SOBREPESO & OBESIDADE Virginia Genelhu CLIN EX

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1 SOBREPESO & OBESIDADE Virginia Genelhu CLIN EX
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SOBREPESO & OBESIDADE Virginia Genelhu Professora Associada Livre Docente de Medicina Interna da UERJ Clínica de Hipertensão Prof. Dr. Emilio Antonio Francischetti CLIN EX

2 Obesidade Gráu 1: IMC 30 - 35 kg/m²
SOBREPESO & OBESIDADE ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) DETERMINANDO O IMC Peso (kg) Altura x Altura (m) IMC = NORMAL 18,5 a 24,9 kg/m2 TIPOS DE OBESIDADE SOBREPESO 25 a 29,9 kg/m2 OBESIDADE >30 kg/m2 Obesidade Andróide Obesidade Ginecóide Obesidade Gráu 1: IMC kg/m² Gráu 2: IMC kg/m² Gráu 3: IMC≥ 40 kg/m² A Organização Mundial de Saúde estima em mais de 1,6 bilhão o número de indivíduos adultos acima do peso, dos quais 400 milhões são obesos (2006).

3 PREVALÊNCIA DE OBESIDADE (IMC>30kg/m2) NOS ESTADOS UNIDOS, EM ADULTOS (idade anos), 35 30 25 20 Prevalence (%) of obesity 15 10 5 All adults Men Women Dados do NHES I ( ) e NHANES ( , ; ; ). Flegal KM et al. JAMA 2002;288: Hedley AA et al. JAMA 2004;291:

4 PREVALÊNCIA DE EXCESSO E DÉFICIT DE PESO NA POPULAÇÃO COM 20 ANOS OU MAIS, POR SEXO, NO BRASIL – PERÍODOS , 1989 E IBGE, Pesquisa de Orçamentos Familiares

5 ETIOPATOGENIA DA OBESIDADE
Zhang S et al. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homoloque. Nature 1994;372:

6 INTERAÇÃO LEPTINA/SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
MECANISMOS CAUSAIS INTERAÇÃO LEPTINA/SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO VIAS DE SINALIZAÇÃO DA LEPTINA E AÇÕES SOBRE O APETITE E SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO Expressão/Secreção de leptina Ação sobre o hipotálamo (Ventromedial/dorsomedial) Ação sobre o hipotálamo (Núcleo arqueado) Neurônios POMC Expressão de NPY/Agouti Expressão/libe- ração de a-MSH Liberação de NPY Liberação de Agouti Ativação de receptores MC4R Redução do apetite Hiperatividade simpática NPY - Neuropeptídeo Y; POMC - Pró-opiomelanocortinas; a-MSH - Alfa-melanocortinas

7 Francisco José de Goya - (1745) Fernando Botero – (1989)
MUSEU DO PRADO – MADRI - ESPANHA MUSEU DE ARTE MODERNA DE NOVA YORK - EUA

8 IMC E IDADE COMO FATORES INDEPENDENTES DE RISCO DE VARIAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL
150 145 140 135 130 PAS (mmHg) 125 120 115 110 >40 >75 60-74 45-59 30-44 16-29 IMC kg/m2 Idade (anos) Bramiage P, et al. AJH 2004;17:

9 OBESIDADE COMO FATOR DE RISCO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
EPIDEMIAS GÊMEAS Women`s Health Study Colditz GA et al. Am J Epidemiol 1990;132:

10 ETIOLOGIA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL
NOS ESTADOS UNIDOS Diálise 15% 140 Diabetes Hipertensão Glomerulonefrite Doença Cística 120 7% 100 42% 80 10% Prevalência de IRC / milhão 60 DM 40 HAS 26% GNC 20 TÚB-INST OUTROS 1990 1993 1996 1999 USRDS Anual Report

11 OBESIDADE VISCERAL vs DOENÇA CARDIOVASCULAR
Adipócitos PAI-1 Trombose TNF-a Inflamação IL-6 Hipertensão Remodelamento vascular Remodelamento cardíaco Adiponectina Leptina Angiotensina II Resistência à insulina Diabetes – Síndrome metabólica Alterações aterotrombóticas Doença cardiovascular Adaptado de - Volkova NB, Deedwania PC

12 Clínica de Hipertensão – CLINEX / UERJ 2006.
PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO QUE COEXISTEM COM A HIPERTENSÃO EM AMOSTRA ALEATÓRIA DE HIPERTENSOS (n-2000, idade > 20anos, 60% > 55 anos, 69% mulheres) CLÍNICA DE HIPERTENSÃO – CLINEX / UERJ Sobrepeso e obesidade Hipercolesterolemia Obesidade abdominal Pré-Diabetes Hipertrigliceridemia Diabetes Tipo II HDL-C baixo Tabagismo 10 20 30 40 50 60 70 80 PREVALÊNCIA % Clínica de Hipertensão – CLINEX / UERJ 2006.

