AIDS - 75% das infecções tem início com apenas 1 único vírus

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1 AIDS - 75% das infecções tem início com apenas 1 único vírus
- 25%: de 2 a 5 vírus - 3 a 14 dias é o tempo para a célula dendrítica levar o vírus até o linfonodo regional  multiplicação  vai para o TGI (onde há grande presença de linfócitos)  destruição linfocitária  translocação bacteriana  bactérias nos vasos linfáticos  inflamação (LPS)  ativação celular  ...  envelhecimento precoce - 1º receptor: CD4, 2º receptor: CCR5, outro: CXCR4 – presente nas células T naive - vírus X4: ataca no timo as células T naive através do receptor CXCR4  destrói a última barreira do sistema imune

2 AIDS - HIV: tipos 1 – mais comum e 2 - tipos 1: M – mais comum, N e O
- transmissão: depende da carga viral; quase todas as transmissões ocorrem nos 6 primeiros meses de contaminação - sangue infectado: 95% de transmissão (se somente plaquetas – 99%)  perigo em usuários de drogas injetáveis - agulha contaminada: 0,25% - relação sexual anal passiva: grande via de contaminação por ter relação com o TGI  1%

3 AIDS - prevenção: - tratamento dos indivíduos infectados:
- bloqueio do receptor CCR5 - proteína que se liga ao GP120  impede a fusão do vírus à célula - inibidores da transcriptase reversa (ITR)  análogos de nucleosídeos (ITRN) e não-análogos (ITRNA) - inibidores da integrase (II) - inibidores da protease (IP)

4 AIDS - infecção: 2 ITRN + ITRNA ou IP
- mensuração da carga viral e nível de CD4  se vírus resistente  genotipagem e mudança de medicamentos - o tratamento previne infecções oportunísticas, mas a inflamação continua  alts. degenerativas continuam  ...  envelhecimento precoce - se o vírus replica muito tempo  fibrose nos linfonodos  não aumenta a contagem de CD4 mesmo com o tratamento - tipos de pacientes: - progressores lentos: 10 anos  AIDS progressores rápidos: 2 anos  AIDS - supressores de elite: não diminuem CD4 e tem carga viral indetectável

5 AIDS - INFECÇÕES - com a terapia anti-retroviral: diminuição na incidência de infecções oportunistas - às vezes são indicadoras da AIDS - falhas terapêuticas: aderência, fatores biológicos e farmacocinética - síndrome retroviral aguda: - ausência ou pouca sintomatologia específica - segue-se uma fase latente (3-10 anos) e depois o colapso imunológico (AIDS) - AIDS agudo: - intervalo entre a detecção de HIV no soro/plasma e a produção de anticorpos (3-4 semanas) - clinicamente: monolike  febre, fadiga, exantema, odinofagia (que não melhora com o uso de antibióticos)

6 AIDS - INFECÇÕES - manifestações pulmonares: - Pneumocystis jirovecii
- raio-x: infiltrado em bases, padrão intersticial e aparência de vidro moído - quadro: lento e progressivo (agudo ou subagudo) - subagudo: tosse não produtiva, dispnéia, febre, etc. - comprometimento difuso do pulmão - CD4 < 200 céls/μl - complicação: pneumotórax espontâneo - diagnóstico: broncoscopia - profilaxia primária se CD4 < 200  sulfametoxazol trimetoprim - tto: sulfametoxazol trimetoprim IV por 21 dias - se PaO2 < 70 mmHg: associação com prednisona - profilaxia supressiva: até 2 CD4 > 200 após 3 meses

7 AIDS - INFECÇÕES - tuberculose pulmonar:
- doença de evolução subaguda ou crônica - tosse produtiva com hemoptise, sudorese noturna, etc. - raio-x: caverna em ápice pulmonar - miliar: CD4 < 200 - cavitária: CD4 > 350 - diagnóstico: escarro - não há terapia supressiva - profilaxia primária: com isoniazida se PPD > 5 mm s/ evidência de doença

8 AIDS - INFECÇÕES - CMV: - evolução subaguda ou crônica - CD4 < 50
- raio-x: infiltrados intersticiais - diagnóstico: broncoscopia e antígeno CMV - tto: ganciclovir ou foscarnet - outras: fúngicas  criptococose e histoplasmose

