Transplante Pulmonar – Estado da Arte

Apresentação em tema: "Transplante Pulmonar – Estado da Arte"— Transcrição da apresentação:

1 Transplante Pulmonar – Estado da Arte
José Eduardo Afonso Júnior Médico Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia Instituto do Coração - Faculdade de Medicina da USP

2 Transplante Pulmonar Primeiro transplante – 1983 (Toronto Transplant Group) 1983 → 2010: transplantes Única opção eficaz de tratamento em algumas doenças pulmonares avançadas Seleção rigorosa de receptores Maior sobrevida e qualidade de vida J Heart Lung Transplant 2010;27:

3 Transplante Pulmonar J Heart Lung Transplant 2009;28:

4 Transplante Pulmonar InCor Total = 149 transplantes
30 24 15 16 13 11 7 4 4 3 2 1 1 1 1 1

5 Transplante Pulmonar – Registro Nacional (ABTO 2010): n = 502 (1,5%)

6 TRANSPLANTES UNILATERAIS
*Outros incluem: Sarcoidose: 2.1% Bronquiectasias: 0.4% Caediopatia Congênita: 0.2% LAM: % Bronquiolite (não-ReTx): 0.5% Miscelânea: 6.3% TRANSPLANTES UNILATERAIS J Heart Lung Transplant 2009;28:

7 TRANSPLANTES BILATERAIS
*Outros incluem: Sarcoidose: 2.9% Bronquiectasias: 4.5% Cardiopatia Congênita: 1.1% LAM: % Bronquiolite (non-ReTx): 1.1% Miscelânea: 7.7% TRANSPLANTES BILATERAIS J Heart Lung Transplant 2009;28:

8 Número de Indicações - Pulmão
ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

9 Transplante Coração/Pulmão – Registro Internacional: n = 3546
This figure includes only the heart-lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not necessarily be construed as evidence that the number of heart-lung transplants performed worldwide has declined. 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

10 TRANSPLANTES CORAÇÃO-PULMÃO
“Outras” includem câncer, LAM, BO, sarcoidose, bronquiectasias 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

11 Número de Indicações – Coração/Pulmão
ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

12 Sobrevida – Transplante Coração/Pulmão
Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. Therefore, 95% confidence limits are provided about the survival rate estimate; the survival rate shown is the best estimate but the true rate will most likely fall within these limits. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. The conditional half-life is the estimated time point at which 50% of the recipients who survive to at least 1 year have died. Because the decline in survival is greatest during the first year following transplantation, the conditional survival provides a more realistic expectation of survival time for recipients who survive the early post-transplant period. ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

13 Transplante Pulmonar ISHLT Bronquiolite Obliterante 100 80 60 40 20
Bronquiolite Obliterante Disfunção Primária do Enxerto + Infecção ISHLT J Heart Lung Transplant 2009;28:

14 Causas de Morte J Heart Lung Transplant 2009;28: 989-1049 BRONQUIOLITE
0-30 Dias (N = 1,621) 31 Dias – 1 Ano (N = 3,110) >1 Ano – 3 Anos (N = 2,776) >3 Ano – 5 Anos (N = 1,593) >5 Ano – 10 Anos (N = 1,797) >10 Anos (N = 392) BRONQUIOLITE 0.4% 4.6% 25.3% 28.9% 24.7% 19.1% REJEIÇÃO AGUDA 4.3% 1.8% 1.6% 0.7% 0.8% LINFOMA 0.1% 2.6% 2.1% 1.7% 2.2% 5.1% CÂNCER, NÃO LINFOMA 0.2% 2.7% 6.3% 8.4% 10.0% CMV 3.0% 1.0% 0.3% INFECÇÃO, NÃO-CMV 20.0% 35.4% 23.1% 19.0% 17.9% 17.3% DISFUNÇÃO DO ENXERTO 28.8% 17.6% 18.9% 18.4% CARDIOVASCULAR 11.0% 3.7% 5.0% 6.1% TÉCNICA 8.0% 0.6% OUTROS 27.3% 25.9% 17.4% 17.1% 19.6% 23.7% J Heart Lung Transplant 2009;28:

15 ISHLT 2010 Ago/2003 – Nov/2010 1 ano: Uni 77% vs Bilat 80%
3 anos: Uni 60% vs Bilat 65% 5 anos: Uni 47% vs Bilat 56% 7 anos: Uni 36% vs Bilat 48% 2010 ISHLT J Heart Lung Transplant Oct; 29 (10): 1 ano: Uni 54,3% vs Bilat 77,2% 3 anos: Uni 46,3% vs Bilat 72% 5 anos: Uni 46,3% vs Bilat 68,5% 7 anos: Uni 38,5% vs Bilat 68,5% Ago/2003 – Nov/2010

16 Sobrevida – Transplante Pulmonar
Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

17 Sobrevida – Transplante Pulmonar
Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The half-life is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. This figure shows survival conditional on survival to 12 months. Therefore, only patients surviving to at least 12 months were included in the calculation. The conditional half-life is the estimated time point at which 50% of the recipients who survive to at least 12 months have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

