Como tratar e prevenir exacerbações nas Bronquiectasias

Apresentação em tema: "Como tratar e prevenir exacerbações nas Bronquiectasias"— Transcrição da apresentação:

1 Como tratar e prevenir exacerbações nas Bronquiectasias
Clarice Guimarães de Freitas Unidade de Pneumologia HBDF Clinica do Tórax A doença é bem prevalente. Desde 1986 com o advento da TC fazemos mais facilmente o diagnóstio e sabemos da associação das bronquiectasias com as doenças respiratorias avancadas como DPOC , Fibrose pulmonar. Nos no HBDF resolvemos criar o ambulatório de referencia em bronquiectasias que eu estou coordenado e que me traz muito przer e que precisa ser mais oragamnizado. Para que tenhamos um resultado melhor. Ele começou a partir da necessidade de separar os pacientes com FC que atualmente são 25. Nos temos o conceito de que quanto mais exacerba uma doença poir o prognóstico e que deve er relaçnao com mortalidade Isso esta bem definido e estudado na DPOC.. Sabemos que existem bem menos estudos nas bronquiectasias do que no DPOc e as bronquiectasias na Fc tb são mais bem estudadas Na nossa avaliçnao em ajudada pela Patricia e Mayra que estavam passando pela residencia na ocasião levantamos setenta pacientes o que acho que cresceu e analizamos o osso perfil de pacientes vimos que as causas são diferentes da maior parte de outras regiões do sudeste do pais onde a tb ´a causa mais frequentes aqui as causas geneticas são mais prevalentes talvez por termos o centro de referencia de FC onde agora acompanhamos 25 pacientes

2 Objetivo do Tratamento de Bronquiectasias
Interromper o ciclo vicioso: infecção –inflamação – lesão brônquica – colonização brônquica – infecção Aliviar os sintomas Tratar e prevenir as exacerbações Melhorar a qualidade de vida Preservar a função pulmonar Postergar a evolução para IRESP Crônica Aumentar a sobrevida Nós

3 Colonização brônquica- infecção crônica
Conceito: isolamento bacteriano em ≥2x e intervalo de 3 meses ao longo de 1 ano na TCAR :Impactação mucóide, Bronquiectasias varicosas ou císticas. VEF1 <80%, Diagnóstico antes dos 14 anos. Implica em: Mais exacerbações Maior mortalidade Piora dos sintomas Piora da função pulmonar Principalmente os colonizados por pseudomonas

4 Prevenção das exacerbações
Objetivo : Tratar colonização crônica Quantas exacerbações ano implicam em pior prognóstico? Antibioticoterapia a longo prazo Antibióticos contínuos VO? Antibioticos inalados? Macrolídeos como antiinflamatórios e Imunomoduladores ? Infecçnao crˆønica qd há isolamento do mesmo microorganismo em 2ou 3 ocasiões perpetuando a inflamação cronica pacientes colonizados por pseudomonas tem desfecho pior com mais internaçøes , pior funçnao pulmonar e pior qualidade de vida. Evidência de impacutação muceoide ´um indício de colonizaçnao bronquica . Fatores de risco para acolonizaçnao cronica diagnóstico antes dos 14 anos de idade , VEF1 <80% e a presença de bronquiectasias varicosas ou cisticas

5 Antibióticos VO na Prevenção das exacerbações
Quinolonas  resistência bacteriana  sintomas, sem efeito na função pulmonar ou na frequência das exacerbações Efeito na mortalidade? Amoxacilina – Doxiciclina? Considerar AB VO se não podem usar macrolideo e não colonizados por pseudomonas se Pseudomonas considerar AB inalado amoxacilina 2x dia ou doxiciclina 2x dia pacientes com mais de 3 exacerbaçnoes ano que nao candidatos para macrolideoe não colonizados por pseudomonas . Se colonização por pseudomonas considerar ab inalado CocchraneDatabase Syst Rev.2003;(4):CD001392 Thorax 2004;59(6)540-1 NEJM2012:367: Thorax. 2010;65 Suppl 1:i1.BTS non CF Bronchiectasis

6 Antibióticos Inalados na prevenção de exacerbações
Se colonização crônica por Pseudomonas aeruginosa: Tobramicina** 300mg2x diasintomas, Internação, mas risco de broncoespasmo Gentamicina *80 mg 2x dia-melhora a qualidade de vida e exacerbação* Colistin? Ciprofloxacino????*** **Chest. 2005;127(4):1420. *Am J Respir Crit Care Med ;183(4):491. O Uso de anyibiotico inalado esta bem documentado na Fc o mias utilizado ae a tobramicina inalad 30mg 2x dia ou o colistin u 2x dia . P primeiro tem muita assocaiaçnao com broncoespasmo em trabalhos nnao Fc tem um estiudo que utilizou por tempo de 3 meses por 2 semanas Tobramicina 2x dia por 15 dias e descansou 15 dias mostrando diminuiçnao de interna˜cao e sintomas mais houve prevalencia de broncoespasmo . O cro uyilizado inalado tem grande risc de resistencia e agente vai queimar a possibilidade e utilização de um grande medicamento por VO

