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Hepatites Virais Prof. Paula Maciel Santos Universidade de Cuiabá - UNIC.

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1 Hepatites Virais Prof. Paula Maciel Santos Universidade de Cuiabá - UNIC

2 Histórico

3 Hepatites virais

4 Hepatites Virais Transmissão entérica: A e E Transmissão entérica: A e E Transmissão parenteral: B, C e D Transmissão parenteral: B, C e D

5 Hepatites virais Outros vírus que causam ocasionalmente hepatites: Outros vírus que causam ocasionalmente hepatites: CMV, EBV, HSV, febre amarela e rubéola

6 Hepatites virais Importante problema de saúde pública no mundo Importante problema de saúde pública no mundo A OMS estima cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B A OMS estima cerca de dois bilhões de pessoas já tiveram contato com o vírus da hepatite B No mundo, cerca de 325 milhões de portadores crônicos da hepatite B e 170 milhões da hepatite C No mundo, cerca de 325 milhões de portadores crônicos da hepatite B e 170 milhões da hepatite C No Brasil, o Ministério da Saúde estima pelo menos 70% da população já teve contato com o vírus da hepatite A e 15% com o vírus da hepatite B No Brasil, o Ministério da Saúde estima pelo menos 70% da população já teve contato com o vírus da hepatite A e 15% com o vírus da hepatite B Os casos crônicos de hepatite B e C devem corresponder a cerca de 1,0% e 1,5% da população brasileira Os casos crônicos de hepatite B e C devem corresponder a cerca de 1,0% e 1,5% da população brasileira A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constituem elo importante na cadeia de transmissão A maioria das pessoas desconhece seu estado de portador e constituem elo importante na cadeia de transmissão

7 Quadro clínico das formas agudas Diversificado, variando desde formas subclínicas até quadros fulminantes Diversificado, variando desde formas subclínicas até quadros fulminantes Quatro fases: Quatro fases: 1. Período de incubação (tempo de penetração do vírus e início de sintomas, elevação das transaminases no final) 2. Fase prodrômica (sintomas inespecíficos que antecedem a icterícia) 3. Fase ictérica (icterícia, com diminuição dos sintomas prodrômicos) 4. Fase convalescente (desaparecimento da icterícia, recuperação completa, síndrome pós-hepatite)

8 Características importantes da hepatites virais

9 Formas evolutivas e crônicas Persistência de lesão hepática por período superior a 6 meses Hepatite crônica lobular Hepatite crônica lobular Hepatite crônica ativa/persistente Hepatite crônica ativa/persistente Cirrose hepática Cirrose hepática Carcinoma hepatocelular Carcinoma hepatocelular Portador crônico Portador crônico

10 Causas de hepatites crônicas Hepatite crônica viral Hepatite crônica viral HCV HCV HBV HBV HDV HDV Hepatite auto-imune Hepatite auto-imune Induzida por drogas: metildopa, nitrofurantoína, dantroleno, isoniazida Induzida por drogas: metildopa, nitrofurantoína, dantroleno, isoniazida Distúrbios genéticos: Distúrbios genéticos: Doença de Wilson Doença de Wilson Deficiência de alfa-1-antitripsina Deficiência de alfa-1-antitripsina

11 Hepatite A Picornavírus (família Picornaviridae), do gênero Hepatovirus Picornavírus (família Picornaviridae), do gênero Hepatovirus Pequeno vírus de capsídeo, icosaédrico, não envelopado, 27 nm, hélice simples de RNA Pequeno vírus de capsídeo, icosaédrico, não envelopado, 27 nm, hélice simples de RNA

12 Epidemiologia Distribuição mundial Distribuição mundial Endêmica na maioria dos países Endêmica na maioria dos países Declinando nos países desenvolvidos Declinando nos países desenvolvidos Alta incidência em populações economicamente mais pobres com exposição em idades mais precoces Alta incidência em populações economicamente mais pobres com exposição em idades mais precoces Associada a baixas condições de sanitarismo Associada a baixas condições de sanitarismo

