Manejo da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Journal of Perinatalogy 2006; 26: 8-13.

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1 Manejo da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Journal of Perinatalogy 2006; 26: 8-13 ORIGINAL ARTICLE Management of hypotension and low systemic blood flow in the very low birth weight neonate during the first postnatal week Seri, I. Seri, I. Ddas: Lenira Silva Valadão e Luciana Marques Carneiro Coordenação: Paulo R. Margotto; Sueli R. Falcão Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

2 Objetivos Discussão sintética da informação disponível a respeito da relação da pressão arterial com a perfusão tecidual no recém nascido de muito baixo peso (RNMBP) durante a 1º semana de vida Discussão sintética da informação disponível a respeito da relação da pressão arterial com a perfusão tecidual no recém nascido de muito baixo peso (RNMBP) durante a 1º semana de vida Revisão da patogênese do choque neonatal precoce Revisão da patogênese do choque neonatal precoce

3 Objetivos Revisão dos mecanismos das ações cardiovasculares das mais usadas aminas vasopressoras e inotrópicas Revisão dos mecanismos das ações cardiovasculares das mais usadas aminas vasopressoras e inotrópicas Discussão do manejo do RNMBP hipotenso no 1º dia de vida devido a falha de adaptação miocárdica ou vasodilatação periférica Discussão do manejo do RNMBP hipotenso no 1º dia de vida devido a falha de adaptação miocárdica ou vasodilatação periférica Revisão do tratamento da hipotensão refratária a vasopressores e em RNMPB com insuficiência adrenal relativa Revisão do tratamento da hipotensão refratária a vasopressores e em RNMPB com insuficiência adrenal relativa

4 Hipotensão e Baixa Perfusão Hipotensão: faixa de pressão arterial na qual a autoregulação da perfusão tecidual vital é perdida Hipotensão: faixa de pressão arterial na qual a autoregulação da perfusão tecidual vital é perdida HipotensãoSeveraAutoregulação da Perfusão Isquemia e Dano Tecidual

5 Hipotensão e Baixa Perfusão O limite inferior do valor normal da PA corresponde ao P5 de acordo com a idade gestacional ou idade gestacional pós concepção do RN O limite inferior do valor normal da PA corresponde ao P5 de acordo com a idade gestacional ou idade gestacional pós concepção do RN No primeiro dia de vida, este número é geralmente considerado equivalente ao valor numérico correspondente à idade gestacional em semanas No primeiro dia de vida, este número é geralmente considerado equivalente ao valor numérico correspondente à idade gestacional em semanas

6 Hipotensão e Baixa Perfusão A maioria dos estudos (2-4) usando o clearance de Xe ou espectroscopia de infravermelho proximal (NIRS) para avaliar as mudanças no fluxo sanguíneo cerebral demonstraram que o limiar de autoregulação da PA gira em torno de 30mmHg até mesmo no RNEBP no 1º dia de vida A maioria dos estudos (2-4) usando o clearance de Xe ou espectroscopia de infravermelho proximal (NIRS) para avaliar as mudanças no fluxo sanguíneo cerebral demonstraram que o limiar de autoregulação da PA gira em torno de 30mmHg até mesmo no RNEBP no 1º dia de vida Tais achados são corroborados por observações feitas através de ultra- sonografia Tais achados são corroborados por observações feitas através de ultra- sonografia

7 Hipotensão e Baixa Perfusão Estudos (7,8) utilizando a aferição do fluxo da veia cava superior (VCS) para avaliar indiretamente a perfusão cerebral sugerem que, no RNEBP no 1º dia de vida, uma PA normal não garante uma perfusão tecidual (cerebral) adequada Estudos (7,8) utilizando a aferição do fluxo da veia cava superior (VCS) para avaliar indiretamente a perfusão cerebral sugerem que, no RNEBP no 1º dia de vida, uma PA normal não garante uma perfusão tecidual (cerebral) adequada A partir do 2º dia de vida, PA normal é altamente associada à perfusão sistêmica (cerebral) apropriada (8) A partir do 2º dia de vida, PA normal é altamente associada à perfusão sistêmica (cerebral) apropriada (8)