9 AIDS - INFECÇÕES - manifestações oftalmológicas:
- retinite por CMV: escotomas, alt. do campo visual, diminuição da acuidade visual, fundo de olho – lesões opacificadas e hemorrágicas; profilaxia primária: não recomendada - manifestações cutâneas: - sarcoma de Kaposi: neoplasia multifocal, sistêmica, vírus HHV8, originada do endotélio vascular, imunodepressão grave, lesões em pele e mucosa ocular, genital e oral; 90% homens - manifestações gástricas: - 35% das manifestações iniciais - orais e esofagianas: candidíase oral – CD4 < 200 céls/mm³, leucoplasia pilosa oral, candidíase esofágica gástricas: perfuração – CMV- manifestações neurológicas: - toxoplasmose em SNC: anel de sinete na TC; febre, dor de cabeça, déficit neurológico e convulsões - linfoma primário no SNC - meningite criptocócica: febre, cefaléia, sinais de irritação meníngea, vômitos; profilaxia secundária, primária não é recomendada

10 LEISHMANIOSE CICLO - ag. etiológico: Leishmania chagasi
- vetor: Lutzomyia longipalpis (mosquito-palha) - transmissão: - vetor contaminado  promastigotas  hospedeiro vertebrado (cão, homem, raposa)  picada  promastigotas penetram nos macrófagos, se multiplicam como amastigotas  são liberados e os macrófagos morrem  infecção de outros macrófagos  vetor pica o hospedeiro e se infecta com amastigotas  são liberados no intestino do vetor  multiplicam-se e tornam-se promastigotas  ... - possíveis formas de controle: eliminação do agente transmissor e tratamento de indivíduos infectados

11 LEISHMANIOSE EPI - incubação: varia de 10 dias a 24 meses, mas em média é de 2 a 6 meses - epidemiologia: há casos nas regiões nordeste, sudeste e centro-oeste; no norte há a leishmaniose tegumentar, pois o vetor não “gosta” de umidade - processo de urbanização da leishmaniose: mudanças sociais? mudanças ecológicas? nova cepa de L. chagasi? nova variante de L. longipalpis? - vetores: - principais espécies: no Novo Mundo – Lutzomyia e na África, Europa e Ásia – Phlebotomus - hábitos: solo (sombreado), buracos, cavernas, etc. - fêmeas são hematófagas obrigatórias - podem viajar até 2 km - ag. etiológico: parasita intracelular obrigatório de macrófagos

12 LEISHMANIOSE - FP - imunologia:
- imunidade duradoura provavelmente por toda a vida - imunidade não esterilizadora (sujeita a reativações em pessoas imunocomprometidas) - pequena proporção de infecções sintomáticas (1:18,5 ou 1:8 por soroconversão) - < susceptibilidade em adultos e mulheres - fisiopatologia: - a Leishmania escapa aos potentes mecanismos oxidativos dos macrófagos - alterações nas imunidades celular e humoral - predomínio de produção de interleucinas do subtipo Th2 (IL-4 e IL-10) com conseqüente ativação policlonal dos linfócitos B e produção de anticorpos

13 LEISHMANIOSE - FP - pode ser encontrada nos pulmões, intestino e rins
- fígado: hepatomegalia  hipertrofia e hiperplasia difusa das céls. de Kupffer; presença de numerosas formas amastigotas; aumento de transaminases de 3 a 5x; cirrose de Roger – característica de leishmaniose - medula óssea: hipocelularidade da série granulocítica e bloqueio de granulócitos da linhagem neutrofílica; macrófagos aumentados de volume e parasitados  fagocitose de eritrócitos - pulmão: tosse seca e persistente; quadro histopatológico pulmonar frequente de pneumonia intersticial - rim: nefrite intersticial; podem ocorrer proteinúria e hematúria - linfonodo: micropoliadenopatia; em geral não há aumento de volume  hipertrofia e hiperplasia - baço: esplenomegalia - congestão de sinusóides esplênicos e reatividade do sistema fagocítico mononuclear

14 LEISHMANIOSE - QC - quadro clínico: febre prolongada, palidez cutânea, hepatoesplenomegalia, emagrecimento, pele e cabelo secos - outros sinais e sintomas: apatia, adinamia, anorexia, queda de cabelo, desidratação, petéquias, colúria, icterícia, edema/anasarca, aumento de volume abdominal, tosse, estertores crepitantes, diarréia crônica  desnutrição (destruição do epitélio intestinal), hemorragias e infecções bacterianas

15 LEISHMANIOSE - LAB - hemograma: pancitopenia – leucopenia, neutropenia e plaquetopenia; anemia normocrômica e normocítica; eosinofilia na convalescença - em mais de 90% a evolução é satisfatória com o tratamento e 10% morrem com infecção ou hemorragia apesar do tratamento - alts. laboratoriais: - coagulação: distúrbios hemorrágicos; plaquetopenia; evidências de coagulação intravascular disseminada e TP e TTPA aumentadas - bioquímica: aumento de bilirrubinas, aumento de uréia e creatinina, VHS sempre elevado, PCR sempre elevado e inversão da relação albumina/globulina – hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia - exames obrigatórios: hemograma, AST e ALT e eletroforese de proteínas - complicações: infecções – pneumonia, diarréia, septicemia; hemorragias

