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Perfuração Diastática do Ceco Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Raphael Iglesias de Oliveira Vidal, M.D. 21-07-2005.

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1 Perfuração Diastática do Ceco Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Raphael Iglesias de Oliveira Vidal, M.D

2 Definição : ruptura da parede do ceco causada por super-distensão resultante de uma obstrução remota do cólon distal ( Saeltzer e Rhodes, 1953 ) Histórico : Heschl Heschl Anschütz – 1902 ; 2 casos Anschütz – 1902 ; 2 casos Passot – 1910 ; 2 casos Passot – 1910 ; 2 casos

3 Anatomo-fisio-patologia : Local preferencial de ruptura: parede anterior do ceco. Local preferencial de ruptura: parede anterior do ceco. Lesão de 5 – 40 mm Lesão de 5 – 40 mm Maior diâmetro : longitudinal ao eixo do intestino Maior diâmetro : longitudinal ao eixo do intestino Lesão longitudinal > lesão circular Lesão longitudinal > lesão circular Atrofia e afastamento das camadas musculares Atrofia e afastamento das camadas musculares pequena espessura da parede do ceco pequena espessura da parede do ceco Maior diâmetro Lei de LaPlace ; T = P x D Maior diâmetro Lei de LaPlace ; T = P x D Pressão necessária : mm H20 Protusão da mucosa ruptura Protusão da mucosa ruptura

4 Teorias Patogenéticas Mecânica : Mecânica : distensão extrema em alça fechada distensão extrema em alça fechada Válvula ileocecal competente Válvula ileocecal competente Obstrução distal Obstrução distal Acúmulo progressivo de líquido e gás por fermentação Acúmulo progressivo de líquido e gás por fermentação Vascular (Van Beuren, 1926) : Vascular (Van Beuren, 1926) : Vascularização pobre ; ceco e ângulo esplênico Vascularização pobre ; ceco e ângulo esplênico Estado vascular anterior Estado vascular anterior Fragilidade parietal : adelgaçamento e compressão dos vasos Fragilidade parietal : adelgaçamento e compressão dos vasos Início em mucosa e submucosa perfuração pós-cirúrgica Início em mucosa e submucosa perfuração pós-cirúrgica Infecciosa : Aumento da virulência e da flora pela estase Aumento da virulência e da flora pela estase Aumento da permeabilidade da parede Aumento da permeabilidade da parede

5 Classificação de Sibilly (Ann. Chir. 1977, 31, ) Tipo I : ruptura longitudinal de uma têniaruptura longitudinal de uma tênia com ou sem laceração da mucosacom ou sem laceração da mucosa Tipo II : perfuração puntiforme de bordos finos e regularesperfuração puntiforme de bordos finos e regulares Em parede de aspecto normalEm parede de aspecto normal Tipo III : perfuração grandeperfuração grande em local de necroseem local de necrose

6 Etiologia de perfuração do ceco I. Trauma Penetrante Penetrante Não penetrante Não penetrante Cirúrgicos Cirúrgicos Corpo estranho Corpo estranho Mortalidade – 14% II. Obstrução Malignidade distal Malignidade distal Estenose distal Estenose distal Volvulo do ceco Volvulo do ceco Volvulo do sigmóide Volvulo do sigmóide Aderências Aderências Hérnias Hérnias Mortalidade – 72% III. Inflamatórias Perfuração da base do Apêndice Perfuração da base do Apêndice Ruptura do coto apendicular Ruptura do coto apendicular Diverticulite do ceco Diverticulite do ceco Doença Inflamatória Intestinal Doença Inflamatória Intestinal Tuberculose Tuberculose Mortalidade – 31% IV. Tumores Carcinomas Carcinomas Sarcomas Sarcomas Linfomas Linfomas Mortalidade – 69% Annals of Surgery, 144 ; 1956