8 Consequências Clínicas A perda da autoregulação pela hipotensão não necessariamente resulta em injúria cerebral a menos que ocorra uma expressiva oscilação na PA (9) e/ou que a hipotensão atinja o limiar de isquemia (4) A perda da autoregulação pela hipotensão não necessariamente resulta em injúria cerebral a menos que ocorra uma expressiva oscilação na PA (9) e/ou que a hipotensão atinja o limiar de isquemia (4)

9 Consequências Clínicas Adapted with permission, Early Human Development (4)

10 Consequências Clínicas Vários estudos demonstraram associação entre hipotensão (9-12) e alterações na perfusão cerebral, afecções do SNC (13-15) e desenvolvimento neurológico (16-18) Vários estudos demonstraram associação entre hipotensão (9-12) e alterações na perfusão cerebral, afecções do SNC (13-15) e desenvolvimento neurológico (16-18) Poucos dados estão disponíveis demonstrando uma relação de causalidade entre esses fatores Poucos dados estão disponíveis demonstrando uma relação de causalidade entre esses fatores

11 Quadro Clínico O tratamento do choque deve ser direcionado para a causa primária da instabilidade hemodinâmica (choque: hipovolêmico, cardiogênico, vasogênico ou misto) O tratamento do choque deve ser direcionado para a causa primária da instabilidade hemodinâmica (choque: hipovolêmico, cardiogênico, vasogênico ou misto) O quadro clínico é o guia para o tratamento da hipotensão mesmo na ausência de monitoração do débito cardíaco e perfusão tecidual O quadro clínico é o guia para o tratamento da hipotensão mesmo na ausência de monitoração do débito cardíaco e perfusão tecidual

12 Quadro Clínico Apresentações clínicas de comprometimento cardiovascular no RNMBP: Apresentações clínicas de comprometimento cardiovascular no RNMBP: 1º dia de vida: hipotensão e/ou diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico secundário a: 1º dia de vida: hipotensão e/ou diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico secundário a: − Incapacidade de adaptação do miocárdio imaturo ao aumento da resistência vascular sistêmica (disfunção miocárdica transitória) − Vasodilatação periférica e função miocárdica hiperdinâmica (RN nascidos de mães com corioamnionite)

13 Quadro Clínico − Depressão perinatal com disfunção miocárdica secundária e/ou vasorregulação periférica anormal Do 2º ao 7º dia de vida: hipotensão e/ou diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico devido a um ducto arterioso patente hemodinamicamente significativo Do 2º ao 7º dia de vida: hipotensão e/ou diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico devido a um ducto arterioso patente hemodinamicamente significativo

14 Quadro Clínico Qualquer período durante a 1º semana: hipotensão e/ou diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico secundário a: Qualquer período durante a 1º semana: hipotensão e/ou diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico secundário a: − Insuficiência adrenal relativa e resistência vasopressora/inotrópica − Síndrome de resposta inflamatória sistêmica como em casos de sepse ou enterocolite necrozante

15 Vasopressores e Inotrópicos

16 Vasopressores e Inotrópicos

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18 Disfunção Miocárdica Transitória Durante o 1º dia de vida, RNMBP pode apresentar choque devido a incapacidade do miocárdio imaturo de vencer a elevada resistência vascular periférica pós-parto (25) Durante o 1º dia de vida, RNMBP pode apresentar choque devido a incapacidade do miocárdio imaturo de vencer a elevada resistência vascular periférica pós-parto (25) A vasoregulação imatura do RN pode envolver a vasoconstrição do leito cerebral na tentativa de manter uma pressão de perfusão adequada (26) A vasoregulação imatura do RN pode envolver a vasoconstrição do leito cerebral na tentativa de manter uma pressão de perfusão adequada (26) Apesar deste mecanismo, muitos destes pacientes serão normotensos ou até mesmo hipotensos (7,8) Apesar deste mecanismo, muitos destes pacientes serão normotensos ou até mesmo hipotensos (7,8)

