IECAs na Doença Cardiovascular

Apresentação em tema: "IECAs na Doença Cardiovascular"— Transcrição da apresentação:

1 IECAs na Doença Cardiovascular
Farmacoterapia II 2010/2011 Andreia Rodrigues Filipa Oliveira Mafalda Monteiro Marta Santa Marta Rita Fonseca 5ºAno – 1º Semestre

2 Sumário Mecanismos de Acção Efeitos Fisiológicos Classificação
Reacções Adversas Medicamentosas Contra-indicações Interacções Medicamentosas Posologias Possíveis Aplicações: Insuficiência Cardíaca Aplicações: Insuficiência Cardíaca Diastólica Aplicações: Enfarte Agudo do Miocárdio Aplicações: Hipertensão Aplicações: Prevenção Secundária Bibliografia

3 Mecanismos de Acção IECA Inibição competitiva Bradiquinina
Metabolitos inactivos Inibição competitiva IECA

4 Balanço fibrinolítico
Efeitos Fisiológicos Hemodinâmicos ↑ excreção Na ↑ produção de NO e outros péptidos vasodilatadores (induzido pela bradiquinina) Neurohormonais ↓ actividade simpática ↓ angiotensina II, aldosterona e catecolaminas ↑ renina e PGs ↑ angiotensina I↑ bradiquininasíntese de angiotensina II via quimase Antiproliferativos ↓ hipertrofia vascular e cardíaca ↓ proliferação da matriz extracelular Prevenção da apoptose dos miócitos cardíacos Renais ↓ resistência vascular renal ↑ excreção Na e água GFR mantém-se↓ fracção filtrada Balanço fibrinolítico ↑ t-PA e ↓ PAI-1 ↓ agregação plaquetária↑ NO e prostaciclina Aterosclerose ↓ migração e proliferação de células musculares lisas ↓ acumulação e activação de células inflamatórias ↓ stress oxidativo ↑ função endotelial t-PA (activador do plasminogénio tecidular) e seu inibidor (PAI-I)

5 Pró-fármacos  ↑ lipofilia  ↑ BD
Classificação Categoria Fármaco Pró-fármaco t1/2 (h) Eliminação Grupo sulfidril Benazepril Sim 11 Renal Captopril Não 2 Zofenopril 4.5 Renal/Hepática Grupo carboxil Cilazapril 10 Enalapril Lisinopril 12 Perindopril >24 Quinapril 2-4 Ramipril 8-14 Spirapril 1.6 Trandolapril 16-24 Grupo fosfinil Fosinopril Pró-fármacos  ↑ lipofilia  ↑ BD

6 Combinar com diurético da ansa ou tiazida
RAMs Reacção Mecanismo Frequência Alternativa Hipotensão ↑ excreção Na Doentes com IC Alterar dose IECA Tosse seca ↑ bradiquinina 5-10% ARA Hipercaliémia ↑ retenção K+ Doentes idosos ou com IC, IR, diabetes Combinar com diurético da ansa ou tiazida IRA Alteração da perfusão renal ↑ ureia ↑ creatinina Doentes com ↓ pressão glomerular Monitorizar a FR ou interromper em caso de sintomas de disfunção Proteinúria Consequência da IR “ Não é CI Angioedema Raro Associação com um diurético Teratogenicidade Atravessa a barreira placentária (lipofílico) 2º e 3º Trimestre Usar CO, interromper terapêutica Β-Bloqueadores Ageusia Neutropénia Rash maculopapular Não relacionados com inibição da ECA Raros Tratamento sintomático Tossediagnostico dificil pq pode ser congestao pulmonarse nao incomodar o doente pode manter-se IECA, se nao substitui-se por ARA ou outro IECA

7 Contra-indicações Absolutas Angioedema pelo IECA Alergia Gravidez
Estenose bilateral da artéria renal Estenose unilateral da artéria renal (doente com 1 rim) Relativas Estenose unilateral da artéria renal (doente com 2 rins) IR Hipercaliémia Hipotensão sintomática Contra-indicações relativassão casos em q se pode usar IECAs mas com monitorização mais frequente! Causa da sub-utilizaçãoreceio de induçao de IR ou seu agravamento, se bem que mtas vezes ha melhoria da funçao renal com melhoria da funçao cardiaca por aumento da perfusao renalmas tem de se interromper IECA se houver sinais de disfunçao renal Monitorizar PA Função renal (Cr e K+) Causa de sub-utilização  receio de indução ou agravamento de IR

