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Tratamento Anticoagulante na Gestação Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal.

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1 Tratamento Anticoagulante na Gestação Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS )

2 Tratamento Anticoagulante na Gestação Anticoagulantes Indicações de anticoagulação - Profilaxia e Tratamento TEV com ou sem trombofilia válvula cardíaca mecânica - Controle de complicações obstétricas - Tratamento Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo

3 Tratamento Anticoagulante na Gestação Anticoagulantes Indicações de anticoagulação - Profilaxia e Tratamento TEV com ou sem trombofilia válvula cardíaca mecânica - Controle de complicações obstétricas - Tratamento Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo

4 Tratamento Anticoagulante na Gestação Anticoagulantes - Heparina Não Fracionada (categoria de risco C) Baixo Peso Molecular (categoria de risco B) - Varfarina (categoria de risco D)

5 Heparinas - Gestação NÃO Anticoagulantes que NÃO atravessam a placenta AgenteConsiderações Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) Melhor biodisponibilidade > meia vida < ligação com plaquetas < risco de TIH < ativação plaquetária < risco de osteoporose Heparina não fracionada < custo que HBPM

6 Heparinas - Doses DoseTipo de Heparina Heparina baixo peso molecular Heparina não- fracionada EnoxaparinaDalteparina Profilática40 mg SC 1x/dia 5000 U SC 1x/dia 5000 U SC 12/12h Terapêutica*1 mg/kg SC 12/12h 100 U/kg SC 12/12h Infusão contínua EV ou SC a 12/12h (TTPa 6 h após a administração) * Rara monitorização: Atividade anti-Xa após 4 h da segunda dose

7 Heparinas - Complicações Segurança do uso da HBPM na gestação ComplicaçõesRisco (95% IC) Sangramento clinicamente significante2,0% (1,5-2,6%) Reações cutâneas alérgicas1,8% (1,4-2,4%) Trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) 0% Fratura osteoporótica0,04% (0,01-0,2%) Greer. Blood 2005.

8 Heparinas - Complicações Greer. Blood 2005 Fausett et al 2001 Am J Obstet Gynecol Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) Incidência: 2-5% dos pacientes (todos) Associação maior com HNF e paciente cirúrgico Primeiros 14 dias do início da heparina Risco trombótico: 30 – 75% Redução > 50% das plaquetas Detecção anticorpo anti Heparina-FP4 Incomum gestação: sistema imune ??

9 Heparinas - Complicações Warkentin et al, Chest 2008 Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) Monitorização contagem de plaquetas Exposição prévia a heparina (100 dias): antes e 24 h após início, e a cada 3 dias até 14º dia Outras condições: antes do início da heparina e a cada 3 dias (do 4º ao 14º dia do uso)

10 Heparinas - Complicações Greer. Blood 2005 Fausett et al 2001 Am J Obstet Gynecol Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH) Tratamento com inibidores do FXa Fondaparinux / Danaparóide Tratamento com inibidores direto da trombina Lepirudina (r- hirudina) /Ximelagatran Introduzir varfarina após normalização da plaqueta Não expor paciente a heparina novamente

11 Varfarina - Complicações Anticoagulantes que atravessam a placenta AgenteComplicaçõesRisco VarfarinaAborto espontâneo Embriopatia pela Varfarina Hemorragia neonatal Disfunção Neurológica ~ 20% ~ 5% ~ 2% ? Chan. Arch Intern Med 2000 Ginsberg. J Thromb Haemost 1989

12 Varfarina - Complicações Chan. Arch Intern Med 2000 População: gestantes em anticoagulação por válvula cardíaca mecânica 25% 15% 6% 6,4% 0% 6% 36% 16% 20% Uso da Varfarina na gestação não está indicado Exceção: válvula cardíaca mecânica Uso da Varfarina na gestação não está indicado Exceção: válvula cardíaca mecânica

13 Marck & Plante, NEJM 2008 Trombofilia Adquirida e Gestação Idade >35 anos Raça negra Tabagismo Multiparidade Dç cardiovascular Obesidade (IMC>30Kg/m 2 ) Diabetes mellitus Lupus Parto cesárea SAAF