16 LEISHMANIOSE - DIAG - diagnóstico etiológico:
- parasitológico direto (o mais utilizado) - aspirado de medula óssea: muito específico, seguro e sensibilidade de 50 a 85% - aspirado esplênico: muito sensível (quase 95%), rápido, específico, mas pouco prático e com maior risco - cultura: de medula e de baço - sorológico (epidemiológico) - molecular - diagnósticos diferenciais: malária; febre tifóide – anemia mais leve, < esplenomegalia, globulinas normais; salmonelose; esquistossomose mansônica – leucocitose com eosinofilia; linfomas e leucemias agudas

17 LEISHMANIOSE - TRAT - tratamento: notificação de casos; distribuição de antimoniato (glucantine) ou como alternativa a anfotericina lipossomal; controle de vetores e de reservatórios - critérios de cura: desaparecimento da febre no 5º dia, diminuição da hepatoesplenomegalia nas 1as semanas, ao final do tratamento diminuição de 40% ou mais no tamanho do baço, ganho ponderal progressivo, normalização do hemograma

18 CHAGAS - GERAL - tripanossomíase americana - epidemiologia:
- transmissão: oral, vetorial, outras – congênita, transfusional, acidental, através do aleitamento e transplante de órgãos - região endêmica: nordeste e interior de SP e MG - parasitose intestinal, hemática e cardíaca - agente transmissor: barbeiro- casas de pau-a-pique

19 CHAGAS - TRANSMISSÃO Formas de transmissão:
-Barbeiros – fezes inoculadas na picada -Transfusão de sangue -Transmissão congênita -Aleitamento materno -Ingestão de fezes do barbeiro em alimentos moídos – cana, açaí

20 CHAGAS - QC - fase aguda: pode ser inaparente ou aparente (2 semanas) – febre, adenomegalia, hepatoesplenomegalia, leucocitose e linfocitose (com a presença de linfócitos atípicos) e é diagnóstico diferencial de síndrome da mononucleose - fase crônica: pode ser indeterminada, cardíaca ou digestiva – megaesôfago e megacólon (destruição de plexos nervosos e perda do tônus muscular intestinal)  obstipação intestinal - após a picada no rosto (local mais frequente): aparecimento de edema unilateral em volta do olho (chagoma)

21 CHAGAS - QC forma indeterminada:
- caracterização: positividade de exames sorológicos e/ou parasitológicos, ausência de sintomas e/ou sinais da doença, ECG normal, raio-x normal (coração, esôfago e cólon) - forma crônica cardíaca: IC, tromboembolismo, arritmias ou distúrbios de condução e morte súbita - estágios evolutivos da gravidade: apenas sorologia positiva, sem sintomas e área cardíaca normal  sintomas evidentes – bloqueio completo do ramo direito e hemibloqueio anterior de ramo esquerdo - miocardiopatia chagásica: - fase aguda: alta parasitemia - fase crônica: baixa parasitemia

22 CHAGAS – DIAG TRAT - diagnóstico: esfregaço de sangue com a presença do protozoário – o T. cruzi se multiplica no interior de células musculares onde se apresenta na forma amastigota, pequena e em formato de ovo - tratamento: - fase aguda: medicamentos – benzonidazol e nifurtimox  diminuição da parasitemia e sintomatologia - fase crônica: tto sintomático - prevenção: medidas de controle das formas de transmissão

23 MALARIA - GERAL - agente: Plasmodium
- 4 agentes: no Brasil o principal é o vivax 90%: região amazônica anemia falciforme e talassemias protegem contra malaria, pois os parasitas não reconhecem a estrutura normal da hemácia

24 MALARIA - QC Inicialmente, sintomas inespecíficos: dores de cabeça, fadiga, febre e náuseas. Podem durar vários dias. Mais tarde, acessos periódicos de calafrios e febre intensos que coincidem com a destruição maciça de hemácias e com a descarga de substâncias imunogénicas tóxicas na corrente sanguínea ao fim de cada ciclo reprodutivo do parasita. Estas crises paroxísticas, mais frequentes ao cair da tarde, iniciam-se com subida da temperatura até 39-40 °C. São seguidas de palidez da pele e tremores violentos durante cerca de 15 minutos a uma hora. Depois cessam os tremores e seguem-se duas a seis horas de febre a 41 °C, terminando em vermelhidão da pele e suores abundantes. O doente sente-se perfeitamente bem depois, até à crise seguinte, dois a três dias depois.