19 Disfunção Miocárdica Transitória Pacientes normotensos com baixo fluxo requerem avaliação da perfusão cerebral através da aferição do fluxo da VCS (7,27) ou NIRS (3,5,9,22) Pacientes normotensos com baixo fluxo requerem avaliação da perfusão cerebral através da aferição do fluxo da VCS (7,27) ou NIRS (3,5,9,22) Evans, Kluckow e Osborn, utilizando a aferição do fluxo da VCS como medida substituta da perfusão cerebral em RNMBP no 1º dia de vida, relataram: Evans, Kluckow e Osborn, utilizando a aferição do fluxo da VCS como medida substituta da perfusão cerebral em RNMBP no 1º dia de vida, relataram: Relação entre recuperação da hipoperfusão e desenvolvimento de hemorragia intraventricular (8) Relação entre recuperação da hipoperfusão e desenvolvimento de hemorragia intraventricular (8)

20 Disfunção Miocárdica Transitória Fraca relação entre o fluxo sanguíneo na veia cava superior e PA (8) Fraca relação entre o fluxo sanguíneo na veia cava superior e PA (8) Associação entre o atraso do desenvolvimento neurológico aos 3 anos de idade e o baixo fluxo na veia cava superior durante as primeiras 24h de vida (18) Associação entre o atraso do desenvolvimento neurológico aos 3 anos de idade e o baixo fluxo na veia cava superior durante as primeiras 24h de vida (18)

21 Disfunção Miocárdica Transitória Um ensaio clínico tranversal, randomizado, cego em RNMPB no 1º dia de vida (27) constatou que: Um ensaio clínico tranversal, randomizado, cego em RNMPB no 1º dia de vida (27) constatou que: Dopamina em altas doses é mais efetiva para melhorar a pressão arterial sistêmica Dopamina em altas doses é mais efetiva para melhorar a pressão arterial sistêmica Dobutamina é mais eficaz no aumento do fluxo da VCS (perfusão cerebral) Dobutamina é mais eficaz no aumento do fluxo da VCS (perfusão cerebral) Uma limitação deste estudo é a falta de titulação gradual destas drogas na busca da resposta hemodinâmica ideal Uma limitação deste estudo é a falta de titulação gradual destas drogas na busca da resposta hemodinâmica ideal

22 Disfunção Miocárdica Transitória Estudo utilizando monitoração contínua por NIRS na avaliação de mudanças na perfusão cerebral e titulação gradual das catecolaminas (22) demonstrou que: Estudo utilizando monitoração contínua por NIRS na avaliação de mudanças na perfusão cerebral e titulação gradual das catecolaminas (22) demonstrou que: Tanto a dopamina quanto a epinefrina foram igualmente efetivas, em doses baixas a moderadas, para melhorar a PA e a perfusão cerebral em RNMBP durante o 1º dia de vida Tanto a dopamina quanto a epinefrina foram igualmente efetivas, em doses baixas a moderadas, para melhorar a PA e a perfusão cerebral em RNMBP durante o 1º dia de vida

23 Disfunção Miocárdica Transitória Achados por meio de aferições múltiplas, não-contínuas de NIRS (3) sugerem que: Achados por meio de aferições múltiplas, não-contínuas de NIRS (3) sugerem que: RNEBP respondem bem a dopamina, administrada em moderada a altas doses nos primeiros 2 dias de vida, com melhora da PA e da perfusão cerebral RNEBP respondem bem a dopamina, administrada em moderada a altas doses nos primeiros 2 dias de vida, com melhora da PA e da perfusão cerebral Embora haja restabelecimento da perfusão cerebral com a normalização da pressão arterial, sua autoregulação permanece prejudicada por até 40min (28) Embora haja restabelecimento da perfusão cerebral com a normalização da pressão arterial, sua autoregulação permanece prejudicada por até 40min (28)