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14 Transmissão Via fecal-oral (contato inter-humano, água e alimentos contaminados) Via fecal-oral (contato inter-humano, água e alimentos contaminados) Grande quantidade de vírus nas fezes Grande quantidade de vírus nas fezes Estabilidade do HAV no meio ambiente Estabilidade do HAV no meio ambiente Transmissão parenteral rara (doador de sangue em fase de viremia) Transmissão parenteral rara (doador de sangue em fase de viremia)

15 Características clínicas Período de incubação 2-5 semanas (média 30 dias) Período de incubação 2-5 semanas (média 30 dias) Início súbito, sintomas mais leves que hepatite B Início súbito, sintomas mais leves que hepatite B Período prodrômico duração média 7 dias Período prodrômico duração média 7 dias Infecções assintomáticas comuns, especialmente em crianças (~95%) Infecções assintomáticas comuns, especialmente em crianças (~95%) Forma ictérica em 80-90% nos adultos Forma ictérica em 80-90% nos adultos Adultos (em particular gestantes) doença severa e sintomática Adultos (em particular gestantes) doença severa e sintomática Não existem relatos de formas crônicas Não existem relatos de formas crônicas Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%) Hepatite fulminante rara (0,2 a 0,4%)

16 Patogenia Vírus penetra via TGI Vírus penetra via TGI Veias mesentéricas, fígado pelo sistema porta Veias mesentéricas, fígado pelo sistema porta Replicação viral no hepatócito Replicação viral no hepatócito Excretado nos sinusóides, atingindo intestino pela bile Excretado nos sinusóides, atingindo intestino pela bile Vírus eliminados nas fezes 2 semanas antes dos sintomas Vírus eliminados nas fezes 2 semanas antes dos sintomas Nenhum efeito citopático aparente Nenhum efeito citopático aparente

17 Hepatite A L. Stannard

18 Diagnóstico Alterações laboratoriais inespecíficas: elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, ALT>AST, linfocitose com atipia linfocitária Alterações laboratoriais inespecíficas: elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, ALT>AST, linfocitose com atipia linfocitária Vírus não cultivável rotineiramente Vírus não cultivável rotineiramente Anticorpos anti- HAV da classe IgM Anticorpos anti- HAV da classe IgM

19 Sorologia HAV

20 Tratamento Repouso, especialmente na fase de maior atividade clínico- bioquímica (inflamação e necrose dos hepatócitos) Repouso, especialmente na fase de maior atividade clínico- bioquímica (inflamação e necrose dos hepatócitos) Dieta variada, menor tolerância à alimentos gordurosos Dieta variada, menor tolerância à alimentos gordurosos Abstinência alcoólica Abstinência alcoólica Drogas hepatoprotetoras destituídas de valor Drogas hepatoprotetoras destituídas de valor

21 Prevenção Vacinação (vacina inativada a partir de culturas celulares) Vacinação (vacina inativada a partir de culturas celulares) Vacina recomendada a partir dos 2 anos de idade em duas doses, IM, intervalo de seis meses Vacina recomendada a partir dos 2 anos de idade em duas doses, IM, intervalo de seis meses Profilaxia pós-exposição com imunoglobulina Profilaxia pós-exposição com imunoglobulina

22 Hepatite B Primeira descrição clara de hepatite transmitida por soro humano em 1885 (vacinação antivariólica) Primeira descrição clara de hepatite transmitida por soro humano em 1885 (vacinação antivariólica) 1940 – hepatite soro-homóloga (SH) 1940 – hepatite soro-homóloga (SH) 1950 – hepatite SH em viciados em drogas e em receptores de unidades de sangue 1950 – hepatite SH em viciados em drogas e em receptores de unidades de sangue 1965 – antígeno Austrália (antígeno que reagia com soro de hemofílicos no soro de aborígene australiano) 1965 – antígeno Austrália (antígeno que reagia com soro de hemofílicos no soro de aborígene australiano) 1970 – pesquisa marcadores HBV 1970 – pesquisa marcadores HBV

