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HEPATITE B (HBV). Existência de uma forma de hepatite transmitida por via parenteral (1885) Surtos atribuídos ao uso de vacinas preparadas com soro convalescente.

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1 HEPATITE B (HBV)

2 Existência de uma forma de hepatite transmitida por via parenteral (1885) Surtos atribuídos ao uso de vacinas preparadas com soro convalescente ou plasma humano (sarampo, cachumba e febre amarela) Hepatites A e B (1947); detecção do vírion (1970) Primeira vacina recombinante efetiva para humanos (expressão do HBsAg em Saccharomyces cerevisiae) HISTÓRICO

3 Hepatite viral (5 tipos de vírus) Vírus da Hepatite B (HBV) Família: Hepadnaviridae (Vírus DNA hepatotrópico) HBV é o protótipo da família Hepadnaviridae ETIOLOGIA

4 -Vírus ncp associado com doença hepática que pode ser assintomática ou resultar em hepatite aguda ou crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular - Maioria dos pacientes se recuperam da infecção -Injúria hepática pode ocorrer devido: morte de hepatócitos infectados por CTLs e formação de focos necroinflamatórios (infiltrado) - Evidência clínica de hepatite ( enzimas específicas) PATOGENIA

5 INFECÇÕES PELO HBV Fonte: CDC Infection Asymptomatic Resolved Immune Chronic infection Asymptomatic Cirrhosis Liver cancer Symptomatic acute hepatitis B Resolved Immune Chronic infection Asymptomatic Cirrhosis Liver cancer

6 -Infecção primária por contato sexual ou exposição parenteral; infecção perinatal -Maioria dos pacientes se recuperam da infecção -5% dos casos, infecção primária resulta em persistência -Pessoas com infecção persistente por anos, tem risco elevado de desenvolver carcinoma hepatocelular EPIDEMIOLOGIA

7 - HBV é dividido em 8 genótipos A: Regiões da Europa e África B: C: Ásia D: Mediterrâneo E: África F: América do Sul e Polinésia G: França e Estados Unidos H: Índios Americanos da Ámerica Central Forma oculta: DNA + e soronegativo Observada em até 30% dos pacientes com doença hepática de etiologia desconhecida EPIDEMIOLOGIA

8 Fatores de risco associados com infecções pelo HBV – EUA ( )

9 Concentração do HBV em fluidos corporais Baixa/não AltaModerada detectável sêmen sorosecreção vaginal sangue exsudatossaliva urina fezes suor lágrimas leite materno

10 Alta: > 8% Intermediária: 2-7% Baixa: < 2%

11 Padrões globais de infecções crônicas pelo HBV Alta (>8%): 45% da população mundial – Risco de infeção >60% – Infecções são comuns na infância Intermediária (2%-7%): 43% da população mundial – Risco de infeção entre 20%-60% – Infecções ocorrem em todas as faixas etárias Baixa (<2%): 12% da população mundial – Risco de infeção <20% – Maioria das infecçções em grupos de risco (adultos)

12 Mundial: -400 milhões de pessoas cronicamente infectadas e 25% morrem de doença hepática crônica ou carcinoma hepatocelular (OMS, 2006) - 30% dos casos de cirrose hepática* - 53% dos casos de câncer de fígado* mortes por cirrose (2002)* mortes por câncer de fígado (2002)* SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HBV * Journal of Hepathology, 2006

13 Brasil: -2 milhões de pessoas com infecção crônica* SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HBV * Journal of Hepathology, 2006

14 HBV – PREVENÇÃO E CONTROLE -Estratégia: Medidas de acordo com os fatores de risco Prevenção da transmissão perinatal (screening de grávidas e administração de HBIG e vacina à crianças nascidas de mães positivas) Vacinação de todas as crianças e adolescentes além de adultos pertencentes a grupos de alto risco Terapia antiviral é indicada em alguns casos (IFN, drogas antivirais)

15 3 21 HEPATITE B PODE SER PREVENIDA Se você nunca teve hepatite B, você pode receber 3 doses da vacina e adquirir imunidade duradoura 30-50%75%96%

16 HEPATITE C (HCV)

17 Existência de um outro tipo de hepatite associado a transfusões sangüíneas Hepatite non-A, non-B (NANBH) Indução experimental de infecções crônicas em chipanzés HISTÓRICO

18 Vírus RNA Família: Flaviviridae 6 genótipos e mais de 50 subtipos Hepatócitos - principal sítio de replicação cópias de RNA/gr tecido em 5-50% dos hepatócitos ETIOLOGIA / CARACTERÍSTICAS

19 EPIDEMIOLOGIA Transmissão através da exposição parenteral ao sangue de uma pessoa com infecção persistente Vetores??? Período de incubação: 7 semanas (2-26 semanas) Fatores de risco: EUA : 59% uso de drogas injetáveis 21% contato sexual 3% transfusões sangüíneas*