8 Interacções Medicamentosas
Anti-ácidos  ↓ BD AINEs  ↓ efeitos vasodilatadores (retenção Na+ e água) Fármacos que aumentem os níveis de K+  ↑ efeito hipercaliémico Digoxina e Lítio  IECAs ↑ os níveis plasmáticos destes ARAs  ↑ eficácia da terapêutica Diuréticos  ↑ efeito vasodilatador e ↓ efeito hipercaliémico Posologias Possíveis ARAs sao menos eficazes e só se usam sozinhos qd doente é intolerante ao IECAem associaçao com IECA aumentam a resposta do IECA e reduzem hospitalizaçao em doentes nao submetidos a bloq beta Diureticosessenciais qd ha edema, congestao pulmonar ou perifericasempre que possivel sao associados aos IECAS!!!!reduz hospitalizaçao Suplementos sao menos eficazes que diureticos poupadores K Se PA<90 deve-se estudar alternativa para o IECA ou reduzir ou parar o diuretico IECA e/ou IECA ARA Diurético de Ansa Alternativa Suplementos de K+ IECA ARA Diurético Tiazidas Poupadores de K+  apenas em hipocaliémia

9 Aplicações: Insuficiência Cardíaca
Alternativas terapêuticas Indicação Diagnóstico: disfunção VE sistólica ou IC 1ª linha Início: dose baixa  ↑ progressivo até dose de manutenção Objectivos terapêuticos ↓ risco de disf. VE sistólicaIC ↓ intolerância ao exercício físico e fadiga (disf. VE sistólica) ↓ proteinúria no diabético ↓ mortalidade ↓ hospitalização ↓ progressão da IC ARAs Intolerantes/angioedema a IECAs ou casos de tosse incomodativa Não tem = eficácia Não ↓ mortalidade, morte súbita nem paragem cardíaca Digoxina Não impede progressão da IC Não melhora sobrevivência ↑ risco morte em doentes com disf. VE sistólica ↑ toxicidade pela ↓ margem terapêutica Bloqueadores beta só se usam em casos extremos, mas pode juntar-se a IECA para < mortalidade Tb se podem usar antagonistas canais de calcio mas o seu papel na IC nao esta claro

10 Aplicações: IC Diastólica
Terapêutica farmacológica controversa Alternativa terapêutica: ARA candesartan Necessário recolher mais informação de estudos, dados e ensaios clínicos

11 Aplicações: EAM Intervenção imediata (<24-36h) Intervenção tardia
Avaliação dos IECAs a 2 níveis de intervenção Intervenção imediata (<24-36h) Doentes de alto risco Optar por IECAs orais Enalapril deve ser evitado Iniciar com dose baixa aumentando progressivamente até 48h Monitorização da pressão arterial e da função renal Apresenta benefício na redução da hospitalização e mortalidade Intervenção tardia (>24h) Doentes com IC, disfunção VE sistólica assintomática, diabetes e doenças crónicas Menor risco de desenvolver IC e re-enfarte Apresenta benefícios em casos de aterosclerose estabilizada O Enalapril tem um tempo de semi-vida muito grande logo numa situação de urgência não tem benefícios de utilização

12 Objectivos terapêuticos
Aplicações: EAM Objectivos terapêuticos Reduz a hipertensão por vasodilatação sem aumento da frequência cardíaca • Aumento do fluxo sanguíneo renal e eliminação de Na+ e H2O • Antagonizam a hipertrofia cardíaca e vascular Normaliza a disfunção endotelial, sendo cardio-protector por inibição do sistema RAA Melhora a fibrinólise  ↑ t-PA e ↓ PAI-1 Reduz a isquémia coronária por efeito neurohormonal (anti-isquémico) Antagoniza a actividade macrofágica e de migração celular (anti-proliferativo), inibindo a actividade do SNS e trombótica  estabilização da placa aterosclerótica (anti-aterosclerótico) Melhora a hemodinâmica  vasodilatação coronária e periférica (anti-aterogénico) t-PA (activador do plasminogénio tecidular) e prevenir o aumento do seu inibidor (PAI-I)