13 SÍNDROME METABÓLICA 1988 Gerald Reaven designou como Síndrome X a constelação de fatores de risco de DCV — Hipertensão, Intolerância à Glicose, Hipertrigliceridemia e Níveis baixos de HDL-C —, quando se agregavam em um mesmo indivíduo. Reaven GM. Diabetes 1988;37:1595. Quarteto da Morte Kaplan NM. Arch Intern Med 1989;149:1514. Síndrome da Resistência à Insulina DeFronzo RA, Ferrannini E. Diabetes Care 1991;14:173. Síndrome Plurimetabólica Bouchard C, Perusse L. The Plurimetabolic Syndrome. Elsevier Science, 1993, p. 67. Síndrome Metabólica (OMS) Alberti KGMM, et al. Diabet Med 1998;15:539.

14 CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME METABÓLICA
O diagnóstico é estabelecido quando três ou mais desses fatores de risco estiverem presentes Fatores de risco Nível de definição Obesidade abdominal (circunferência abdominal) Limites específicos que consideram diferentes populações e países > a 90cm * > a 80cm Triglicerídeos ** > a 150mg/dL HDL- colesterol ** Homens Mulheres < 40mg/dL < 50mg/dL Pressão arterial ** > 130 / >85mmHg Glicose em jejum ** > 100 mg/dL * América Central e América do Sul ** Ou em tratamento para o fator de risco Alberti et al Harmonizing the Metabolic Syndrome. Circulation 2009;120:

15 SÍNDROME METABÓLICA E MORTALIDADE CARDIOVASCULAR E TOTAL
The Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study 1209 homens, anos de idade, sem DCV, DM ou câncer início do estudo CHD MORTALITY CVD MORTALITY ALL CAUSES MORTALITY 20 RR(95%CI), 3.77 ( ) RR(95%CI), 3.55 ( ) RR(95%CI), 2.43 ( ) 15 Accumulated Risk, % 10 5 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 FOLLOW-UP, YEARS FOLLOW-UP, YEARS FOLLOW-UP, YEARS YES NO METABOLIC SYNDROME : Lakka HM et al. JAMA 2002;288:

16 sympathetic efferents nervous BLOOD VOLUME EXPANSION
SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM RENIN- ANGIOTENSIN SYSTEM ALDOSTERONE INSULIN RESIS- TANCE/HYPERIN- SULINEMIA Renal sympathetic efferents nervous Mineralocorticoid Releasing factors Free fatty acids EXCESS OF BODY FAT MASS Leptin KIDNEY Endothelial dysfunction: NO/ Endothelin-1 Angioten- sinogen TNF-a Renal sodium reabsorption Intrarenal pressure Intersticial cells/ Extracellular matrix Adiponectin PAI-1 11b hydroxysteroid dehydrogenase Cortisol SODIUM RETENTION/ BLOOD VOLUME EXPANSION VASOCONSTRICTION ARTERIAL HYPERTENSION Francischetti EA & Genelhu VA. Int J Clin Pract 2007; 61:

17 DISLIPIDEMIA ASSOCIADA A OBESIDADE
Catabolismo de HDL-C HDL pequenas de densas Normal Obeso Lipase hepática % atividade específica inicial VLDL HDL rica em TG EC Lipase lipoproteica EC CETP TG Tempo (dias) Quilomicrons EC CETP TG Perfil eletroforético LDL EC Lipase lipoproteica LDL rica em TG Triglicerídeos (mmol/L) Lipase hepática LDL pequenas e densas Ácidos graxos Tempo (horas) Perfil A Perfil B Adaptado de: Syvanne M & Taskinen MR. Lancet 1997;350:20-23.