23 Hepatite B Família Hepadnaviridae Família Hepadnaviridae Alta complexidade antigênica Alta complexidade antigênica Três tipos de partículas no soro de indivíduos infectados: particulas de Dane, HBsAg e HbeAg Três tipos de partículas no soro de indivíduos infectados: particulas de Dane, HBsAg e HbeAg Partículas de Dane – vírion completo, 42 nm, antígenos e DNA HBV Partículas de Dane – vírion completo, 42 nm, antígenos e DNA HBV Somente afeta humanos Somente afeta humanos

24 Antígenos do HBV HBsAg – antígeno de superfície, esférica, 22nm, não- infecciosas, grande quantidade durante infecção viral HBsAg – antígeno de superfície, esférica, 22nm, não- infecciosas, grande quantidade durante infecção viral HBcAg – região nuclear densa da partícula de Dane, não secretado HBcAg – região nuclear densa da partícula de Dane, não secretado HBeAg – parte central do vírus, secretado, indica replicação e infectividade HBeAg – parte central do vírus, secretado, indica replicação e infectividade

25 Anticorpos do HBV Anti-HBs: imunidade ao HBV Anti-HBs: imunidade ao HBV Anti-HBc IgG: contato prévio com o vírus Anti-HBc IgG: contato prévio com o vírus Anti-HBc IgM: infecção recente Anti-HBc IgM: infecção recente Anti-Hbe: fim da fase replicativa Anti-Hbe: fim da fase replicativa

26 Epidemiologia 350 milhões de pessoas cronicamente infectadas no mundo (OMS) 350 milhões de pessoas cronicamente infectadas no mundo (OMS) Principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular Principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular Alta prevalência de positividade HBsAg (8 a 20%) no sul da Ásia, África tropical e Chile Alta prevalência de positividade HBsAg (8 a 20%) no sul da Ásia, África tropical e Chile Na América do sul, a prevalência aumenta sentido sul-norte Na América do sul, a prevalência aumenta sentido sul-norte Valores elevados na região amazônica (5- 15%) Valores elevados na região amazônica (5- 15%)

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28 Transmissão Sangue e fluídos corporais (relações sexuais, exposição a sangue ou derivados, transplantes de órgãos, seringas compartilhadas, soluções de continuidade) Sangue e fluídos corporais (relações sexuais, exposição a sangue ou derivados, transplantes de órgãos, seringas compartilhadas, soluções de continuidade) Perinatal (risco 80% adquirir infecção se mãe HBeAg positivo) Perinatal (risco 80% adquirir infecção se mãe HBeAg positivo) Áreas de alta endemicidade predominam, entre as crianças, transmição vertical e horizontal (contato familiar continuado) Áreas de alta endemicidade predominam, entre as crianças, transmição vertical e horizontal (contato familiar continuado)

29 Características Clínicas Formas agudas e crônicas Formas agudas e crônicas Período de incubação de 15 a 180 dias Período de incubação de 15 a 180 dias Forma ictérica em cerca 30% dos indivíduos adultos Forma ictérica em cerca 30% dos indivíduos adultos 90 a 95% adultos evoluem para cura 90 a 95% adultos evoluem para cura 90% dos RN infectados desenvolverão forma crônica 90% dos RN infectados desenvolverão forma crônica Cerca de metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular) Cerca de metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular) 30 a 50% dos casos de CHC pelo VHB ocorrem sem cirrose 30 a 50% dos casos de CHC pelo VHB ocorrem sem cirrose

30 Fases da doença Imunotolerância: elevada replicação sem evidência de agressão hepatocelular Imunotolerância: elevada replicação sem evidência de agressão hepatocelular Imunoclearence: replicação viral com agressão aos hepatócitos Imunoclearence: replicação viral com agressão aos hepatócitos Portador inativo: baixa replicação, normalização transaminases, soroconversão Hbe/anti-HBe Portador inativo: baixa replicação, normalização transaminases, soroconversão Hbe/anti-HBe Reativação: retorno da replicação na fase de portador inativo Reativação: retorno da replicação na fase de portador inativo