24 Disfunção Miocárdica Transitória Dose DoseDrogaBaixa/ModeradaModerada/AltaAlta Dopamina Estímulo Dopa/α  PA e PC Estímulo α/β  PA e PC Estímulo β  PA Epinefrina Estímulo β/α  PA e PC Dobutamina Estímulo α/β  fluxo VCS =  perfusão cerebral

25 Disfunção Miocárdica Transitória Hipotensão no 1º dia de vida: uso, com titulação gradual, de doses baixas a moderadas de dopamina ou epinefrina para aumentar a PA mínima, de acordo com a idade gestacional em semanas, em 3 a 6 pontos (3,6,20,22,28) Hipotensão no 1º dia de vida: uso, com titulação gradual, de doses baixas a moderadas de dopamina ou epinefrina para aumentar a PA mínima, de acordo com a idade gestacional em semanas, em 3 a 6 pontos (3,6,20,22,28) Disfunção Miocárdica: dobutamina é o medicamento de 1º escolha; dopamina pode ser associada caso a PA caia Disfunção Miocárdica: dobutamina é o medicamento de 1º escolha; dopamina pode ser associada caso a PA caia

26 Disfunção Miocárdica Transitória A resistência vascular sistêmica (RVS) deve ser aumentada cautelosamente com o uso de dopamina já que pode provocar adicional redução do débito cardíaco secundária à disfunção miocárdica A resistência vascular sistêmica (RVS) deve ser aumentada cautelosamente com o uso de dopamina já que pode provocar adicional redução do débito cardíaco secundária à disfunção miocárdica

27 Disfunção Miocárdica Transitória Não é conhecido se o uso de dopamina, epinefrina ou dobutamina como agentes vasoativos de 1º escolha no tratamento da hipotensão no RNMBP no 1º dia de vida oferece qualquer vantagem sobre outras drogas quanto a mortalidade e morbidade Não é conhecido se o uso de dopamina, epinefrina ou dobutamina como agentes vasoativos de 1º escolha no tratamento da hipotensão no RNMBP no 1º dia de vida oferece qualquer vantagem sobre outras drogas quanto a mortalidade e morbidade

28 Vasodilatação e Função Miocárdica Hiperdinâmica Dados recentes indicam que RNMBP com história de corioamnionite, especialmente associada a funisite, desenvolvem hipotensão na presença de débito cardíaco inalterado ou aumentado (29) Dados recentes indicam que RNMBP com história de corioamnionite, especialmente associada a funisite, desenvolvem hipotensão na presença de débito cardíaco inalterado ou aumentado (29) Esse quadro sugere que sua RVS é baixa e que essas alterações na função cardiovascular são relacionadas aos níveis de IL-6 no sangue do cordão umbilical (29) Esse quadro sugere que sua RVS é baixa e que essas alterações na função cardiovascular são relacionadas aos níveis de IL-6 no sangue do cordão umbilical (29)

29 Vasodilatação e Função Miocárdica Hiperdinâmica Entretanto, mesmo nesses pacientes, a presença de febre materna ou razão IT > 0,4 pode estar associada a diminuição da fração de ejeção ventricular esquerda Entretanto, mesmo nesses pacientes, a presença de febre materna ou razão IT > 0,4 pode estar associada a diminuição da fração de ejeção ventricular esquerda Esses achados indicam que, nos RNMBP com história de corioamnionite, a hipotensão é primariamente causada pela vasodilatação, apesar de um variável grau de disfunção miocárdica também poder contribuir para o distúrbio hemodinâmico Esses achados indicam que, nos RNMBP com história de corioamnionite, a hipotensão é primariamente causada pela vasodilatação, apesar de um variável grau de disfunção miocárdica também poder contribuir para o distúrbio hemodinâmico