25 MALARIA - QC Se a infecção for de P. falciparum, pode haver sintomas adicionais mais graves como: choque circulatório, síncopes (desmaios), convulsões, delírios e crises vaso-oclusivas. A morte pode ocorrer a cada crise de malária maligna. Pode também ocorrer a chamada malária cerebral: a oclusão de vasos sanguíneos no cérebro pelos eritrócitos infectados causa défices mentais e coma, seguidos de morte (ou défice mental irreversível). Danos renais e hepáticos graves ocorrem pelas mesmas razões

26 MALARIA - DIAG -Gota espessa - É o método adotado oficialmente no Brasil para o diagnóstico da malária. Sua técnica baseia-se na visualização do parasito através de microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia, e pelos estágios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue periférico. - Testes imunocromatográficos representam novos métodos de diagnóstico rápido de malária. Realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Apresentam sensibilidade superior a 95% quando comparado à gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitos/µL.

27 MALARIA - TRAT tto: cloroquina
- no final do tto: dose única de primaquina evita recrudescência tardia - falciparum: resistente à cloroquina Artemisina: planta chinesa ainda pouco disponível, mas que não apresenta relatos de resistência e deve ser usada no futuro.

28 PARACOCC - GERAL - América Latina (Sul): Brasil, Venezuela e Colômbia
- população de risco: lavradores e trabalhadores rurais - predomínio de homens - distribuição etária de 30 a 60 anos tabagistas e etilistas Forma infectante: esporos assexuados Forma reprodutora: leveduriforme - mulheres: proteção pelo estrógeno – não deixa o fungo passar da forma filamentosa para a leveduriforme - tatu: importante na manutenção da epidemiologia - propágulo infectante: artroconídios

29 PARACOCC - QC - aguda ou sub-aguda (juvenil): semelhante a linfoma
- < 30 anos; semanas ou meses; febre e perda de peso; linfadenomegalia disseminada (ex.: em mediastino); sem sintomas respiratórios (NÃO! afeta pulmão); complicações abdominais – icterícia obstrutiva, suboclusão intestinal, ascite quilosa e obstrução linfática com perda protéica pelo TGI - crônica (adulto): arrastada, reativação - unifocal - multifocal

30 PARACOCC - QC - > 90% dos pacientes; > 6 meses; febre ausente ou baixa e irregular; emagrecimento; envolvimento pulmonar muito freqüente (> 80%) – dispnéia, tosse, etc.; lesões de mucosa e pele (12 a 20%) – boca, faringe e laringe  risco de infecção bacteriana secundária e dor para engolir e rouquidão; raio-x – infiltrado em asa de borboleta; tto leva à fibrose pulmonar lenta e progressiva; SNC - residual: seqüelas  laringe – obstrução alta, disfonia; trato digestivo alto – microstomia, retração gengival e perda dentária; insuficiência adrenal funcional (parte do sistema reticulo endotelial) – não toleram situações de stress agudo - forma aguda é diagnóstico diferencial de leishmaniose visceral

31 PARACOCC – DIAG TRAT - diagnóstico: pesquisa direta do fungo em fluidos biológicos - leveduras com múltiplos brotamentos a partir da cél. mãe; cultura; anátomo-patológico; sorologia – diagnóstico e resposta terapêutica tratamento: Sulfametoxazol+trimetropim; Itraconazol; cetoconazol; fluconazol; anfotericina

32 PENICILINAS - penicilinas G:
- cristalina EV: age no SNC  tto de neurossífilis; pico de ação em 2-3h e eliminação renal em 4h  administração de 4 em 4h; tem K+  administração lenta e risco cardíaco; usada na sífilis - procaína IM: U de 6 em 6h; absorção em 24h (lenta) e pico em 2-3h - benzatina IM: U; dura 28 dias; utilizada para prevenção de febre reumática; não age no SNC - principais indicações: infecções por estreptococo β hemolítico, por Clostridium (gangrenas), doença meningocócica, gonococcia, sífilis e leptospirose - ampicilina EV - amoxicilina VO - principais indicações de ampicilina e amoxicilina: infecções de vias aéreas superiores, por enterococo e as mesmas das penicilinas

33 PENICILINAS - oxacilina EV: anti-estafilocócica
- principais indicações: infecções por estafilococos sensíveis à oxacilina ou meticilina, de pele e subcutâneo, artrite séptica e osteomielite e infecções pulmonares - penicilinas de amplo espectro: ticarcilina e piperacilina - inibidores de β-lactamase: ácido clavulânico (amoxicilina) EV e VO; sulbactam (ampicilina) EV e VO; e tazobactam (piperacilina) EV  são associações de drogas, sendo que a 1ª destrói a β-lactamase e abre espaço para a 2ª droga - principais indicações de β-lactâmicos e inibidores de β-lactamase: infecções de vias aéreas superiores e pneumonias, de pele e subcutâneo, por bactérias anaeróbias e urinárias por bactérias sensíveis

34 CEFALOSPORINAS - 1ª geração: ativas contra cocos gram positivos, desde que sensíveis à oxacilina ou meticilina - cefalexina VO - cefalotina e cefazolina EV: anti-profilático em cirurgias, estafilococo - indicações: antibioticoterapia profilática em cirurgia, etc. - 2ª geração: > espectro de ação - cefaclor, axetil-cefuroxime, cefprozil, cefpodoxime VO - cefuroxime, cefoxitina EV - não penetram bem no SNC - indicações: vias respiratórias superiores, pneumonias, pele e subcutâneo, etc.