31 Diagnóstico Pesquisa de antígenos: HBsAg e HBeAg Pesquisa de antígenos: HBsAg e HBeAg Pesquisa de anticorpos: anti- HBc IgM e IgG, anti-Hbs e anti- HBe Pesquisa de anticorpos: anti- HBc IgM e IgG, anti-Hbs e anti- HBe Pesquisa qualitativa e quantitativa do DNA do HBV Pesquisa qualitativa e quantitativa do DNA do HBV HBsAg = multiplicação viral HbeAg = replicação e alta infectividade

32 Hepatite B aguda

33 Hepatite B crônica

34 HBV aguda

35 HBV crônica

36 Interpretação dos testes sorológicos na hepatite B

37 Tratamento Fundamental para evitar progressão hepática e suas complicações Fundamental para evitar progressão hepática e suas complicações Esquemas indicados: Esquemas indicados: Interferon Interferon Lamivudina Lamivudina Adefovir Adefovir Entecavir Entecavir Tenofovir Tenofovir

38 Tratamento Indicações: Indicações: HBsAg (+) por mais de 6 meses HBsAg (+) por mais de 6 meses HBeAg (+) ou HBV-DNA > UI/ml HBeAg (+) ou HBV-DNA > UI/ml Aminotransferases alteradas Aminotransferases alteradas Biópsia hepática Biópsia hepática Ausência contra-indicações Ausência contra-indicações

39 Profilaxia Vacina HbsAg recombinante ( 3 doses – 95% reagentes) Vacina HbsAg recombinante ( 3 doses – 95% reagentes) Imunoprofilaxia: em não imunes após episódio único de exposição Imunoprofilaxia: em não imunes após episódio único de exposição

40 Hepatite C Flavivírus (família Flaviridae) Flavivírus (família Flaviridae) Gênero Hepacivírus Gênero Hepacivírus Globulares (50 nm) Globulares (50 nm) Envelopado Envelopado RNA de fita simples RNA de fita simples

41 Hepatite C Identificado em 1989 por Choo et al. Identificado em 1989 por Choo et al. Cerca de 90% das hepatites não-A, não-B Cerca de 90% das hepatites não-A, não-B Atualmente a infecção crônica mais comum transmitida pelo sangue Atualmente a infecção crônica mais comum transmitida pelo sangue Doença hepática associada à hepatite C está entre as dez principais causas de morte Doença hepática associada à hepatite C está entre as dez principais causas de morte Constitui a principal causa de transplante de fígado nos EUA Constitui a principal causa de transplante de fígado nos EUA

42 Genótipos Seis principais: 1, 2, 3, 4, 5 e 6 Seis principais: 1, 2, 3, 4, 5 e 6 Numerosos subtipos (1a, 2b, 2a, 2b...) Numerosos subtipos (1a, 2b, 2a, 2b...) Genótipo 1 é o mais prevalente – 40 a 80% da população mundial Genótipo 1 é o mais prevalente – 40 a 80% da população mundial Disposição da prevalência dos vários genótipos apresenta distribuição geográfica bastante variável Disposição da prevalência dos vários genótipos apresenta distribuição geográfica bastante variável Alguns genótipos em regiões geográficas específicas Alguns genótipos em regiões geográficas específicas No Brasil predomina genótipo 1 (50-60%), tipo 2 em 3-5% e tipo 3 em 35% dos casos, 4 e 5 bastante raros No Brasil predomina genótipo 1 (50-60%), tipo 2 em 3-5% e tipo 3 em 35% dos casos, 4 e 5 bastante raros

43 Transmissão Primariamente parenteral Primariamente parenteral Em percentual significativo dos casos não é possível identificar a via de infecção Em percentual significativo dos casos não é possível identificar a via de infecção Situações de risco: transfusão de sangue e derivados antes de 1993, usuários de drogas intravenosas e cocaína inalatória, pessoas com tatuagem ou piercing, qualquer exposição percutânea Situações de risco: transfusão de sangue e derivados antes de 1993, usuários de drogas intravenosas e cocaína inalatória, pessoas com tatuagem ou piercing, qualquer exposição percutânea

