Complicações da Ventilação no Prematuro:estratégias protetoras pulmonares Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da.

Complicações da Ventilação no Prematuro:estratégias protetoras pulmonares
Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul , Encontro em Fortaleza, /abril/2009

Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Ventilação no Recém-nascido prematuro
Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro Marco da transição normal: Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em um órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa Bebês < 32 sem - complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto -Contração do diafragma distorce caixa torácica -  VC - clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar requerem suporte para evitar colapso alveolar Esteróide Pré-natal evita CPAP suporte à via aérea -evita colapso alveolar à nível < CFR -conserva surfactante Sinha S K, 2008 Te Pas AB, 2008 Davis PG, 2008

1ª horas de ouro: período vulnerável CPAP nasal x Intubação Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar Cascata inflamatória compromete a resposta ao surfactante Displasia broncopulmonar (DBP) CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar Te Pas AB, 2007 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro
Resende JG Estudo de Bjorklund Estudo de Bjorklund Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas Bolsa auto-inflável (45minutos!) CFR Podemos provocar DBP ao nascer! Margotto,PR-ESCS

1ª horas de ouro Te Pas AB : Pediatrics, 2007 CPAP Nasal (com insuflação sustentada: intervenção precoce na CFR ) x Bolsa auto-inflável Menos intubação nas primeiras 72 horas Necessitou < doses surfactante Menor incidência de DBP severa/moderada O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar Margotto,PR-ESCS

Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8 -Pressão limitada -Ciclado a tempo Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-inflável (carneiros) 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg

Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88) 36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12) Menos dias em: -em VM (3 x 4 dias p< 0,001) -qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24 -suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07 -internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto
Morley C et al (2008) Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP) Mais recentemente, preconiza-se conduta expectante (Litmanovitz I, Carlo WA, 2008) CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação -Intubação: é difícil -O’Donnell, excede o tempo recomendado

Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto
Vanpée M et al (2007) < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) -Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% -Prevalência VM 1º 7 dias: 22% -Boston: todos intubados O2 com 40 sem IGpc > Boston Margotto,PR-ESCS

O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida) Fatores não ventilatórios influenciam? Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h) (ovelhas com 110 dias gestação) reproduz pulmão 26 sem 7 dias após -  da densidade das cristas septais secundárias - simplificação dos sacos aéreos distais (devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio fibroblastos e proliferação celular) Reproduziu as alterações da DBP O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão Margotto,PR-ESCS (Polglase G,2008, Jobe, 2008)

Neopuf ® x bolsa auto-inflável Bennett S et al (2005) -Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O) CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006) -Grande variabilidade com a bolsa: 49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares ↓ áreas parenquimatosas X X X Margotto,PR-ESCS CFR Bolsa

Mensagens a segurança da ventilação com a bolsa é questionável 48% das unidades neonatais na Austrália e 14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo com PIM/PEEP A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação) Respiração espontânea CPAP nasal estabilização: 20 min Intubação Surfactante (<1 hora) Extubação Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79) ↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99) Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante “A ausência de evidência não é a evidência da ausência” Margotto,PR-ESCS

INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro
Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro Rojas MA: Pediatrics, 2009 INSURE x CPAP somente (141 RN) seman- (138 RN) Resultados -Necessidade de VM: 26% X 39% -Escape de ar: 2% x 9% -Uso de surf 1ª hora: 12% x 26% -DBP (36 sem): 49% x 59% INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro

Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro
Oxigenação após INSURE A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamente melhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se manteve 48 horas após Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante Bohlin K, 2005,2008

Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais na Inglaterra: -Tipo de ventilação na fase aguda da DMH -73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV) -Desmame -73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV) -15%: assistocontrolada (A/C) -5%: ventilação garantida por volume (VGC)

ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica a) Ventilação controlada a volume -Volume-cycled ventilation (VCV) -Pressure-regulated volume control (PRVC) -Volume-assured pressure support (VAPS) -Volume guarantee ventilation (VGV) Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados com Parando com a ventilação convencional mostraram: -sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP, neurodesenvolvimento Hummler H, Schulze A, 2009

Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica b) Ventilação por suporte de pressão -Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no desmame; são necessários grandes ensaios para comprovar benefícios c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a convencional; faltam estudos para outras patologias -Volume-proportional assist ventilation (PAV) -Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa atividade elétrica do diafragma para controlar o ventilador. Sem estudos em pré-termos São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação Hummler H, Schulze A, 2009

Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV) É o modo padrão de ventilação no RN pré-termo -relativa simplicidade -habilidade de ventilar efetivamente a despeito de escape do TOT -melhora da distribuição do gas intrapulmonar -benefício de controlar diretamente a PIM -

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV) Principal desvantagem: o volume corrente varia com as mudanças na complacência pulmonar a) aumento do volume corrente (VC) -clearance do líquido pulmonar -recrutamento do volume pulmonar -terapia com surfactante pulmonar Conseqüências: inadvertida HIPERVENTILAÇÃO e VOLUTRAUMA (PaCO2<25mmHg- em 30%) Lesão Pulmonar Keszler M, 2009

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Ventilação ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV) b) diminuição do volume corrente: -diminuição da complacência pulmonar -aumento da resistência da via aérea -obstrução da via aérea -diminuição do esforço respiratório espontâneo Consequências: HIPERCAPNIA, aumento do trabalho respiratório, aumento do consumo de oxigênio, fadiga, atelectasia e risco de HIV, insuficiente troca gasosa PORTANTO: CONTROLE RIGOROSO DO VC Keszler M, 2009

Ventilação no Recém-nascido-prematuro ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer -redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante A nível microscópico: Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina Altera a estrutura e função pulmonar Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP) Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008 Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo Melhor estratégia: -Adequada PEEP Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: -Ótimo VC Para evitar o volutrauma *Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA, 2008

Determinação do Volume Corrente (VC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

Determinação do Volume Corrente (VC)
Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros ventilados (RN de 30 sem; 1400g) Ana Sílvia Scavacini, et Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): -Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo. -Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada -concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência) -é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS

ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES Parece ser uma prática benéfica na
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES - Mudanças apenas na estratégia ventilatória modo ventilatório / VC) Improvável ↓ significante na incidência de DBP Doença multifatorial No entanto, evitar: alto VC Volutrauma Inadequada Manutenção da CFR com PEEP Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal Margotto,PR-ESCS Miller JD, Carlo WA (2008)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg Pressão Inspiratória Máxima (PIM) 10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR; O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica for adequado Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM Margotto,PR-ESCS Ambalavanan,Carlo ,2006

Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem
Nova Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias na Prevenção Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva (PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)* -Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc* (16% x 1% p < 0,01) Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem -Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia *PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular *IGpc:idade gestacional pós-concepção Fabres J, ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009

Nova Displasia Broncopulmonar
Hipoxemia Permissiva Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto) Alta Saturação: -O22 por mais tempo tempo (40 x 18 dias) -↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90% Retinopatia: 4x (grupo alta) Dias ventilação: 31 x 13,9 dias O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17% Recomendação: Na fase precoce: PSaO2 entre %* e PaO2: 40 – 60 mmHg Se DBP estabelecida PSaO2 entre % e PaO2: 50 mmHg *reduz taxas de PaO2 >80mmHg Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008

-adequada resp. espontânea -baixos parâmetros:
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES EXTUBAÇÃO: Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). -adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) 1/3 – falha Previne falha extubação(30%); DBP (33%) PEEP: 6;PIM: >2cmH2O da que estava;Tinsp:0,4seg;FR: 20-25; Fluxo: 8-10l/min;FiO2: mesma da venti. convenc Hutchison,2008 Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para/CPAP / VNI
O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados) -Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas) -Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO2 -↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O -↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2) Margotto,PR-ESCS Bancalari, Claure (2008)

Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP / VNI
Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório FiO2: 30 – 40% FR< 15 PIM: 15 cmH2O Níveis de gases aceitáveis Falha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O2 Bancalari, Claure ,2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada
IMV ou Sincronizado IMV (SIMV): -↓ parâmetros se respiração mais consistente -PaCO2 na faixa do normal Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS) Reduzir e avaliar a resposta: gasometria/oximetria de pulso Bancalari, Claure, 2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal -RN que “falham” no CPAP nasal (CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%) -Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos 48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI Davis PG, 2008 Margotto,PR-ESCS

Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)
Parâmetros HRAS -PEEP: 6 cm H2O -PIM: >2 cm H2O da que estava na ventilação convencional -Tinsp: 0,4 seg -FR: 20 – 25 ipm -Fluxo de 8 – 10 lpm -FiO2: a mesma da vent convencional Desmame -Após 72 h CPAP Nasal Falha: -pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg -> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil ou > 1 episódio em ventil. com máscara Margotto,PR-ESCS Owen L ,2007, 2008

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
É muito importante usar uma estratégia adequada para cada doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento. O recrutamento alveolar é critico para uma boa oxigenação nos RN com doença da membrana hialina, independente do tipo de ventilador. Conheça o seu ventilador e use uma ótima MAP. É a chave do sucesso. Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador, sendo verdadeira até hoje: o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade daquele que está usando. Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico” Aschner, ;Keszler, 2009

Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI
Como funciona ↑ da extensão faríngea ↑ do drive respiratório Indução do reflexo paradoxal de Head ↑ MAP (recruta alvéolos) ↑ CRF Inidicação Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de extubação) Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados Dispositivos: prongas bi-nasais Owen L, 2007 Margotto,PR-ESCS

Contra-indicações potenciais Anomalias congênitas na via aérea e pulmão Deficiência de surfactante não tratada Choque/hipovolemia/sepse Doença abdominal/distensão Canal arterial patente (hemodinâmicamente significativo) Diminuição do drive respiratório (apnéia severa/sedação) Trauma nasal Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2008;764-F68

Como Montar: Zaconeta C, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI Como Montar: Zaconeta C, 2008 Precisam-se apenas de um sistema de CPAP nasal e de um ventilador convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter 5, Inter Neo, Dixtal,etc) O ventilador mecânico é conectado nas fontes de ar comprimido e oxigênio como é habitual. Do copo umidificador, ao invés de sair o ramo inspiratório usado em ventilação mecânica, sai a mangueira (corrugada) inspiratória do CPAP. Para adaptar a mangueira inspiratória com o copo, é necessário um conector de 22 mm

Como Montar A mangueira inspiratória irá conectada a pronga nasal como é habitual. Da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema

Como Montar A mangueira exalatória do CPAP é adaptada na entrada da valvula PEEP do aparelho de ventilação mecânica, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para ventilação mecânica. Para adaptar a mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP é necessário um adaptador de 22 mm

Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI - Como Montar
Linha de monitoração de pressão Linha de monitoração de pressão conectada no local específico do ramo exalatório do circuito. Linha de monitoração de pressão conectada no local de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica. Finalmente, se coloca o ventilador mecânico no modo de ventilação habitual no serviço. Quem faz CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.

Complicações da Ventilação Mecânica
PNEUMOTÓRAX Incidência de Pneumotórax: 5% a 7% (RN com peso ≤ 1500g) -McMaster: (27 seman;870g):5,1% Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6) Estratégias ventilatórias: Ventilação mecânica convencional Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto (↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97) Patologias com baixa complacência pulmonar ventilar com menor tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg Melhor estratégia , 2005Kambu ,2004; Powers, 1993

PNEUMOTÓRAX : Fatores de Risco Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4) Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 – 2,23) Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2) Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5) Início da VM x CPAP (mesmo com falha): 2 x (RR:2,06 (IC:0,82-5,15- quase significativo) Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controle) - Cateter nasal:1-2l/min-CPAP de 8 cmH2O Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação, compressões torácicas foram associadas com pneumotórax Importante identificar estes RN de risco Miller JD, Carlo WA, 2008),Ammari A, 2005; Walsh M, 2005

PNEUMOTÓRAX Clínica: esforço respiratório, taquipnéia, queda de oxigenação, taquicardia,retenção de CO2, acidose respiratória Tratamento: -pequeno: não drenar -hipertensivo com desvio do mediastino: drenar todos? Complicações da drenagem: enfisema subcutâneo, dor, sangramento no local, tamponamento cardíaco, quilotórax, hemotórax, paralisia diafragmática, perfuração pulmonar e deformação da mama

PNEUMOTÓRAX Deformação da mama:
garota de 16 anos – foi prematura com múltiplos PTX Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage during neonatal intensive care. Rainer C, 2003 garota de 13 anos com deformidade bilateral do seio após tratamento de múltiplos PTX com drenagem de tórax.