7 Critérios Radiológicos (Rack, 1952) American Journal of Surgery 84, , 1952 Pneumoperitôneo Pneumoperitôneo Enorme distensão de alças do cólon Enorme distensão de alças do cólon Considerável distensão de alças do intestino delgado Considerável distensão de alças do intestino delgado Sombra do Psoas Sombra do Psoas Linhas de gordura Linhas de gordura Forma e situação das alças Forma e situação das alças Competência da Válvula íleo-cecal Tamanho do ceco após ruptura Intubação intestinal : sonda nasogástrica Intubação intestinal : sonda nasogástrica Pressão ileal < pressão no ceco Pressão ileal < pressão no ceco Íleo secundário à peritonite Íleo secundário à peritonite Bloqueio por epíplon ou alça Bloqueio por epíplon ou alça Pressão do ceco = pressão intra-abdominal Pressão do ceco = pressão intra-abdominal Diâmetro de 9 cm. (Davis e Lowman, Radiology, 68, 1957)

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9 Apresentação Clínica Fase pré perfurativa Fase pré perfurativa constipação crônicaconstipação crônica Alternância entre diarréia e constipaçãoAlternância entre diarréia e constipação Dores abdominaisDores abdominais Síndrome oclusiva típica negligenciadaSíndrome oclusiva típica negligenciada Fase Perfurativa Oclusão intestinalOclusão intestinal DorDor Diarréia (1 caso)Diarréia (1 caso) Irritação peritonealIrritação peritoneal Defesa localizada e generalizadaDefesa localizada e generalizada VômitosVômitos Sinais Gerais Astenia Anorexia Emagrecimento Retorragia e melena Febre < 38°C Febre < 38°C Leucocitose < Leucocitose < Distensão abdominal Distensão abdominal

10 Modalidades terapêuticas Tratamento da PerfuraçãoTratamento da Perfuração –Cecostomia Por sondaPor sonda LateralLateral Exteriorização do ângulo íleo-cecalExteriorização do ângulo íleo-cecal Em alçaEm alça –Sutura Tratamento PaliativoTratamento Paliativo –Cecostomia + colostomia lateral transversa ou esquerda Métodos RadicaisMétodos Radicais –Ressecções primárias Melhor descompressão Melhor descompressão Extensão da necrose Extensão da necrose Presença de lesões isquêmicas ou pré-gangrenosas Presença de lesões isquêmicas ou pré-gangrenosas Evolução do câncer Evolução do câncer J. Chir (Paris), 122 n°11, 1986

11 Indicações terapêuticas Séries curtas e não homogêneasSéries curtas e não homogêneas Estado geral do pacienteEstado geral do paciente Tipo de perfuração e grau de peritoniteTipo de perfuração e grau de peritonite Local da perfuração e do obstáculoLocal da perfuração e do obstáculo Lesão irresecávelLesão irresecável –Aderências, carcinomatose peritoneal ou metástases Lesão ressecávelLesão ressecável

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13 Nossos Casos: 1° paciente : óbito pós-operatório em 1 mês 1° paciente : óbito pós-operatório em 1 mês 2° paciente : sepse por fístula intestinal peritoneostomia ; óbito pós-operatório no 2° mês 2° paciente : sepse por fístula intestinal peritoneostomia ; óbito pós-operatório no 2° mês 3° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito devido doença neoplásica avançada 3° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito devido doença neoplásica avançada 4° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito por complicações clínicas no 2 mês pós-operatório 4° paciente : sem complicação cirúrgica ; óbito por complicações clínicas no 2 mês pós-operatório

14 Conclusão A perfuração diastática do ceco é uma complicação gravíssima da neoplasia colônica A perfuração diastática do ceco é uma complicação gravíssima da neoplasia colônica Alta taxa de mortalidade devido à agressividade da peritonite fecal e presença de lesões gangrenosas extensas Alta taxa de mortalidade devido à agressividade da peritonite fecal e presença de lesões gangrenosas extensas Tratamento apenas da perfuração ? Tratamento apenas da perfuração ? Operação definitiva poderia melhorar o prognóstico Operação definitiva poderia melhorar o prognóstico Tratamento preventivo e diagnóstico precoce das lesões neoplásicas estenosantes Tratamento preventivo e diagnóstico precoce das lesões neoplásicas estenosantes Verificação sistemática de todo o cólon em obstruções neoplásicas do cólon Verificação sistemática de todo o cólon em obstruções neoplásicas do cólon diagnóstico e terapêuctica imediatos diagnóstico e terapêuctica imediatos


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