35 CEFALOSPORINAS - 3ª geração:
- cefotaxima, cefotriaxone, ceftazidima EV - ceftamet-pivoxil e cefixime VO - indicações: antibioticoprofilaxia em neutropenia febril (cefepime e ceftazidima) e infecções por pseudomonas aeruginosa (ceftazidima) - 4ª geração: usados quando resistência à 3ª geração e/ou pacientes graves - cefpirome e cefepime EV

36 OUTROS B-LACTAMICOS - cefamicinas - monobactâmicos - carbapenens:
- indicações: infecções por bacilos gram negativos produtores de β-lactamase de espectro ampliado (ESPL), infecções hospitalares por bacilos gram negativos, intra-abdominais complicadas e por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii

37 AMINOGLICOSIDEOS - são nefrotóxicas e podem provocar alt. auditiva
- ação: na síntese protéica - toxicidade elevada - uso em associação sinérgica com β-lactâmicos ou quinolonas - não são absorvidas por via oral  VO: utilizadas para diminuição da flora intestinal (neomicina) - indicações: infecções urinárias, enterococos e tuberculose

38 AMINOGLICOSIDEOS - estreptomicina: para tuberculose - gentamicina: para enterococos - amicacina: para pseudomonas - nitromicina - tobramicina

39 MACROLIDEOS - uso VO - ação: na síntese protéica - baixa toxicidade
- uso em infecções do trato respiratório - cuidado com grávidas! - eritromicina: efeito colateral digestivo (náusea e enjôo) - azatriomicina - claritromicina - roxitromicina - essas 3 últimas são os novos macrolídeos - associação com β-lactâmicos: agem em bactérias que não tem parede  Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Legionella (são agentes intracelulares e são destruídos pelos novos macrolídeos  β-lactâmicos não funcionam) - indicações: infecções de vias aéreas superiores, pneumonias (Mycoplasma e Clamydia), por micobactérias não-tuberculosis – profilaxia em pacientes HIV, DSTs e tracoma – Clamydia trachomatis

40 QUINOLONAS - ação: DNA bacteriano - não usar em crianças e grávidas!
- ciprofloxacina: amplo espectro; anti-pseudomonas - ácido nalidíxico - norfloxacina - ofloxacina - levofloxacina - moxifloxacina - gatifloxacina - essas 3 últimas são quinolonas respiratórias - indicações: infecções de vias aéreas superiores, pneumonias (quinolonas respiratórias), infecções urinárias – ciprofloxacina (cuidado com o desenvolvimento de resistência), infecções intestinais e pacientes com fibrose cística (em crianças)

41 Infecçao hospitalar: a partir de 48 h internado ateh 30 dias pós alta
- prevenção da infecção em cateter venoso central (CVC): -- subclávia < jugular < femoral para cateteres não tunelizados - infecção hospitalar de sitio cirúrgico: - classificação topográfica: - superficial: subcutâneo e pele - profunda: fáscia e músculos - específica: órgãos e cavidades Prev Pré-op: - não remover os pêlos no pré-operatório, somente quando necessário - controle de glicemia de diabéticos (evitar hiperglicemia no peri-operatório) - não realizar transfusão sanguínea para prevenir infecção - utilizar a técnica de lavagem de mãos - antibiótico profilático quando indicado e escolhido baseado na eficácia contra os patógenos mais comuns que causam infecção do sitio cirúrgico infecção do trato respiratório: - fatores de risco: - intrínsecos: extremos de idade, DPOC, tabagismo e ventilação mecânica - extrínsecos: tempo de permanência na UTI, etc.

42 bactérias mais frequentes em infecções hospitalares:
- aeróbias: - cocos gram positivos: - S. aureus - S. epidermidis - tratamento com oxacilina - Enterococus faecalis e falcium – tratamento com ampicilina - bacilos gram negativos: - enterobactérias: - E. coli - K. pneumoniae - S. marcescens - E. cloacae - tratamento com cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª gerações e quinolonas - não fermentadores (glicose): - P. aeruginosa - A. baumannii - tratamento com cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações e carbapenens - anaeróbias: - B. fragiles – tratamento com metronidazol - C. difficile – tratamento com vancomicina/metronidazol

