Rastreio de Aneurisma Aórtico Abdominal Vieira, João 2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar USF Saúde em Família – CS Maia – Águas Santas.

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1 Rastreio de Aneurisma Aórtico Abdominal Vieira, João 2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar USF Saúde em Família – CS Maia – Águas Santas Marques, Maria Manuel 2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar US Brás Oleiro – CS Rio Tinto e S.Pedro da Cova Vilamoura, 18-21 de Março de 2009

2 Introdução Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA): - Definição - Ø aorta abdominal 1,5x Ø normal ao nível das artérias renais. - Ø normal = 2,0cm; Ø > 3,0cm é considerado aneurismal. - Velocidade de crescimento = 0,25 a 0,35cm/ano entre os 65 e 79 anos. (> ♂ Fumadores) - Maior complicação – ruptura (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA – alta mortalidade). - Doença Silenciosa (até ao evento catastrófico ̴ HTA) - Epidemiologia - 5 a 10% dos homens com idades entre os 65 e os 79 anos, a maioria < 3,5cm - Clinicamente importantes >4cm estão presentes em 1% dos homens entre 55-64 anos. - Esta prevalencia aumenta 2 a 4% por a cada decada depois dos 64 anos. - Tabaco está associado com 75% dos aneurismas > 4cm. - 4-6 ♂ : 1 ♀

3 - Não há programas de rastreio e prevenção de AAA. - Embora assintomático, 1 em cada 3 irá entrar em ruptura se não for tratado. - A detecção atempada pode reduzir a mortalidade associada com o AAA. Revisão da Evidência Científica -Determinar os efeitos do rastreio de AAA na mortalidade, tratamento subsequente e qualidade de vida Introdução

4 Pesquisa sistemática de artigos publicados nas bases de dados: MedLine/Pubmed, Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse e UpToDate. Artigos publicados entre 2000 e 2008. Lingua Inglesa e Portuguesa Palavras Chave: “abdominal aortic aneurysm” e “screening” Metodologia

5 Criterios de Inclusão: –Tipo de Estudo: Artigos de Revisão, Estudos Randomizados Controlados, Normas de Orientação Clínica, Revisões Sistemáticas. –Comparação: Rastreio vs Não Rastreio; Tipos de Outcome; Vários Grupos de Risco (Fumadores, Ex-Fumadores, Não Fumadores) –Relevância para o estudo Metodologia

6 Obtiveram-se 22 artigos pela pesquisa efectuada. Foram excluídos 14 artigos: - Não relevantes - Informação repetida - Indisponibilidade do artigo na integra Foram incluídos 8 artigos: - 4 estudos aleatorizados controlados - 1 revisão sistemática - 1 revisão baseada na evidência - 2 normas de orientação clínica Resultados

7 Taxonomia SORT (Strenght of Recommendation Taxonomy) Força de recomendaçãoDefinição Nível ABaseada em evidência consistente e de boa qualidade (Ensaios clínicos controlados e aleatorizados, meta-análises) Nível BBaseada em evidência inconsistente ou qualidade limitada (outros tipos de evidência) Nível CBaseada em consenso, prática habitual, opinião, séries de casos

8 Síntese de Resultados

9 Estudos aleatorizados e controlados Desenho Conclusões The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) 2002 67800 homens entre os 65 e os 74 anos Follow-up de 4 anos Diminuição da mortalidade no grupo rastreado Relação custo-eficiência favorável Hospital costs and benefits of screening for abdominal aortic aneurysms. Results from a randomised population screening trial 2002 12658 homens entre os 65 e os 73 anos Follow-up de 5 anos Diminuição da mortalidade no grupo rastreado Relação custo-eficiência favorável Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm 2004 41000 homens entre os 65 e os 83 anos Follow-up de 5 anos Nesta faixa etária não há diminuição da mortalidade no grupo rastreado Relação custo-eficiência desfavorável Screening for abdominal aortic aneurysms: single centre randomised controlled trial 2005 12639 homens com mais de 65 anos Follow-up 52 meses Diminuição da mortalidade no grupo rastreado

10 Revisão Sistemática Metodologia Conclusões Screening for abdominal aortic aneurysm: a Cochrane Systematic Review 2007 Revisão sistemática de estudos randomizados, apenas um estudo íncluia mulheres Diminuição significativa da mortalidade dos 65-79 anos com rastreio ecográfico. Dados insuficientes para recomendações nas mulheres. Custo-eficiência favorável mas requer mais estudos. Revisão baseada na evidência Is population screening for abdominal aortic aneurysm cost- effective? 2008 BMC Cardiovascular Disorders Revisão de 16 estudos de custo-eficiência A maioria considera custos consequentes a curto prazo e tem uma visão “optimista”, incluindo poucas análises de sensibilidade. Recomendam-se mais estudos de custo-eficiência.