PNEUMOTÓRAX Inserção do dreno
Recomendação: incisão na linha axilar anterior 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser feita através do 5º -6º espaço intercostal; observem que a inserção é feita bem fora do tecido mamário. Rainer C, 2003

RN com 1,1Kg intubado por doença da
PNEUMOTÓRAX: moderado a grave, algum desvio do mediastino, gasometrial aceitável aqueles tratados inicialmente com aspiração com agulha tiveram maior probabilidade de requererem inserção de dreno de tórax em relação aos tratados de forma expectante (43% versus 10%) RN com 1,1Kg intubado por doença da membrana hialina; com 3 dias desenvolveu pneumotórax hipertensivo à esquerda . É possível que a aspiração com a agulha por si só causa lesão pulmonar que resulta na piora do PTX Rx no dia 5 mostrando resolução espontânea do pneumotórax; o RN foi extubado no dia 6 -Expectant management of pneumothorax in ventilated neonates. Litmanovitz I, Carlo WA, 2008

Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central Volpe,1995

hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal,
A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser precisa para reduzir a incidência de complicações, incluindo: atelectasias, hiperinsuflação do pulmão direito, pneumotórax, lesão traqueal, extubação espontânea ou estridor pós-extubação. uso de surfactante em apenas um dos pulmões J Peterson, 2006

RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm
Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação: 1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58 RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA) J Peterson, 2006

Contudo não é muito acurada para RN com peso < 750g, posicionando o TET abaixo da posição ideal (0,3 a 0,93cm abaixo). Isto pode levar a severas consequências como maior risco de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia intraventricular. Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo peso 0,5cm acima da posição encontrada com a Regra. J Peterson, 2006

Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal
Stephen T. Kempley,2008 Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação Tamanho do Tubo (cm) Idade gestacional Pós-concepção(sem) Peso real (Kg) * * Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido. Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta fique entre a vértebra T1-T2 (Recomenda-se não mais ser usada a regra em RN <10000g)

Pneumonia associada a ventilação mecânica
Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânica Segunda infecção hospitalar mais freqüente 6,8 a 32,3% de incidência Aumenta morbi- mortalidade e custos da internação Aumenta tempo de internação na UTIN e hospitalar Jácomo ADN, 2009

Pneumonia associada a ventilação mecânica Fisiopatologia:
Invasão do parênquima pulmonar estéril Quebra da barreira protetora pela intubação orotraqueal Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superiores Aspiração do conteúdo gástrico Hunter JD, Postgrad Med J, 2006. Jácomo ADN, 2009

Pneumonia associada a ventilação mecânica Fisiopatologia:
Jácomo ADN, 2009

Alteração da flora normal por flora hospitalar
Pneumonia associada a ventilação mecânica Fisiopatologia: Alteração da flora normal por flora hospitalar Disseminação de infecções da corrente sanguínea Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminados Diminuição de reflexo de tosse pela sedação Davis KA, J Intensive Care Med, 2006. Jácomo ADN, 2009

Uso de bloqueador neuromuscular Aspiração gástrica
Pneumonia associada a ventilação mecânica Fatores de risco: Imunossupressão Imunodeficiência Uso de bloqueador neuromuscular Aspiração gástrica Ventilação mecânica > 3 dias Doença pulmonar prévia Posição supina Nutrição enteral contínua Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, 1997. Torres at al, Am Rev Respir Dis, 1990. Drakulovic et al, Lancet,1999. Jácomo ADN, 2009

Uso prévio de antibióticos Nutrição enteral contínua Broncoscopia
Pneumonia associada a ventilação mecânica Fatores de risco: Síndrome genética Transporte Reintubação Uso prévio de antibióticos Nutrição enteral contínua Broncoscopia Elward et al, Pediatrics, 2002. Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004. Jácomo ADN, 2009