43 - agentes mais encontrados nos hospitais brasileiros: P. aeruginosa, A
- agentes mais encontrados nos hospitais brasileiros: P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus, K. pneumoniae Escolha do antibiótico depende: - de acordo com a gravidade: leve-moderada ou grave - dos fatores de risco para patógenos específicos - do tempo de início: < 5 dias ou > ou igual a 5 dias - < 5 dias: H. influenzae, S. pneumoniae e etc. - > ou igual a 5 dias: normalmente são mais agressivos

44 Sepse: - SIRS desencadeada por infecção (confimada ou suspeita) - quadro clínico: hipotensão, taquicardia, febre, diminuição da perfusão, edema e taquipnéia - exames: leucocitose ou leucopenia ou leucócitos normais com presença de células imaturas T > 38oC ou T< 36oC FC > 90 bpm FR > 20 ipm PaCO2 < 32 mmHg Leucócitos: > céls/ mm3 < céls/mm3 > 10% bastões - história natural: aumento de temperatura, freqüência cardíaca e respiratória - sepse grave: com disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão - choque séptico: hipotensão refratária à reposição volêmica e evidência de hipoperfusão

45 - edema significativo ou balanço positivo
- variáveis: - gerais: - edema significativo ou balanço positivo - hiperglicemia na ausência de diabetes - inflamatórias: - proteína C reativa e procalcitonina plasmática 2x normal - hemodinâmicas: - SVO2 > 70% - índice cardíaco > 3,5 L/min/m² - importante! de disfunção orgânica: - hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) - oligúria aguda (< 0,5 ml/Kg/h) - aumento de creatinina > 0,5 mg/dl - anormalidade de coagulação (RNI > 1,5 ou TTPA > 60s) - plaquetopenia (< /L) - hiperbilirrubinemia - de perfusão tecidual: - hiperlactatemia - diminuição da motilidade capilar

46 - patogênese: - microorganismo: adesão, translocação, seleção de cepas, evasão e presença de toxinas - hospedeiro: doenças de base, idade, desnutrição, alcoolismo, intervenção terapêutica e predisposição genética - padrões moleculares associados a patógenos (ex.: LPS) + receptores de reconhecimento de padrões (ex.: TLR4)  células endoteliais, neutrófilos e macrófagos  produção de mediadores de resposta inflamatória  amplificação de resposta inflamatória  conseqüências: - lesão ou inflamação tecidual  fator tecidual  alteração da coagulação  hipercoagulabilidade (diminuição de fatores anticoagulantes) - alterações na microcirculação  microtrombos - alterações da permeabilidade vascular - bactéria: lipoproteínas, LPS, peptideoglicano  células da resposta imune inata  mediadores da inflamação  lesão - lembrar: resposta inflamatória  lesão e proteção

47 - tratamento: - antibioticoterapia e tratamento das disfunções orgânicas - lembrar de que as intervenções são tempo-dependentes - pacote de 6h: ressuscitação inicial  diagnóstico e tratamento da hipoperfusão (reposição volêmica e uso de inotrópicos) e da infecção (controle do foco e antibioticoterapia) - lactato: deve ser dosado em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse; se 2x o valor normal = inclusão no protocolo de ressuscitação precoce - objetivos do tratamento da hipoperfusão na sepse: PVC 8-12 mmHg, PAM > 65 mmHg, SVcO2 > ou igual a 70% ou SVO2 > ou igual a 65% e diurese > ou igual a 0,5 ml/Kg/h

48 Dengue – arbovirus – gen flavivirus
Vetor: femea do mosquito Aedes aegypti H eh hosp definitivo Incubacao de 3 a 15 dias - media 5 a 6 Viremia – 1 dia antes do sintomas ateh 6 dias dps brasil tem todos os tipos e só n pega parte do norte e do sul.. No resto tem... - 1ª manifestação: febre, geralmente alta, de início abrupto, associada à cefaléia, dor retroocular, etc. - diagnóstico: sorológico

49 A síndrome de choque hemorrágico da dengue ocorre quando pessoas imunes a um sorotipo devido a infecção passada já resolvida são infectadas por outro sorotipo. Os anticorpos produzidos não são específicos suficientemente para neutralizar o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que causam danos endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da infecção inicial. A febre é o principal sintoma.

50 - febre hemorrágica: presença de exsudato corpóreo (ascite, derrame pleural, etc.)  um dos critérios - sinais de alerta na dengue: - dor abdominal intensa e contínua - vômitos persistentes - hipotensão postural - hipotensão arterial - pressão diferencial < 20 mmHg - hemorragias importantes (melena ou hematêmese) - extremidades frias, cianose - pulso rápido e fino - agitação e/ou letargia - outros - dengue complicada: quando não febre hemorrágica e não possível classificação suficiente dentro da dengue clássica

51 Febre amarela – flavivirus tb
Vetor aedes aegypti tb Reservatorio tb são os macacos Endemica em África, Ásia tropical, Caraíbas e América do Sul. No brasil n tem em areas urbanas. Incubacao de 3 a 7 dias

52 - doença bifásica - 1ª fase: - febre alta contínua (38°C) - sintomas inespecíficos: vômito, prostração, cefaléia, mialgia e aumento de transaminases - viremia: vírus detectado no sangue (até o 5º dia)  depois: diagnóstico através de anticorpos - diagnósticos diferenciais: gripe, dengue, etc.