18 Sobrevida por Doença - InCor
Enfisema vs Fibrose p=0,96 Enfisema vs Fibrose cística p=0,017 Enfisema vs Bronquiectasias p=0,045 Enfisema vs outros p=0,9 Fibrose vs Fibrose cística p=0,03 Fibrose vs Bronquiectasias p=0,065 Fibrose vs outros p=0,97 Fibrose cística vs Bronquiectasias p=0,71 Fibrose cística vs outros p=0,029 Bronquiectasias vs outros p=0,12

19 Limitações às Atividades
This figure shows the functional status reported on the 1-year, 3-year, 5-year and 10-year annual follow-ups. Because all follow-ups between April 1994 and June 2008 were included, the bars do not include the same patients. ISHLT 2010 J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

20 Quem é candidato a transplante???

21 Seleção de Receptores Tratamento inefetivo ou não disponível
Expectativa de vida limitada: < anos Possibilidade de reabilitação a nível ambulatorial Perfil psicossocial adequado Suporte familiar Estado nutricional: % do peso ideal

22 Contra-Indicações Absolutas
Doença intratável de órgão alvo (Cl Cr < 50; doença coronariana significante, FE VE < 40 %)‏ Neoplasia maligna nos últimos 2 anos (exceto carcinoma basocelular ou epidermóide de pele)‏ Infecção por HIV; Hepatite B ou C ativas Deformidade importante do tórax/coluna Doença psiquiátrica intratável Ausência de suporte social Drogadição (tabaco, álcool ou narcóticos)‏

23 Contra-Indicações Relativas
Idade > 65 anos Osteoporose sintomática Uso de corticoesteróides (prednisona > 20mg/d)‏ Peso corporal <70% ou >130% do ideal Distúrbios psico-sociais Ventilação mecânica invasiva Colonização por fungos ou micobactérias

24 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
BODE 7 a 10 ou pelo menos um dos achados abaixo: Hospitalização por exacerbação associado com hipercapnia aguda (Pco2 > 50 mmHg) Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale, ou ambos, apesar de oxigenioterapia VEF1 < 20% com DLco < 20% ou enfisema com distribuição homogênea

25 DPOC J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

26 Encaminhamento ao Grupo de Transplante Indicação de Transplante
Fibrose Pulmonar Encaminhamento ao Grupo de Transplante Indicação de Transplante Evidência histológica de pneumonia intersticial usual (UIP) Evidência histológica de pneumonia intersticial não específica (NSIP) em fase fibrosante Para UIP: DLCO menor que 39% do predito Queda de 10% da CVF em seguimento de 6 meses Queda da saturação abaixo de 88% no TC6M Para NSIP ou pneumonia de hipersensibilidade crônica: DLCO menor que 35% do predito Queda de 10% na CVF ou 15% na DLCO em seguimento de 6 meses J Heart Lung Transplant 2006;25:

27 Fibrose Pulmonar J Heart Lung Transplant 2010;29(10)

28 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL ESQUERDO

29 Fibrose Cística VEF1 < 30% ou rápido declínio do VEF1, em especial em mulheres abaixo de 20 anos Exacerbação com necessidade de UTI Aumento da frequência das exacerbações com necessidade de antibioticoterapia Pneumotórax refratário ou recorrente Hemoptise recorrente, não controlada com embolização Hipoxemia em repouso Hipercapnia Hipertensão Pulmonar J Heart Lung Transplant 2006;25:

30 Hipertensão Pulmonar Idiopática
Encaminhamento ao Grupo de Transplante Indicação de Transplante Classe funcional III ou IV (NYHA) da vigência de tratamento com uma droga Doença rapidamente progressiva Persistência de classe funcional III e IV mesmo com terapia combinada TC6M menor que 350 metro Um dos dois primeiros, associados a pressão de átrio direito maior que 15 mmHg Índice cardíaco menor que 2 l/min/m² J Heart Lung Transplant 2006;25:

31 Realidade no Estado de São Paulo
96 pacientes em lista de espera Tempo médio em lista de espera = 20 meses Mortalidade em lista de espera = 21% Não há priorização por gravidade Central de Transplantes do Estado de São Paulo

32 Realidade no Estado de São Paulo
Encaminhamento de pacientes moribundos Falta de interesse e conhecimento dos pneumologistas em relação à realidade do transplante pulmonar Poucos centros atuantes no Brasil

33 Realidade no Estado de São Paulo
Cuidado com doador inadequado: Lesão induzida por ventilação Hiperhidratação Falta de prevenção de pneumonia associada a ventilação Apenas 4,9% dos doadores de múltiplos órgão têm o pulmão aproveitado!!! Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006

34 Motivos de Recusa de Pulmões
Pêgo-Fernandes PM et al. J Bras Pneumol 2006

35 Perfusão Pulmonar EX VIVO
Steen S et al. Lancet 2001

36 EX VIVO

37 EX VIVO

38 Conclusões O transplante pulmonar no mundo tem quase 30 anos de experiência e já foram realizados quase transplantes No Brasil já foram realizados mais de 500 transplantes e o sucesso hoje é semelhante ao mundial

39 Conclusões Os centros de transplante no Brasil recebem pacientes tardiamente, muitas vezes sem condições de serem transplantados ou de aguardarem o tempo em lista de espera Não há uma lei no Brasil que permita a priorização de um paciente por gravidade!

40 Conclusões Há uma baixa oferta de órgãos e o cuidado com os doadores é inadequado Com a possibilidade da utilização da técnica EX VIVO espera-se que haje um aumento de pelo menos 30% no número de transplantes

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