20 EPIDEMIOLOGIA Usuários de drogas injetáveis ( )*: Infecção pelo HCV em 50% dos usuários de droga em 49 países ou territórios Colômbia e Líbano: prevalência < 20% (fatores de proteção???) Co-infecção HCV-HIV de 90% em algumas regiões 80% dos pacientes são assintomáticos (CDC 2006) * Int J Drug Policy, 2007

21 RISCO DE INFECÇÃO ALTO: Usuários de drogas injetáveis e pessoas que receberam fatores de coagulação antes de 87 INTERMEDIÁRIO: Pacientes de hemodiálise; pessoas que receberam sangue/órgãos antes de 92 ou com problemas hepáticos não diagnosticados; crianças nascidas de mães infectadas BAIXO: Pessoas que trabalham em hospitais, clínicas; múltiplos parceiros sexuais ou com parceiro fixo infectado

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23 FORMAS CLÍNICAS Hepatite aguda: - Sintomas típicos em 1/3 dos pacientes - Altos níveis de ALT (10x) em 80% dos infectados - Resolução em 2-12 semanas Hepatite crônica: - Ocorre em 50-80% dos pacientes (persistência) - Maioria são assintomáticos - fonte de infecção - Suscetíveis a cirrose e carcinoma hepatocelular - Detecção de lesões hepáticas após anos

24 FORMAS CLÍNICAS Carcinoma hepatocelular (HCC) - Associados a infecções crônicas por HCV e HBV - 80% dos pacientes com HCC tem cirrose - Tumores aparecem anos após infecção em pacientes com infecções persistentes Outras manifestações clínicas - Associadas a doenças auto-imunes ou mediada por imunocomplexos

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26 Prevalência da infecção pelo HCV (Distribuição Geográfica)

27 Mundial: -Prevalência: ~ 3% = milhões de pessoas 1 -27% dos casos de cirrose hépática 2 -25% dos casos de câncer de fígado mortes devido a cirrose hepática (2002) mortes devido ao câncer de fígado (2002) 2 SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HCV 1 World Journal of Gastroenterology, Journal of Hepathology, 2006

28 Brasil: -4,5 milhões de pessoas com infecção crônica* SITUAÇÃO DAS INFECÇÕES PELO HCV * Journal of Hepathology, 2006

29 Não há vacinas disponíveis contra o HCVNão há vacinas disponíveis contra o HCV Não usar drogas injetáveis (seringas, agulhas...) Não compartilhar artigos de higiene pessoal Profissionais da área da saúde: vacina contra HBV Considerar risco: tatuagens, piercings Uso de preservativos e vacina contra HBV Pessoas infectadas não devem doar sangue, órgãos ou tecidos PREVENÇÃO

30 Screening sorológico de doadores (pesquisa de RNA) Risco residual: 1 caso a cada 2 milhões de unidades doadas Processos de inativação de vírus envelopados Usuários de drogas injetáveis – principal problema Prevenção via vacina preventiva? Estudos em chipanzés demonstram que o curso da infecção pelo HCV pode ser modificado via vacinação, se não prevenido Otimismo Perspectivas - Saúde Pública

31 Necessidade de terapias antivirais específicas capazes de eliminar infecções persistentes HCV Explosão nas próximas décadas de casos doença hepática associada com HCV Desenvolvimento e testes iniciais de drogas que inibam enzimas chaves como polimerase e protease viral (resistência às drogas???) Perspectivas - Saúde Pública

32 Inibidor da protease NS3/4A - Redução de 2-3log 10 copias de RNA/mL e indetectável em alguns casos após 48 horas de terapia Inibidores da NS5B RNA polimerase a.Análogos de nucleosídeos b.Drogas que se liguem em sítios ativos da enzima ou inibam a síntese do RNA Perspectivas - Saúde Pública

33 Vacinas – Perspectivas Atuais terapias não são efetivas, alto custo, muitos efeitos colaterais, não são aplicáveis em grupos de alto risco, não acessíveis a população de baixa renda (IFN + Ribavirina) Principal obstáculo ao desenvolvimento de vacinas é a alta diversidade do HCV (mais que o HBV e HIV)

34 1.Imunização passiva: Pool de Igs Reduz risco de persistência, suprime replicação viral Prolonga o tempo de incubação Problema – queda dos títulos de anticorpos no soro 2. Imunização ativa: Vacina preventiva Infecção não pode ser prevenida via vacinação Desenvolvimento de vacinas recombinantes Teste clínico em humanos: indução de imunidade celular e humoral Vacinas – Perspectivas

35 3. Vacina terapêutica: Imunização com E1 induz altos títulos de anticorpos anti-HCV e proliferação de células T sugerindo que se pode aumentar a imunidade - 7 vacinas em desenvolvimento atualmente (3 profiláticas e 4 terapêuticas) Vacinas – Perspectivas