53 - 2ª fase: - remissão: podendo haver melhora ou volta do quadro (15%) - volta do quadro: - período de intoxicação - quadro: rápida instalação de febre (40°C) contínua; dor epigástrica; cefaléia; mialgia; icterícia rubínica; oligúria; hemorragia; albuminúria; e coma - letalidade de 70% - comprometimento hepático e renal TRIADE: FEBRE, ICTERICIA E OLIGURIA

54 Muitos danos são causados pelos complexos de anticorpos produzidos
Muitos danos são causados pelos complexos de anticorpos produzidos. O grande número de vírus pode produzir massas de anticorpos ligados a inúmeros vírus e uns aos outros que danificam o endotélio dos vasos, levando a hemorragias - diagnósticos diferenciais: malária, febre tifóide, hepatites virais, leptospirose, etc. - áreas predominantes nos últimos anos: GO, Brasília e Rio Grande do Sul

55 - tto: não existe específico  suporte intensivo, hemodinâmico e terapia renal e hepática  não corticoterapia! %: infecção assintomática %: febre %: febre e icterícia - 5-10%: febre, icterícia e sangramento - diagnóstico específico: - isolamento viral - sorologia: a partir do 7º dia - vacina: vírus vivo atenuado - pode ser administrada a partir do 9º mês de vida - contra-indicações relativas: extremos de idade, gestação e imunossuprimidos

56 Mononucleose: vírus Epstein-Barr (herpes 4)
Trasmissao:saliva infectada - beijo - incubação de 30 a 50 dias - célula-alvo: linfócito B  ativação - genoma é do tipo DNAds - genoma viral normalmente não se integra ao DNA celular, mas fica sob a forma circular episomal residindo no núcleo

57 - quadro de febre, adenomegalia cervical, dor de garganta e pode ter exsudato faríngeo
- manifestações clínicas: - 1ª infância tende a ser assintomática > 2 padroes - 70% sintomáticos entre adolescentes > epidemiolog - fase prodrômica: febre, mal-estar, adinamia, odinofagia e cefaléia - febre alta (>38°C), de início recente e duração de 2-3 semanas - exsudato faríngeo ou amigdaliano em 30% - adenopatia cervical anterior ou posterior - anorexia, fadiga, mal-estar, esplenomegalia - pode surgir um exantema pruriginoso após a administração de ampicilina

58 - diagnóstico laboratorial – específico:
- anticorpos IgM contra o capsídeo viral (VCA) e contra o antígeno precoce (EA) - ausência de anticorpos contra o AgEBNA quando é crônica - diagnósticos diferenciais: CMV, HIV agudo, toxoplasmose, HHV6, adenovirose, infecção Corynebacterium diphtheriae, S. pyogenes, influenza A ou B, rubéola, hepatite A, infecção C. burnetti e linfoma - outras associações com doenças: - linfoma de Burkitt: relação com o Plasmodium falciparum - carcinoma nasofaringeano - doença linfoproliferativa e linfoma (imunossuprimidos) - pacientes com AIDS: linfomas não-Hodking e leucoplasia oral

59 - influenza: - epidemia = aumento do número de casos basal - todos os anos há uma epidemia de influenza  necessidade de proteção da pop. de risco - novas cepas: aparecimento em reservatórios animais, principalmente aves - se grande modificação do vírus  nova pandemia (ex.: H3N2  H1N1 em 2009) - tipos: - A: vírus pandêmicos (ex.: H1N1) - B: só em humanos, não sofrem grandes mutações e não causam pandemia - C

60 - suínos: misturam influenza de aves e humanos  produção de novas cepas
- vacina anual: por escape da hemaglutinina viral (responsável pela ligação a receptores  ação dos anticorpos) - neuroaminidase: “desliga” a hemaglutinina permitindo que o vírus migre para outras céls.  propagação da infecção - tto: inibidores de neuroaminidase  impedem que o vírus saia da cél. - drift: mudança de antigenicidade

61 - recomendação para vacina H1N1:
- profissionais de saúde - gestantes - crianças < 2 anos (< 5 anos) - população indígena - doentes crônicos de qualquer idade - idosos com doenças crônicas - adultos jovens (20-39 anos) - H1N1: predição pelos alvéolos  pneumonia primária - vírus destrói cílios (3º dia)  infecção bacteriana (5º ao 7º dia)  pneumonia secundária

