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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
ARMANDO MANSILHA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO
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IMPORTÂNCIA DA DOENÇA < 5 casos / 100.000 / ano < 15 anos
Maior incidência nas raças caucasiana e negra Condição idiopática: 25% - 50% dos casos TVP proximal sintomática e risco de EP
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IMPORTÂNCIA DA DOENÇA Natureza dinâmica do TEP
Mortalidade: 10% na EP sintomática Anticoagulação e recorrência: 10% aos 6 meses Síndrome pós-trombótico grave: 10% aos 5 anos
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Sinais e sintomas: dor edema sensação de peso impotência funcional
DIAGNÓSTICO Sinais e sintomas: dor edema sensação de peso impotência funcional hipersensibilidade local aumento da temperatura local circulação colateral venosa superficial
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Mais frequente nas veias distais, particularmente nas veias gemelares; Habitualmente inicio a nível das válvulas; TVP distal sem propagação proximal em 80% dos casos; TVP com propagação proximal nos restantes 20%; embolia pulmonar em 10-20% destes; TVP mais frequente no MIE (Síndrome May-Thurner); TVP(membro superior) < 5% da totalidade.
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EVOLUÇÃO TVP distal assintomática TVP distal sintomática
TVP femoro-poplítea TVP ilio-femoral Phlegmasia alba dolens Phlegmasia cerulea dolens Gangrena Venosa
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DIAGNÓSTICO Suspeita clinica de TVP Eco-Doppler
positivo duvidoso negativo Tratamento Flebografia Investigar outras causas positiva negativa
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rotura muscular com hematoma Hemorragia espontânea ou hematoma Artrite, sinovite, miosite Erisipela, celulite, linfangite Rotura cistos de Baker TVS / IVC Linfedema Lipedema Compressão venosa extrínseca Edema sistémico / Gravidez
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VARICOFLEBITE
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VARICORRAGIA
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ERISIPELA, CELULITE
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ERISIPELA, CELULITE
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LINFEDEMA
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LINFEDEMA
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COMPLICAÇÕES Aguda: Embolia pulmonar Gangrena venosa
Tardia: Síndrome pós-trombótico
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EMBOLIA PULMONAR Sinais e sintomas Meios auxiliares Dispneia
Hemoptises Dor pleuritica Taquicardia TVP Meios auxiliares Gasimetria Rx ECG Scanning perfusão Scanning ventilação Angiografia pulmonar Pressão AP e VD
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EMBOLIA PULMONAR
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PHLEGMASIA
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GANGRENA VENOSA
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SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICO
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ETIOPATOGENIA DA TVP Tríade de Virchow: lesão endotelial estase
hipercoagulabilidade Virchow, Abhandlungen wissenschaftliche Medicin 1856 Tendência trombótica familiar Briggs, John Hoppkins Hosp 1905 Mecanismos pró-coagulantes e anticoagulantes
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ADQUIRIDOS FACTORES DE RISCO Idade Neoplasia História prévia TEP
Anticorpos antifosfolipídeos
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TRANSITÓRIOS FACTORES DE RISCO Cirurgia recente Traumatismo
Gravidez e puerpério Contracepção oral Substituição hormonal Imobilização prolongada
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HEREDITÁRIOS FACTORES DE RISCO Défice de antitrombina
Egeberg, Thromb Diath Haemorrh 1965; 13: Défice de proteína C Griffin et al, J Clin Invest 1981; 68: Défice de proteína S Schwartz et al, Blood 1984; 64:
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Resistência à Proteína C Activada (RPCA)
MUTAÇÃO FV R506Q Resistência à Proteína C Activada (RPCA) Dahlback et al, Proc Natl Acad Sci 1993; 90: Mutação R506Q do gene do Factor V de Leiden Bertina et al, Nature 1994; 369: 64-67
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Mutação G20210A do gene da Protrombina
MUTAÇÃO FII G20210A Mutação G20210A do gene da Protrombina Poort et al, Blood 1996; 88: FII G20210A e aumento dos níveis plasmáticos de protrombina Franco et al, Br J Haematol 1998; 104: 50-54
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Hiperhomocisteinemia e “Doença Vascular”
MUTAÇÃO MTHFR C677T Hiperhomocisteinemia e “Doença Vascular” McCully, Am J Pathol 1969; 56: Hiperhomocisteinemia e TEP Falcon et al, Arterioscler Thromb 1994; 14: Key & McGlennen, Arch Pathol Lab 2002; 126: Mutação C677T do gene da 5,10-Metileno TetraHidroFolato Reductase Gallagher et al, Circulation 1996; 94:
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CONCEITO DE TROMBOFILIA
HEREDITÁRIA Episódio inexplicado de TVP Idade jovem História familiar positiva Carácter recorrente Localização atípica
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CONTROVÉRSIAS quais os doentes a estudar por suspeita de trombofilia hereditária? quais os testes a efectuar? quando devem ser efectuados? os resultados dos testes poderão afectar a forma e duração de tratamento? quando examinar e testar familiares?
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TRATAMENTO - Objectivos
Limitar extensão Evitar recorrência Evitar embolia pulmonar Preservar função valvular Restaurar patência Evitar/reduzir síndrome pós-trombótico
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TRATAMENTO - Fase aguda
Tratamento anticoagulante Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Cuidados posturais Repouso absoluto no leito Drenagem postural
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TRATAMENTO - Fase aguda
Tratamento cirúrgico Trombectomia venosa Interrupção VCI Tratamento fibrinolítico
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TRATAMENTO - Fase tardia
Anticoagulantes orais Tempo: meses Controlo analítico: INR (2 - 3) S. Sangue Varfarina Compressão elástica
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PROFILAXIA HBPM Cuidados posturais Compressão elástica
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