30 Vasodilatação e Função Miocárdica Hiperdinâmica O tratamento da hipotensão nos RNMBP no 1º dia de vida com história de corioamnionite deve contemplar ambos os componentes do comprometimento cardiovascular (vasodilatação e disfunção miocárdica) O tratamento da hipotensão nos RNMBP no 1º dia de vida com história de corioamnionite deve contemplar ambos os componentes do comprometimento cardiovascular (vasodilatação e disfunção miocárdica) Nesses casos, apenas o uso de dobutamina pode levar a redução adicional da RVS, especialmente em pacientes com débito cardíaco aumentado ou com pequeno ou nenhum comprometimento miocárdico Nesses casos, apenas o uso de dobutamina pode levar a redução adicional da RVS, especialmente em pacientes com débito cardíaco aumentado ou com pequeno ou nenhum comprometimento miocárdico

31 Vasodilatação e Função Miocárdica Hiperdinâmica Então, nesses pacientes, a titulação cuidadosa de doses baixas e moderadas de dopamina ou epinefrina provavelmente seriam efetivas Então, nesses pacientes, a titulação cuidadosa de doses baixas e moderadas de dopamina ou epinefrina provavelmente seriam efetivas Entretanto, deve-se ter em mente que altas doses de dopamina ou epinefrina pode aumentar a RVS para níveis que comprometem o débito cardíaco e, a despeito da melhora da PA, o fluxo sanguíneo sistêmico Entretanto, deve-se ter em mente que altas doses de dopamina ou epinefrina pode aumentar a RVS para níveis que comprometem o débito cardíaco e, a despeito da melhora da PA, o fluxo sanguíneo sistêmico

32 Vasodilatação e Função Miocárdica Hiperdinâmica Desse modo, se ecocardiografia não estiver disponível, medidas indiretas de perfusão tissular (débito urinário, tempo de enchimento capilar, déficit de base e ou níveis de lactato sérico) deveriam ser cuidadosamente acompanhadas para monitorar o estado de perfusão tecidual e suporte vasopressor deveria ser ajustado de acordo Desse modo, se ecocardiografia não estiver disponível, medidas indiretas de perfusão tissular (débito urinário, tempo de enchimento capilar, déficit de base e ou níveis de lactato sérico) deveriam ser cuidadosamente acompanhadas para monitorar o estado de perfusão tecidual e suporte vasopressor deveria ser ajustado de acordo

33 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores Em mais de 50% dos RNMBP hipotensos que requerem dopamina em altas doses durante o período pós-natal imediato não se pode retirar a droga até depois de 3 a 4 dias e muitos evoluem com hipotensão refratária a vasopressores (1,20,30,31) Em mais de 50% dos RNMBP hipotensos que requerem dopamina em altas doses durante o período pós-natal imediato não se pode retirar a droga até depois de 3 a 4 dias e muitos evoluem com hipotensão refratária a vasopressores (1,20,30,31)

34 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores Estes pacientes com hipotensão refratária respondem a doses relativamente baixas de hidrocortisona com melhora da PA, do débito urínário e da dependência aos vasopressores (1,20,30-33) Estes pacientes com hipotensão refratária respondem a doses relativamente baixas de hidrocortisona com melhora da PA, do débito urínário e da dependência aos vasopressores (1,20,30-33) Essa responsividade aos corticosteróides é explicada pela dessensibilização dos receptores adrenérgicos (33) e pela existência de insuficiência adrenal relativa (30,31,34) Essa responsividade aos corticosteróides é explicada pela dessensibilização dos receptores adrenérgicos (33) e pela existência de insuficiência adrenal relativa (30,31,34)