62 - rinovírus e resfriado:
- vírus  narina  15 minutos  adenóide  10h  sintomas: rinorréia, congestão, espirros, dor de garganta - mediadores: histamina, cinina e prostaglandinas - contaminação com o vírus através de contato: mãos nos olhos, no nariz, etc. - tto: anti-histamínico e inibidores de prostaglandinas - antibioticoterapia: só após 7-10 dias e se sinais de infecção bacteriana

63 - vírus respiratório sincicial:
- crianças < 2 anos, prematuros  surtos em berçários e creches (transmissão por contato) - cardiopatas congênitos, doenças pulmonares crônicas, crianças imunocomprometidas - infecção respiratória aguda  broncoespasmo - bronquiolite: infecção dos bronquíolos  leucócitos  quadro respiratório - destruição da parede  formação de sincícios - paramixovírus - perfis diferentes de expressão clínica: casos leves, moderados e graves - tto (de todas as viroses respiratórias): não produz vírus resistente (resistência primária  o vírus já se modifica independentemente do tratamento); melhor se até 48h do início dos sintomas

64 Tuberculose: : Mycobacterium tuberculosis BAAR
- bacilo de transmissão aerógena - no mundo: países ricos  reemergente  aumento da longevidade e co-infecção (HIV/AIDS); países pobres  permanece e agravada  carência de investimentos e aumento da miséria - situação: 1/3 da população mundial infectada pelo bacilo; 75% dos casos entre 20 e 50 anos - transmissão: ind. doente  inalação do bacilo pelo hosp.  pulmões  granuloma - raios-solares infra-vermelhos e UV matam os bacilos - partículas levitantes com grumos de bacilo  contato - contágio: fagocitose pelo macrófago alveolar

65 - imunidade celular: responsável pelo controle da infecção
- medula óssea  cél. T precursora  timo  cél. T naive  tecido linfóide secundário  cél. T efetora, cél. dendrítica precursora e monócitos  pulmão: cél. T efetora, cél. dendrítica imatura e macrófagos  cél. dendrítica imatura + exposição da proteína do bacilo = cél. dendrítica madura  Il-12  atuação das céls. T efetoras  INF-γ  aumenta capacidade bactericida do macrófago – prejuízo em imunodeprimidos  TNF-α  granuloma - cancro de inoculação (local)  via linfática  linfonodos regionais (infecção primária) - cancro de inoculação + linfangite = complexo 1ário - infecção/curso da doença e mecanismo imunológico: - cura espontânea - resposta imunológica efetiva  infecção latente  reativação  disseminação e transmissão (TB pós-primária - > 90%) - resposta imunológica não-efetiva  TB primária (+ comum em HIV e crianças)

66 - patogenia: - disseminações primárias: contigüidade – otite tuberculosa e meningoencefalite primária, TB pleural, etc.; gânglio-brônquica – pneumonia caseosa; hematológica – miliar; e canicular - TB 1ária: cavitação primária – precisam de resposta imunológica; infiltrados primários - TB pleural 1ária: epituberculose – síndrome do lobo médio; etc. - disseminação pulmonar pós-primária: semelhante à primária - TB extrapulmonar: principais sítios de implantação – locais com > suprimento sanguíneo, sistema linfático e pleura - vias de disseminação: - linfohematogênica: ganglionar, adrenal, renal, etc.

67 - diagnóstico clínico  possibilidade de ocorrência (epidemiologia) + exames simples  baciloscopia, cultura e raio-x de tórax + exames específicos - grupos de risco; sintomáticos respiratórios (rastreamento) - sintomas inespecíficos: febre vespertina, sudorese noturna, diminuição do apetite e peso - sintomas respiratórios: tosse inicialmente seca e depois produtiva, dispnéia, rouquidão e etc. - raio-x: caverna em ápice pulmonar, presença de derrame pleural e paciente HIV com presença de nódulos mais grosseiros

68 - tratamento: - 2 meses de RHZE/4 meses de RH (diário) = 6 meses  em pacientes virgens de tratamento de todas as formas, idades, incluindo HIV/AIDS - 2 meses de RHZE/ 7 meses de RH = 9 meses  em casos de meningoencefalite - hepatopatas: esquema diferente  se s/ rifampicina é preciso mais de 6 meses de tratamento - quimioprofilaxia: isoniazida (INH) 5-10 mg/Kg/dia (máximo de 300 mg/dia) durante 6 meses em pacientes com alto risco de infecção (não realizar em pessoas com baixo risco de infecção), co-infectados HIV/TB com PPD > ou igual a 5 mm - RN: se em foco tuberculoso ativo  INH por 3 meses  PPD  se positivo  INH por mais 3 meses e se negativo  vacina BCG