13 Nitratos (Ex: Dinitrato de isossorbido)
Aplicações: EAM Alternativas terapêuticas Nitroglicerina (NG) Tolerância a longo prazo ↑ metabolismo de 1ª passagem no fígado t1/2 1-5 min conforme a via ↑ taxa de depuração Metabolismo saturável com acumulação de metabolitos activos Alteração cinética por exercício, terapêutica múltipla e alteração postural Nitratos (Ex: Dinitrato de isossorbido) Hipotensão ortostática com sintomas SNC Vasodilatação excessiva – comprometimento do enchimento coronário com EAM e cerebral com AVC Taquicardia reflexa Bradicardia ocasional β-Bloqueadores Prejudicial por ser menos activo na ↓ da FC e necessidades em O2 Extensão do efeito de anti-hipertensores, bradicardia, broncospasmo, claudicação intermitente, alteração níveis glicemia e IC na presença de disfunção VE Suspensão brusca – induz ataque anginoso ou EAM (por ↑ sensibilidade dos receptores)

14 Terapêutica associada (2 mecanismos de acção diferentes)
Aplicações: HTA Terapêutica de 1ª linha IC Disfunção VE sistólica Diabetes Historial EAM Doentes com elevado risco de doença coronária Terapêutica associada (2 mecanismos de acção diferentes) IECA ACC IECA Diuréticos O principal objectivo no tratamento da hipertensão é o controlo da pressão arterial, que deve ser tanto menor quanto maior o risco cardiovascular e é conseguido através da combinação de vários medicamentos. O tratamento reduz a morbilidade cardiovascular e não está demonstrada uma vantagem inequívoca de um tratamento em relação a outro, sendo que este deve ser escolhido segundo o perfil do doente. No entanto os IECAs parecem ter melhores resultados em doentes com IC, diabetes ou com elevado risco de doença cardiovascular. Os vários estudos feitos demonstram que a redução efectiva da pressão arterial é mais importante do que o tratamento em si

15 Aplicações: HTA Nisoldipina (Bloqueador de canais de cálcio) vs Enalapril Mortalidade semelhante Terapia convencional (diuréticos e β-Bloqueadores) vs Captopril Prevenção da morbilidade cardiovascular semelhante Menor incidência de diabetes “End-point” cardiovascular mais favorável (subgrupo diabético) Maior incidência de AVC Atenolol (β-Bloqueador) vs Captopril Efeito similar na redução das complicações da diabetes Incidência semelhante de retinopatia Redução da pressão arterial e da mortalidade geral semelhante Efeito neuroprotectivo em doenças renais associadas com proteinúria (nefropatia diabética) Utilização de IECAs na hipertensão tem como comorbilidade favorável Diabetes tipo 2 com proteinúria

16 Aplicações: Prevenção Secundária
Tratamento a longo prazo é benéfico em Doentes cardiovasculares Diabéticos Doentes com outro factor de risco Doentes com doença arterial coronária (mecanismo anti-aterosclerótico)

17 Aplicações: Prevenção Secundária
Ramipril Redução da pressão sanguínea e massa ventricular esquerda Redução da mortalidade por doença cardiovascular Quinapril Não há alteração das lesões coronárias Enalapril Não há redução da severidade das lesões coronárias Sinvastatina+Enalapril Efeitos na aterosclerose coronária Perindopril Menor incidência de acidentes cardiovasculares Prevenção da Morte Súbita  Redução da incidência de morte súbita em doentes com disfunção VE assintomática e IC moderada e avançada

18 Bibliografia López-Sendon, J. et al, Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease – “The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology”, European Heart Journal, 25, 1454–1470 (2004) Basic & Clinical Pharmacology; Katzung 10th edition McGrawHill Ed. acedido a