7 Macrolídeos na prevenção das exacerbações
Estudos multicêntricos, randomizados e controlados Embrace Lancet. 2012;380:660-7. BAT JAMA Mar;309(12): BLESSJAMA Mar;309(12): Modulação do processo inflamatório, exacerbações,  sintomas e melhora funcional Considerar: excluir infecção por micobacteria não TB, avaliar audiometria, não incluir cardiopatas com alteração do intervalo QT, monitorar função hepática Eles tem efeito imunomodulador e antiinflamateorio diminuindo exacerbações e os sintomas e com ele existem varios estudos com N pequeno multicentricos randomizados e controlados mas varia por ex o crit´rio de inclusão no estudo em termos de fre de exacerbaçnao 1x ano no embrace

8 Tratamento das exacerbações
Critérios de exacerbação aguda: pelo menos 4 alterações: Mudança na produção do catarro Aumento da dispnéia Aumento da tosse Febre Aumento do chiado Astenia, letargia ou intolerância aos exercícios Diminuição da função pulmonar Novo infiltrado na imagem Mudança na ausculta pulmonar Chest 2008;134:815-23

9 Tratamento ambulatorial das exacerbações
Objetivo: Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococus pneumonia Se infecção crônica; Tratamento por14 dias Análise bacteriológica anterior e nova antes do inicio de antibióticos Se Hemophilus Beta lactamase +- Amoxacilina -clavulanato ou macrolideo ou doxiciclina ou Cefalosporina 2º ou 3º ou fluorquinolona Se Pseudomonas – Levofloxacino 750mg 1x ou Ciprofloxacino 750mg 2x Thorax. 2010;65 Suppl 1:i1. Atentar para aflora colonizante : Hemophilus, pseudomonas , Strepto pneumoniae

10 Tratamento das exacerbações com antibioticoterapia EV
Critérios para admissão hospitalar: falha na resposta aos antibióticos VO ou impossibilidade do uso, Febre ≥38, dispnéia FR ≥25ipm, cianose ou confusão mental,spO2≤92% AA Se não Pseudomonas: aminopenicilina- betalactâmico ou Cefalosporina 3o Se Pseudomonas combinação se há perfil de resistência : cefalosporina 4º + aminoglicosideo Meropenem + aminoglicosídeo Piperacilina/tazobactan+ aminoglicosídeo Thorax. 2010;65 Suppl 1:i1. Aminoglicosideo nunca só e Nao há beneficio em adicionar antibótico inalado na exacerbaçano somente como preventivo cefalosporina de 4º (ceftazidima e cefepime)

11 Tratamento das exacerbações
Melhorar o Clearance Muco ciliar: Fisioterapia Nebulização Hipertônica* Dornase alfa** Broncodilatadores Antiinflamatórios CI?? Chest. 2012;141(2):461 Respir Med May;106(5):661-7* N Engl J Med. 1994;331(10):637**. Inhaled medium-dose formoterol-budesonide combined treatment in a single inhaler is more effective and safe compared with high-dose budesonide treatment in patients with non-CF bronchiectasis. Chest. 2012;141(2):461 BDS se DVO de preferencia reversível Neb hipert e dornase tem mostrado beneficio na FC porém sem benefica na bronquiectasia não relacionado a FC Soluçnao hipertoniac 1ml de Naca a 20 % em 2ml de agua destilada em seringa

12 Tratamento das exacerbações
Cirurgia Se hemoptise incontrolável , Se descontrole clinico e localizado Se corpo estranho ou TU associados SE remoção de MAC, ou Tb Multi R Ann Thorac Surg Jul;90(1):246 Embolização se Hemoptise Radiographics2002;22:1395

13 AGM, 22anos, diagnóstico aos 13anos
AGM, 22anos, diagnóstico aos 13anos. Forma pulmonar grave de FC-O2 dependente,VEF1<30% predito

14 Tratamento das exacerbações
Considerar patógenos atípicos: Micobactéria – MAC TCAR – Bronquiectasias Fibrocavitárias- nódulos Fator de risco: Doença estrutural pulmonar TT espeçífico Aspergilose – APBA TCAR- bronquiectasias centrais Fator de Risco: Asma e Fibrose Cistica TT: corticosteróides e antifúngicos Eur Respir Mon ,97-114 Eur Respir Mon ,

15 Perspectivas tratamento das exacerbações de Bronquiectasias
Novos anti-inflamátorios não antibióticos? Novos antibióticos x Pseudomonas? Novos agentes mucolíticos? Cirurgia em casos selecionados e reparo pulmonar? Melhora no conhecimento da genética e fisiopatogenia? Existe beneficio no uso de macrolídeo. Considerar os efeitos colaterais Antibióticos inalados na prevenção de exacerbações em pacientes selecionados Eur Respir Mon2011;52:1-10

16 Obrigada!