11 Normas de Orientação Clínica PopulaçãoRecomendaçãoEvidência USPSTF 2005 Homens, 65-75 anos, fumadores / ex-fumadores Rastreio de AAA com Ecografia (1x) Não há recomendação (nem a favor, nem contra) em relação ao rastreio de AAA em homens (65-75 anos) que nunca fumaram. Evidência B Evidência C USPSTF 2005 Mulheres Rastreio de AAA de rotina não é recomendado. Evidência B CSVS 2007 Homens, 65-75 anos, candidatos a cirurgia Rastreio por Ecografia de AAA em toda a população. Evidência B

12 Resultados EAC A maioria dos estudos revela uma diminuição da mortalidade no grupo rastreado e apresenta uma relação custo-benefício favorável. Apenas 1 estudo apresenta resultados opostos REVISÃO SISTEMÁTICA Custo-eficiência favorável mas requer mais estudos REVISÃO BASEADA NA EVIDÊNCIA Recomendam-se mais estudos de custo-eficiência

13 Resultados NORMAS DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA 1 – A correcção cirúrgica do AAA de 5,5cm reduz a mortalidade específica nos homens 65-75 anos fumadores/ex-fumadores. 2 – Ratio benefício-prejuízo incerto em homens 65-75 anos que nunca fumaram. 3 – Contra-indicação em mulheres.

14 Conclusões Escassez de estudos sobre o tema abordado e inexistência de estudos portugueses O rastreio de AAA em doentes com mais de 65 anos com uma ecografia abdominal é fiável, eficaz (alta sensibilidade e especificidade), com relação custo- oportunidade favorável, proporcionando melhoria da sobrevida global. Recomenda-se o rastreio ecográfico a homens entre os 65-75 anos fumadores ou ex-fumadores, e a homens com mais de 60 anos que tenham história familiar directa de AAA. Não há indicação a favor nem contra em realizar rastreios a homens entre os 65- 75 anos que nunca fumaram sendo contra-indicado realizar rastreio a mulheres.

15 Discussão Rastreio sistemático – aumentará a incidência de AAA pequenos com baixa probabilidade de ruptura Ecografia abdominal – método sem riscos associados Stress psicológico – diminuição da qualidade de vida, aumento de scores de ansiedade Complicações do tratamento – a cirurgia electiva (taxa de mortalidade 4,2%) pode evitar uma ruptura aneurismática mas acarreta riscos, especialmente na população idosa na qual a probabilidade de ocorrer uma ruptura antes da morte por outras causas é baixa ?

16 Bibliografia [1] K.W. Johnston, R.B. Rutherford, M.D. Tilson, D.M. Shah, L. Hollier, and J.C. Stanley. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery Journal of Vascular Surgery 2005. 13: (3) 452-458 (PubMed). [2] Janet T. Powell, Anthony R. Brady. Detection, Management, and Prospects for the Medical Treatment of Small Abdominal Aortic Aneurysms. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004;24;241-245; originally published online Nov 6, 2003. [3] Lars Ehlers, Jan Sorensen, Lotte Groth Jensen, Merete Bech, Mette Kjolby. Is population screening for abdominal aortic aneurysm cost- effective? BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:32 doi:10.1186/1471-2261-8-32. [4] Craig Fleming, MD; Evelyn P. Whitlock, MD, MPH; Tracy L. Beil, MS; and Frank A. Lederle, MD. Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: A Best-Evidence Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:203-211. [5] Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006; 113:e463. [6] Mastracci, TM, Cina, CS. Screening for abdominal aortic aneurysm in Canada: review and position statement of the Canadian Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2007; 45:1268. [7] Dimick, JB, Cowan, JA Jr, Stanley, JC, et al. Surgeon specialty and provider volumes are related to outcome of intact abdominal aortic aneurysm repair in the United States. J Vasc Surg 2003; 38:739. [8] Huber, TS, Wang, JG, Derrow, AE, et al. Experience in the United States with intact abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001;33:304. [9] Lindholt, JS, Vammen, S, Fasting, H, Henneberg, EW. Psychological consequences of screening for abdominal aortic aneurysm and conservative treatment of small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20:79. [10] Wanhainen, A, Lundkvist, J, Bergqvist, D, Bjorck, M. Cost-effectiveness of different screening strategies for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2005; 41:741. [11] Kim, LG, P Scott, RA, Ashton, HA, Thompson, SG. A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2007; 146:699. [12] Cosford, PA, Leng, GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD002945.

17 Rastreio de Aneurisma Aórtico Abdominal Vieira, João 2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar USF Saúde em Família – CS Maia – Águas Santas Marques, Maria Manuel 2º Ano do Internato Médico de Medicina Geral e Familiar US Brás Oleiro – CS Rio Tinto e S.Pedro da Cova Vilamoura, 18-21 de Março de 2009