18 Van Gaal LF et al. Nature 2006;444:875-880.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE DOENÇA CARDIOVASCULAR ASSOCIADA À OBESIDADE Van Gaal LF et al. Nature 2006;444:

19 * p< 0,0001 vs. basal; ** p< 0,05 vs. basal.
MICROCIRCULAÇÃO E FUNÇÃO ENDOTELIAL EM EUTRÓFICOS E OBESOS COM E SEM SÍNDROME METABÓLICA Eutróficos Eutróficos * p< 0,0001 vs. basal; ** p< 0,05 vs. basal. *p< 0,05 eutróficos vs obesos com síndrome metabólica. Comparação entre a densidade capilar cutânea média/ mm² no estado basal, durante indução da HRPO e congestão venosa. Comparação entre o recrutamento capilar durante HRPO (aumento percentual do número de capilares/ mm²) entre os três grupos. HRPO: hiperemia reativa pós-oclusiva; CV: congestão venosa; SM: síndrome metabólica. Francischetti EA, Tibiriçá E, Silva EG, Rodrigues E, Celoria B, Genelhu V Microvascular Research (2011): 81; 325–330.

20 INICIATIVAS CLÍNICAS NO CONTROLE DO PESO
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA E INTERVENÇÕES COM FÁRMACOS

21 ETIOLOGIA DA OBESIDADE
ETIOLOGIA EEEETIOE ETIOLOGIA DA OBESIDADE DISPÊNDIO DE ENERGIA ESTILO DE VIDA SEDENTÁRIO INGESTÃO DE ALIMENTOS ALIMENTOS RICOS EM GORDURA OU CARBOIDRATOS SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA

22 ATIVIDADE FÍSICA

23

24 Tratamento da Obesidade
6,2% Cirurgia IMC 35,1% Farmacoterapia 73,5% Modificação do Estilo de Vida The clinical approach to obesity can be viewed as a pyramid consisting of several levels of therapeutic options. All patients should be involved in an effort to change their lifestyle behaviors to decrease energy intake and increase physical activity. Lifestyle modification also should be a component of all other levels of therapy. Pharmacotherapy can be a useful adjunctive measure for properly selected patients. Bariatric surgery is an option for patients with severe obesity, who have not responded to less-intensive interventions. Dieta Atividade Física Kushner R, 2009

25 EFEITOS DA REDUÇÃO DE 10% DO PESO CORPORAL NA ÁREA
SOB A CURVA DE INSULINA, GLICEMIA, PRESSÃO ARTERIAL E LIPÍDEOS EM INDIVÍDUOS OBESOS HIPERTENSOS BEFORE * * P = 0.02 * P = 0.03 AFTER * 150 160 140 100 120 Blood pressurel(mmHg) Insulin (mcU/dl) 100 50 80 60 SBP DBP MAP 30 60 90 120 min 120 160 300 250 110 140 200 mg/dl mg/dl 100 120 mg/dl 150 100 90 100 50 80 80 Glucose Triglycerides Total Cholesterol HDL-C LDL-C Genelhu de Abreu V et al. J American College Cardiology 1998;31:433.

26 Atividade Plasmática de Renina (pg/ml)
EFEITOS DA REDUÇÃO DE PESO SUPERIOR A 5% SOBRE FATORES DE RISCO CARDIOMETABOLICO DE OBESOS GRAU I LEPTINA V1: Basal V4: 26 semanas Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B 25 0,0% -5,0% 20 -4,8% -10,0% Atividade Plasmática de Renina (pg/ml) 15 -15,0% Diferenca percentual 10 -20,0% -25,0% 5 A redução do peso e da renina foi acompanhada de diminuição de 5mmHg na pressão arterial diastólica -30,0% -30,6% V1 V4 V1 V4 -35,0% * P<0,05 between the differences ADIPONECTINA Grupo A Grupo B 20,0% 19% 0,0% 18,0% -1,1% 16,0% -5,0% -3,4% -5,4% 14,0% -7,5% -10,0% Diferenca percentual 12,0% 10,0% Diferenca percentual -15,0% 8,0% 5,7% 6,0% -20,0% -18,4% 4,0% 2,0% -25,0% -23,5% 0,0% Grupo A Grupo B GLICOSE INSULINA HOMA-R Barbato K, Francischetti E, Genelhu V et al. Arq Bras Cardiol 2006;87:12-21.