14 Trombofilia Risco 1º TEV OR (95% IC)TEV/1000 gestantes Deficiência de Antitrombina4,7 (1,3-17.0)5 Deficiência de Proteína C4,8 (2,2-10,6)5 Deficiência de Proteína S3,2 (1,5-6,9)3 Fator V Leiden +/-8,3 (5,4-12,7)8 Fator V Leiden +/+34,4 (9,9-120)34 Mutação da Protrombina +/-6,8 (2,5-18,8)7 Mutação da Protrombina +/+26,4 (1,2-600)26 Robertson. Br J Haematol 2005 Trombofilia Hereditária e Gestação

15 Pacientes que NÃO estão em anticoagulação perene EventoTrombofiliaRecomendação (grau)Pós-Parto 1 TEV Fator de risco transitório - Se estrógeno Sem fator de risco Não Observação (1C) Observação ou HBPM/HNF profilática (2C) Varfarina por 6 semanas (com heparina até INR terapêutico) ou HBPM/HNF profilático 1 TEVSimObservação ou HBPM/HNF profilática (2C) > 1 TEVNão/SimHBPM/HNF (2C) Bates et al Chest 2008 ACCP 8 th Guideline

16 Pacientes em regime de anticoagulação perene Gestação: HBPM/HNF terapêutica (grau 1C) Puerpério: Varfarina Bates et al Chest 2008 Pomp et al, JTH 2008 MEGA study

17 EventoTrombofiliaSituaçãoPré-partoPós parto (12 semanas) 1 TEVNãoFator de risco transitório NãoHBPM/HNF (dose profilática) EstrógenoHBPM/HNF (dose profilática) HBPM/HNF (dose profilática) Sem fator de risco HBPM/HNF (dose profilática) HBPM/HNF (dose profilática) SimHBPM/HNF (dose profilática) HBPM/HNF (dose profilática) > 1 TEVNão/ Sim HBPM/HNF (dose terapêutica) Varfarina (dose terapêutica) TEV prévia SEM uso de anticoagulante oral Conduta Hemostasia HCFMRP-USP

18 TEV prévia EM uso de anticoagulante oral Conduta Hemostasia HCFMRP-USP Trocar varfarina por heparina assim que gravidez detectada Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante toda gestação. Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF quando INR em níveis terapêuticos

19 SEM TEV prévia COM trombofilia conhecida Conduta Hemostasia HCFMRP-USP TrombofiliaPré-partoPós parto (12 semanas) Deficiência de Antitrombina HBPM/HNF durante toda a gestação (dose profilática) HBPM/HNF (dose profilática) FV Leiden +/+ Mut. Protrombina +/+ Dupla heterozigose Outras trombofiliasNão (?)

20 TEV diagnosticada durante a gestação:TEV diagnosticada durante a gestação: HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto. Puerpério: Varfarina Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico TEV diagnosticada no puerpério:TEV diagnosticada no puerpério: Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas. Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico TEV diagnosticada na gestação ou puerpério Conduta Hemostasia HCFMRP-USP

21 Suspensão da heparina para bloqueio no neuroeixo:Suspensão da heparina para bloqueio no neuroeixo: dose terapêutica HBPM (SC): 24 h antes, e se possível testar atividade anti-Xa dose terapêutica de HNF (SC): 24 h antes, com TTPa normal dose terapêutica de HNF (EV): 6 h e TTPa normal dose profilática HBPM (SC): 12 h antes Atenção: Protamina pode ser utilizada Condutas no Parto The second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation, 2003 Bates et al, Chest 2008

22 Reintrodução:Reintrodução: 12 h após o parto se sem sangramento se bloqueio no neuroeixo: dose profilática: 12 h após retirada do catéter dose terapêutica: 24 h após retirada do catéter Condutas no Parto The second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation, 2003 Bates et al, Chest 2008

23 Heparina: escolha na gestaçãoHeparina: escolha na gestação HBPM / HNF Varfarina: escolha no puerpérioVarfarina: escolha no puerpério Ideal conduta permanece desconhecida!!Ideal conduta permanece desconhecida!! Individualização da proposta terapêuticaIndividualização da proposta terapêutica Considerações Finais


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