a-pessoa?

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PASSO 7: AVALIANDO ASHIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo Retrospectivo de Coorte: utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas. Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não. Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) (Doença entre expostos e não expostos). Como saber se o controle não teve Hepatite A? Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas

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Avaliar a credibilidade das hipóteses - comparando dados/fatos - Métodos: Estudo de Caso-Controle: utilizado para populações não definidas, espalhadas. Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições. Calcula-se matematicamente o risco de cada exposição, a Odds Ratio (OR) que representa a medida entre a exposição e a doença. Como saber se o controle não teve Hepatite A? Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas.

62 PASSO 7: AVALIANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
Tabela 2x2 Hepatite A no Mun Y Exposição = 1...N Doente Não doentes (-) Total ________________________________________________________ Expostos A B A + B Não-expostos C D C + D Total A + C B + D A + B + C + D Tx Ataque 1 (Expostos) : A/A + B Tx Ataque 1 (Não- Expostos) C/C + D RR ou OR IC e outros testes estatísticos

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PASSO 8: REFINANDO AS HIPÓTESES - EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Se nenhuma dessas hipóteses for confirmada pelo estudo, reconsiderar e estabelecer novos estudos, buscar novos dados incluindo estudos de laboratório e ambientais.

64 PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
O que ocorreu nos Bairros de SD e ST, no primeiro semestre de 2001 (recrudescendo em abril, maio?), ou mais especificamente na Rua JE? O que as chuvas de dezembro de 2000 (ou as chuvas?) têm a ver com esta situação? AS MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS DESDE O COMEÇO DO SURTO: PROFILAXIA DOS COMUNICANTES - interrupção da via pessoa-a-pessoa, proteção e prevenção de comunicantes domiciliares e do local de ocorrência, abrandamento da infecção (aplicação de IG e discussão da pertinência ou não da vacinação em grupos de risco). FONTES SUSPEITAS----ERROS-----CORREÇÃO - Interromper a cadeia principal de infecção.

65 PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Inspeção das creches e escolas - descrição das rotinas de funcionamento, de higiene,limpeza e desinfecção, troca de fraldas, sanitários, armazenamento da água, bebedouros, caixas de areia/brinquedos, lavanderia, preparação de alimentos, caracterização de sua população e procedência, saneamento básico na área da creche/escola e na área de procedência de sua população, etc.. – mudanças Inspeção ambiental dos bairros - lixo, água, esgoto, etc.. - correções

66 PASSO 9: IMPLEMENTANDO O CONTROLE E MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Procedência das verduras comercializadas nas quitandas e varejões: Regadas e adubadas como? Há hortas nos bairros? Qualidade da água do município - tipo de rede, tipo de tratamento, distribuição, etc.. Educação da população Alertas

67 O que foi feito no Mun Y para acabar com o surto/epidemia?
Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e medidas O que foi feito no Mun Y para acabar com o surto/epidemia?

68 PASSO 10: ENCERRANDO E CONCLUINDO A INVESTIGAÇÃO DIVULGANDO OS ACHADOS E MEDIDAS E ENVIANDO OS DADOS FORMULÁRIOS DO SISTEMA DE INFORMAÇÃO

69 Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos:
NOTIFICAÇÃO DE SURTOS: UBS, Hospitais, Laboratórios, Consultórios, Escolas, Creches, Cidadãos, etc. DISQUE CVE Município Região Estado IALs CENEPI Outros países AL VE VS Utilizar os formulários do SVE DTA - Investigação de Surtos: F 01 - Registro de Notificação F02 - Inquérito coletivo de surto de DTA F03A ou F03B - Ficha Individual de DTA (também pode ser utilizada a Ficha de Hepatites do SINAN) F04 - Ficha de Identificação da Refeição/Fonte Suspeita F05 - Relatório de Investigação de Surto de DTA e Ficha SINAN Surtos

70 Passo 10: Encerrando e Concluindo a Investigação Divulgando os achados e medidas
Comunicar o que foi achado a todos os que precisam saber: 1) fazer um resumo e divulgar - descrever o surto, como ocorreu, clínica, laboratório, condutas, %, OR ou RR, o que vocês fizeram para controlar e impedir novos casos; 2) Discutir os achados com os médicos envolvidos no atendimento a pacientes, com professores, lideranças de bairro, moradores, visando a aumentar a notificação e os cuidados de prevenção; 3) Discutir com todas as autoridades locais e regional visando o aprimoramento do sistema de vigilância (epidemiológica e sanitária) e das medidas de controle; 4) A divulgação ajuda melhorar o conhecimento de todos e a gerar boas medidas de controle; 5) Discutir os achados com os pacientes, professores, comerciantes, população - medidas educativas e alertas 6) Enviar os dados para todos os níveis de VE e VISA

71 INVESTIGAÇÃO DE SURTOS DE HEPATITE A
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