36 PAPILOMAVÍRUS (HPV)

37 PAPILOMAVÍRUS HUMANO Vírus DNA (Papillomaviridae) Epiteliotrópicos (replicam no núcleo de células epiteliais escamosas) Induzem lesões benignas da pele (verrugas) e membranas mucosas (condilomas) Alguns tipos associados a tumores malignos 96 tipos sequenciados (2004) Classificados em 12 gêneros

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39 Agente está presente em 100% dos casos de câncer cervical 90% dos casos de câncer anal 40% dos casos de câncer de genitália externa 12% dos casos de câncer de orofaringe 3% dos casos de câncer oral Importância da infecção pelo HPV * Vaccine, 2007

40 Situação das infecções pelo HPV Mundial: novos casos anuais de câncer cervical 290 mil mortes anuais (OMS) Estados Unidos: 20 milhões de pessoas entre anos (15% da população) estão infectadas pelo HPV 50% estão entre anos Entre 5 e 30% são infectados por múltiplos tipos 6.2 milhões de novos casos com novos casos de câncer cervical e mortes / ano

41 Poucos dados de prevalência da infecção : Aumento de 33% na mortalidade por câncer cervical Estimativas (câncer cervical): 19,600 novos casos (2002) – 36,800 (2030)* novos casos (2003) com mortes novos casos (2006) - INCA Infecções pelo HPV no Brasil * Vaccine, 2007

42 Transmitidas por via sexual 50% das pessoas sexualmente ativas serão infectadas em algum momento de suas vidas Prevalência é correlacionada com promiscuidade Mais de 40 tipos de HPV podem infectar o trato genital Maioria das infecções são assintomáticas Infecções do trato genital pelo HPV CDC, 2007

43 Segundo tumor maligno mais comum entre mulheres no mundo 1 em 4 tumores em mulheres é associado com HPV Aproximadamente novos casos/ano mortes/ano 80% dos casos em países subdesenvolvidos Exames (Papanicolau) previnem maioria dos casos Câncer Cervical

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45 12 mil novos casos anualmente 1/3 das pessoas infectadas morrem População negra – número de casos é 2x maior 85% - câncer de células escamosas Sociedade Americana do Câncer estima que em 2007 mais de mulheres serão diagnosticadas com câncer cervical e aproximadamente morrerão em função da doença nos EUA Câncer cervical nos EUA

46 Estudo: 1000 câncer cervicais (tecidos parafinizados) 90% - DNA do HPV Foi encontrado mais de 20 tipos de HPV HPV 16, 18, 31 e 45 – 80% dos tumores positivos HPV 6 e 11 foi encontrado em 2/1000 casos Associação do HPV com câncer cervical

47 Cigarro, contraceptivos orais, gravidez, nutrição, micronutrientes e outras DSTs tem sido associados com alto risco de infecções pelo HPV Hereditariedade ??? Co-fatores do Câncer cervical

48 Frequente em jovens e adultos sexualmente ativos Cerca de 1% da população sexualmente ativa entre anos desenvolve lesões Homens: pênis e ânus Mulheres: períneo e ânus Maioria dos casos são auto-limitantes 90% dos casos (HPV- 6 ou HPV-11) Verrugas anogenitais (Condilomas)

49 Infecções da cavidade oral Assintomática ou múltiplas lesões Lesões benignas (HPV-6 e HPV-11) Verrugas de pele Comumente encontradas em mãos e pés Ocorrência mais comum em crianças e jovens HPV-1, 2, 4, 27, 57 e 65 ou HPV-3, 10 e 28 Regressão espontânea

50 Uso de preservativos Redução do número de parceiros sexuais Realização de exames periódicos (Papanicolau)* Vacinas * 80% das brasileiras não realizam o exame regularmente * 10% realizam o exame anualmente PREVENÇÃO

51 Vacinas contra o HPV Liberação em junho de 2006 Vacina Quadrivalente contra o HPV protege contra quatro tipos do vírus – o 6, 11, 16 e 18 Indicada em mulheres entre 9 e 26 anos de idade HPV 16 e 18 são responsáveis por 70% dos casos de câncer de colo de útero. Já os HPV 6 e 11 respondem por 90% das verrugas genitais.

52 Vacinas contra o HPV Custo elevado, mercado limitado (80% dos casos de morte por câncer cervical ocorrem em países subdesenvolvidos) Vacina profilática é altamente efetiva na prevenção de câncer cervical - Proteção homóloga Limitações e diversos aspectos desconhecidos Implementação de programas de vacinação em massa?

53 Vacina contra o HPV no Brasil Gardasil® (Merck) Recomendada para meninas e mulheres entre 9-26 anos (3 doses) Custo: R$ 481,93 a R$ 495,28 por dose *Vacinação reduziria chance de câncer em 42,7% *Screening 3x: redução de 21,9-30,7% *Screening + vacinação: redução de 60% (53-70%) *Vaccine v.25 (2007)

54 Custo-benefício da vacinação contra o HPV-16 e 18 no Brasil Vaccine v.25 (2007)


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