44 Características clínicas Período de incubação: 20 a 140 dias (média 80 dias) Período de incubação: 20 a 140 dias (média 80 dias) Infecção aguda raramente sintomática Infecção aguda raramente sintomática Forma ictérica em ~20% Forma ictérica em ~20% Em adultos a cronificação ocorre em 80 a 85% dos casos, destes 20 a 35% evoluirão a cirrose hepática Em adultos a cronificação ocorre em 80 a 85% dos casos, destes 20 a 35% evoluirão a cirrose hepática Hepatocarcinoma em 2 a 8% Hepatocarcinoma em 2 a 8%

45 Complicações auto-imunes Anemia aplástica Anemia aplástica Anemia hemolítica Anemia hemolítica Artrite Artrite Auto-anticorpos anti-núcleo Auto-anticorpos anti-núcleo Auto-anticorpos anti-tireóide Auto-anticorpos anti-tireóide Auto-anticorpos LKM (hepático-renal microssomal) Auto-anticorpos LKM (hepático-renal microssomal) Colecistite acalculosa Colecistite acalculosa Eritema nodoso Eritema nodoso Fenômeno de Raynaud Fenômeno de Raynaud Porfiria Porfiria Crioglobulinemia Crioglobulinemia Poliarterite nodosa Poliarterite nodosa

46 Diagnóstico Anti-HCV: recomendado com teste inicial, indicando contato prévio com vírus C, mas não define se recente ou tardio Anti-HCV: recomendado com teste inicial, indicando contato prévio com vírus C, mas não define se recente ou tardio HCV-RNA qualitativo: confirmação diagnóstica HCV-RNA qualitativo: confirmação diagnóstica HCV-RNA quantitativo: importante na avaliação de resposta ao tratamento HCV-RNA quantitativo: importante na avaliação de resposta ao tratamento Genotipagem Genotipagem

47 Tratamento Interferon convencional + RBV (genótipos 2 e 3) Interferon convencional + RBV (genótipos 2 e 3) Interferon peguilado α-2a ou α-2b + RBV ( genótipos 1, 4 e 5) Interferon peguilado α-2a ou α-2b + RBV ( genótipos 1, 4 e 5) Boceprevir Boceprevir

48 Hepatite D Família Deltaviridae Família Deltaviridae Gênero Deltavirus Gênero Deltavirus Vírus defectivo Vírus defectivo Genoma viral (HDV RNA) e antígeno D (HDAg) envoltos pelo HBsAg Genoma viral (HDV RNA) e antígeno D (HDAg) envoltos pelo HBsAg HBsAg RNA Antígeno delta

49 Características Clínicas Coinfecção – Doença severa aguda – Baixo risco de infecção crônica Superinfecção – usualmente desenvolvem HDV crônica – Alto risco de doença crônica severa – Pode se apresentar como hepatite aguda

50 Transmissão Via parenteral é a mais eficiente Via parenteral é a mais eficiente Exposição percutânea Exposição percutânea Mucosas Mucosas

51 Tempo após exposição

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53 Hepatite E Transmitida por via fecal-oral Transmitida por via fecal-oral Período de incubação de 15 a 60 dias Período de incubação de 15 a 60 dias Aguda, auto-limitada Aguda, auto-limitada Pode apresentar formas clínicas graves em gestantes Pode apresentar formas clínicas graves em gestantes Vírus causador de hepatite mais recentemente identificado, em 1990 Vírus causador de hepatite mais recentemente identificado, em 1990 Patogenia similar à HAV Patogenia similar à HAV

54 Epidemiologia Ainda pouco conhecida Ainda pouco conhecida Surtos na China, México e norte da África Surtos na China, México e norte da África Usualmente grande contaminação da água com fezes Usualmente grande contaminação da água com fezes Transmissão interpessoal não é comum Transmissão interpessoal não é comum Não há surtos documentados no Brasil Não há surtos documentados no Brasil Testes de presença de anticorpos no brasil desde 1999 Testes de presença de anticorpos no brasil desde 1999

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56 OBRIGADA!


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