35 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores Os corticosteróides também inibem a produção de prostaciclina e óxido nítrico (37), limitando a vasodilatação patológica associada à SRIS Os corticosteróides também inibem a produção de prostaciclina e óxido nítrico (37), limitando a vasodilatação patológica associada à SRIS Outros efeitos não-genômicos incluem a inibição do catabolismo das catecolaminas, o aumento da disponibilidade do cálcio intracelular no miocárdio e nos músculos lisos vasculares e a elevação da PA (33,38) Outros efeitos não-genômicos incluem a inibição do catabolismo das catecolaminas, o aumento da disponibilidade do cálcio intracelular no miocárdio e nos músculos lisos vasculares e a elevação da PA (33,38)

36 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores A administração de esteróides, especialmente nos RNEBP, pode ser considerada terapia de reposição hormonal, com o intuito de melhorar a sensibilidade do sistema cardiovascular às catecolaminas endógenas e exógenas (33,34) A administração de esteróides, especialmente nos RNEBP, pode ser considerada terapia de reposição hormonal, com o intuito de melhorar a sensibilidade do sistema cardiovascular às catecolaminas endógenas e exógenas (33,34)

37 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores Apenas dados preliminares estão disponíveis a respeito da resposta do débito cardíaco, da resistência vascular sistêmica e da perfusão tecidual a baixas doses de hidrocortisona Apenas dados preliminares estão disponíveis a respeito da resposta do débito cardíaco, da resistência vascular sistêmica e da perfusão tecidual a baixas doses de hidrocortisona O entendimento das mudanças nesses parâmetros hemodinâmicos é importante porque a hidrocortisona pode elevar a PA às custas da perfusão sistêmica pelo aumento primário dos efeitos vasoconstritivos periféricos O entendimento das mudanças nesses parâmetros hemodinâmicos é importante porque a hidrocortisona pode elevar a PA às custas da perfusão sistêmica pelo aumento primário dos efeitos vasoconstritivos periféricos

38 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores Entretanto, achados recentes sugerem que a hidrocortisona melhora todos os aspectos da função cardiovascular incluindo débito cardíaco e perfusão tecidual (39) Entretanto, achados recentes sugerem que a hidrocortisona melhora todos os aspectos da função cardiovascular incluindo débito cardíaco e perfusão tecidual (39)

39 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores São vários os potenciais efeitos colaterais da administração de hidrocortisona (33), mas o aumento de perfurações gastrintestinais quando há administração concomitante com indometacina é o mais importante e clinicamente relevante dos efeitos agudos São vários os potenciais efeitos colaterais da administração de hidrocortisona (33), mas o aumento de perfurações gastrintestinais quando há administração concomitante com indometacina é o mais importante e clinicamente relevante dos efeitos agudos Esta severa complicação deve limitar o uso de hidrocortisona em RNMBP fazendo uso de indometacina, exceto como último recurso em casos de hipotensão refratária Esta severa complicação deve limitar o uso de hidrocortisona em RNMBP fazendo uso de indometacina, exceto como último recurso em casos de hipotensão refratária

40 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores É importante observar que a administração de hidrocortisona sem indometacina não parece aumentar a incidência de perfuração gastrintestinal isolada (40) É importante observar que a administração de hidrocortisona sem indometacina não parece aumentar a incidência de perfuração gastrintestinal isolada (40) Embora a exposição a hidrocortisona depois da primeira semana neonatal pareça não afetar o desenvolvimento neurológico a longo prazo (41), não há dados disponíveis sobre os efeitos a longo prazo do uso precoce de hidrocortisona no desenvolvimento cerebral Embora a exposição a hidrocortisona depois da primeira semana neonatal pareça não afetar o desenvolvimento neurológico a longo prazo (41), não há dados disponíveis sobre os efeitos a longo prazo do uso precoce de hidrocortisona no desenvolvimento cerebral