27 CONTROLE A CURTO PRAZO DO EXCESSO DE PESO NÃO RESULTA EM PERSISTÊNCIA DA PERDA DE PESO
5 Diet alone Behavior therapy Combined therapy -5 Change in weight (kg) -10 -15 -20 1-year Follow-up 5-year Follow-up Baseline End of treatment Wadden et al. Int J Obes 1989;13:39-46.

28 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA OBESIDADE

29 HISTÓRICO DAS DROGAS ANTIOBESIDADE COM DATA DE APROVAÇÃO
E RETIRADA DO MERCADO APROVAÇÂO / RETIRADA DO MERCADO MEDICAMENTO EVENTOS ADVERSOS SÉRIOS 1893 / 1949 H. TIREOIDEANO HIPERTIREOIDISMO 1933 / 1935 DINITROFENOL CATARATA, NEUROPATIA 1937 / 1971 ANFETAMINA DEPENDÊNCIA, PSICOSE 1965 / 1972 AMINOREX HIPERTENSÃO PULMONAR 1973 / 1997 FENFLURAMINA + FENTERMINA INSUFICIÊNCIA CARDIOVALVULAR 1960 / 2000 FENILPROPANOLAMINA AVE HEMORRÁGICO 2006 / 2009 RIMONABANTO DEPRESSÃO, IDEAÇÃO SUICIDA 1997 / 2010 SIBUTRAMINA DOENÇA CARDIOVASCULAR Astrup A The LancetPublished Online July 30, 2010

30 EFEITOS CRÔNICOS DO ORLISTATE SOBRE O PESO The XENDOS Study
4-year Randomized Controlled Trial 3000 obese subjects BP reduction vs placebo:- 0.7/1,5 mmHg (P < 0.01) -3 -4.1kg Change in weight (kg) -6 PLACEBO -6.9kg -9 ORLISTAT -12 52 104 156 208 WEEKS Torgenson et al. Diabetes Care 2004;27:

31 AÇÕES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA INCRETINA
O Papel de Agonistas do Receptor do Peptídeo Glucagon-like (GLP-1) no Tratamento de Diabetes Mellitus tipo II Bittner MR et al, Medscape Nephrology, 2011

32 DeFronzo, R, Ratner, R, Han, J, et al. Diabetes Care 2005; 28:1092.
EFEITOS DO EXENATIDE E METFORMINA NA HEMOGLOBINA GLICADA E PESO DE PACIENTES COM DIABETES TIPO 2 DeFronzo, R, Ratner, R, Han, J, et al. Diabetes Care 2005; 28:1092.

33 EFEITOS DO LIRAGLUTIDE NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
Estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, envolvendo 564 indivíduos, com IMC de 30 a 40 kg/m² e comparado ao Orlistat (120mg, 3x ao dia). Realizado em 19 centros europeus. Liraglutide – análogo do GLP-1 com 97% de homologia ao hormônio incretina derivado do intestino. Astrup A, Rössner S, Luc Van Gaal LV, Lancet 2009; 374: 1606–16

34 Atividade sexual queima 100 a 300 kcal para cada pessoa envolvida)
Mitos: Crenças que persistem contrariando as evidências - Pequenas mudanças sustentadas na ingestão e dispêndio de energia produzem modificação importante do peso a longo prazo; Atividade sexual queima 100 a 300 kcal para cada pessoa envolvida) Presunção: Crenças que persistem apesar da falta de evidências - Comer regularmente protege contra a obesidade; Comer mais frutas e verduras resulta em perda ou menor ganho de peso; Fatos: Baseados em evidências - Fatores genéticos desempenham importante papel, mas hereditariedade não é destino; Dieta hipocalórica reduz efetivamente o peso mas geralmente não funciona a longo prazo; A cirurgia bariátrica para pacientes com obesidade severa pode resultar em redução do peso a longo prazo e minimizar a incidência de diabetes e a mortalidade; Atividade física é benéfica independente dos efeitos no peso Casazza K et al N Engl J Med 2013; January 31, 368:

35 Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet
Estudo multicêntrico realizado na Espanha, randomizado, com 7447 indivíduos de alto risco cardiovascular, 55 a 80 anos, 57% mulheres, acompanhamento de 4,8 anos para avaliar o efeito da dieta mediterrânea (suplementada com azeite ou amêndoas) e dieta sem restrição calórica, com redução de gordura nos desfechos IAM, AVE e morte por causa CV Estruch R et al N Engl J Med 2013; February 25: 1-12