41 Tratamento do Choque Refratário a Vasopressores Portanto, até que dados sobre os efeitos do uso precoce de baixas doses de hidrocortisona no desenvolvimento neurológico a longo prazo se tornem disponíveis, a hidrocortisona deve ser usada cautelosamente no período pós- natal imediato em RNMBP e seu uso deve ser restrito aos casos de hipotensão resistente a vasopressores Portanto, até que dados sobre os efeitos do uso precoce de baixas doses de hidrocortisona no desenvolvimento neurológico a longo prazo se tornem disponíveis, a hidrocortisona deve ser usada cautelosamente no período pós- natal imediato em RNMBP e seu uso deve ser restrito aos casos de hipotensão resistente a vasopressores

42 Rotina para manuseio de casos de choque - HRAS Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do paciente Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do paciente Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle da diurese, medida da PVC Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle da diurese, medida da PVC

43 Rotina para manuseio de casos de choque - HRAS Primeira Etapa (60 min) Medir a PA a cada 10 min; valorizar a PAM (prioridade para instalação de monitor de PA não- invasiva disponível no setor) Medir a PA a cada 10 min; valorizar a PAM (prioridade para instalação de monitor de PA não- invasiva disponível no setor) Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o RNPT e em 10 min para o RNT, repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg) Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o RNPT e em 10 min para o RNT, repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg) Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar tabelas) Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar tabelas)

44 Rotina para manuseio de casos de choque - HRAS Primeira Etapa (60 min) Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia documentadas Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia documentadas Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório

45 Rotina para manuseio de casos de choque - HRAS Segunda Etapa (30 min) - se PAM< 30 mmHg Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se PVC 1,2 ml/kg/hora) Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se PVC 1,2 ml/kg/hora) Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH 2 O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH 2 O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg

46 Rotina para manuseio de casos de choque - HRAS Terceira Etapa - se PAM< 30 mmHg Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min, iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min, iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h Obs. 3: Considerar uso de corticosteróide em fases anteriores se hipoglicemia resistente Obs. 3: Considerar uso de corticosteróide em fases anteriores se hipoglicemia resistente

47 Rotina para manuseio de casos de choque - HRAS Quarta Etapa Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada

48 Obrigada!

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56 Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recém-nascido de muito baixo peso Autor (s): Valverde E et al. Autor (s): Valverde E et al. Resumido por Paulo R. Margotto Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém- nascidos prematuros Autor (s): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Autor (s): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido Autor (s): Antony Chang (USA) Autor (s): Antony Chang (USA) Farmacologia cardiovascular na UTI neonatal Autor (s): Drs. Jacques Belik (Canadá), Karina Nascimento Costa (DF) e Paulo R. Margotto (DF) Autor (s): Drs. Jacques Belik (Canadá), Karina Nascimento Costa (DF) e Paulo R. Margotto (DF) Bibliografia Complementar

57 Hipotensão arterial neonatal precoce em recém-nascidos prematuros de mães com pré-eclâmpsia Autor (s): Teng R-J et al. Autor (s): Teng R-J et al. Resumido por Paulo R. Margotto Hipotensão neonatal Autor (s): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. Autor (s): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer tratamento Autor (s): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto Autor (s): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto Quando valorizar a hipotensão arterial no recém nascido pré-termo extremo Autor (s): Jaques Belik (Canadá) Autor (s): Jaques Belik (Canadá)

58 Bibliografia Complementar Suporte cardiovascular no recém nascido pré-termo extremo Autor (s): Martin Kluckow (Austrália). Autor (s): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto Uso de inotrópicos Autor (s): Robert M. Ward, Ralph A. Lugo. Autor (s): Robert M. Ward, Ralph A. Lugo. Apresentação: Karinne Cardoso Muniz Uso de milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo fluxo sanguíneo sistêmico Autor (s): Martin Kluckow, Mary Paradisis, Nick Evans, Martin Autor (s): Martin Kluckow, Mary Paradisis, Nick Evans, Martin Kuckow, David Osborn, Andrew J. McLachlan,Anthony Chang. Resumido por Paulo R. Margotto