Peso de nascimento < 1500g Hemming et al, NEJM, 1976.
Pneumonia associada a ventilação mecânica Fatores de risco: Peso de nascimento < 1500g Hemming et al, NEJM, 1976. Idade gestacional estimada < 28s Bacteremia prévia Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003. Estrutura física da unidade Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983. Jácomo ADN, 2009

Início precoce < 96h Início tardio > 96h
Pneumonia associada a ventilação mecânica Classificação: Início precoce < 96h Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus Início tardio > 96h Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae e S. aureus MRSA Aarts et al, Crit Care Med, 2008. Jácomo ADN, 2009

Cabeceira do leito a 30-45 graus Suspensão diária da sedação
Pneumonia associada a ventilação mecânica Prevenção: Cabeceira do leito a graus Suspensão diária da sedação Avaliação diária da possibilidade de extubação Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa profunda Institute for Healthcare Improvement Jácomo ADN, 2009

Pneumonia associada a ventilação mecânica Prevenção:
Campanhas educacionais -intubação com capote, gorro, máscara e luva luva -kit intubação para cada recém-nascido Envolvimento multi-profissional Baixa adesão às medidas de prevenção Cabeceira a : 66% Controle da distensão gástrica: 86% Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006 Jácomo ADN, 2009

Displasia Broncopulmonar O que há de novo?

A nova DBP – diminuição da Alveolização Não mais apresentam: Metaplasia escamosa das vias aéreas Fibrose peribrônquica Severa fibrose septal alveolar Mudança vascular hipertensiva Jobe A (2001) (2002)

Anatomia dos pulmões da nova DBP Diminuição da septação alveolar Diminuição do desenvolvimento vascular Margotto, PR (ESCS)/DF Jobe A (2001) (2002)

DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO PESO.
Alan Jobe (EUA).

O que mudou: Muitos RN não desenvolveram doença da membrana hialina (DMH) e no entanto – desenvolvem DBP Displasia Atípica Por quê? Charafeddine (1999): incidência de DBP na era pós – surfactante DBP do desenvolvimento ou atípica: 15% [(Ocorreu sem DMH severa (4%) ou após a melhora (11%)] A infecção neonatal é uma parte da explicação Margotto, PR (ESCS)/DF Jobe A (2004)

Yoon (1997): níveis de citocina pró-inflamatória no liq.amniótico de RN DBP Corrioamnionite silenciosa: 50 a 55% das mães de pré-termos A inflamação pré-natal pode afetar o pulmão fetal A exposição crônica à inflamação supressão da resposta inflamatória fetal não diagnosticamos pneumonia (aprenderam a suprimir a resposta inflamatória Jobe A (2004)

Fatores causadores: Corioamnionite Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias A corioamnionite:  o risco de DBP (se o RN não for ventilado) A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo) V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória BP (OR: 3,2) Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica Lesão Cerebral o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se inflamação pré-natal Margotto, PR (ESCS)/DF Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)

Fatores de Risco: Corioamnionite (isolada protege o pulmão) Ventilação mecânica > 7 dias (amplifica a injúria pulmonar) Sepse Um evento pré-natal (corioamnionite) se manifestando no pós-natal (ventilação mecânica e ou sepse: efeito aditivo) REAÇÕES INFLAMATÓRIAS E O DESENVOLVIMENTO PULMONAR NO RECÉM NASCIDO Alan Jobe DISPLASIA BRONCOPULMONAR: O PAPEL DAS CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS Paulo R. Margotto Jobe ,2002

Fatores de Risco: Banks (2002) Cursos Múltiplos de esteróide pré-natal ≥ 3 cursos 3,3 x DBP -Supressão Adrenal - IL 1 beta e 8 Desnutrição Aschner (2005):Iniciar precocemente a nutrição parenteral e enteral Don Massavo (2004) Restrição calórica de 33% - ↓ nº de alvéolos em 55% e 25% da área da superfície alveolar Mataloun (2006) Restrição de Nutrientes de 30% - ↓ nº de alvéolos (p<0,001) PNEUMOTÓRAX Falha do crescimento no RNPT extremo: 89% (36 ª sem) 18 º - 22 mês: 40% < P10 para peso/comp e PC

- Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VM
Nova Displasia Broncopulmonar -Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida -Severidade Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36 sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32 sem Incidência: 9,59% (Margotto, PR, 2009) (RN de 26 a 34 sem) (Pré-natal: BETA:6,85% X DEXA:13,9% (0,46: 0,13-1,61) Leve: FiO2 de 0,21 - Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29 - Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VM Jobe (2004) ; Baraldi E, Filipone M, 2007

Prevenção Ventilação Mecânica: Baixo volume corrente Retirar o mais precoce* Tolerar PaCO2 entre 50 – 55 mmHg Tolerar menor PaSO2 (Saturação de O2 de 85 – 93%) * VM por <48 horas aumenta os dia de internação (Aly H, 2005) Margotto, PR (ESCS)/DF

Nova Displasia Broncopulmonar Tolerar menor PaSO2
Tin W et.al (Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed;84:F Chow LC. et al. (Pediatrics. 2003;111:339-45) Alvos: 85-95% (RN>=32 semanas) e 85-92% (RN<32 semanas) Resultados? Queda dramática da incidência de RP e RP/cirurgia (4,5% para 1,5% em um ano) 93-95%:desmamar!

Nutrição: A não alimentação em animais – inibe a septação alveolar Iniciar aminoácidos precoce: 1,5 – 2 g/Kg/dia TIG: 6 mg/Kg/min Iniciar precocemente a dieta enteral LH enriquecido: 3,5 – 4 g/Kg de proteínas Margotto, PR (ESCS)/DF

Tratamento: Redução de fluido pulmonar T. Hídrica: 70 ml/Kg Isolete aquecida e umidificada (90 – 95% 1os 7 dias) ↓ aporte hídrico / ↓ hipernatremia / ↓ hipercalemia / ↓azotemia Vitamina A: 5000 UI IM 3 x / sem por 4 sem Redução de 7% da DBP em relação aos controles Fechamento do Canal Arterial: Ibuprofeno Cafeína (aminofilina): da DBP:OR: 0,63; IC a 95%:0,52-0,76) (36% no grupo cafeína versus 47% no grupo placebo). A patência do canal arterial foi reduzida de maneira substancial de 40% para 30% (OR:0,62;IC a 95% 0,53-0,82) : g Tratamento agressivo de infecções pulmonares e sistêmicas Importante: na integridade do epitélio brônquico e alveolar * Tyson (1999) Bancalari (2001) Cafeina e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

-Uso do diurético -A análise de 14 estudos com furosemide, 8 usando via sistêmica e 6 via inalatória: sem evidência eficácia RN com DBP abaixo de 3 semanas de idade -O uso da associação hidroclorotiazida + espironolactona não mostrou melhora na função pulmonar, além de não reduzir o requerimento de suplementação de potássio ( a espironolactona só age na presença de aldosterona; <34 semanas nefron não responde a aldosteronona). O uso prolongado pode levar a nefrocalcinose -Uso do furosemide: somente nos casos de edema pulmonar (1mg/kg/dia) Margotto PR

Uso do NOi (Oxido Nitrico Inalatório) Ann R Stark (2006) Não parece melhorar a sobrevida ou DBP Não está recomendado o seu uso Dose? Duração? Época de Início ? Follow-up ? (lições do passado) Droga cara: 3000 dl/dia (12.000/mês) Uso do óxido nítrico inalado no recém-nascido pré-termo na prevenção da displasia broncopulmonar e lesão cerebral Autor(es): Kinsella JO et al; Ballard RA et a; Sartk ARl. Resumido por Paulo R. Margotto Aschner J, 2008

Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar em crianças com Displasia broncopulmonar Mourani PM et al J Pediatr 2009;154:379-84 -Sildenafil na dose de : 1,5 -8mg/kg/dia (3 x/dia) -inicio: aos 171 dias ( dias) -duração: 241 dias ( dias) Resultados: -após 40 dias:88% com melhora hemodinâmica -11/13 crianças: redução clinica significativa da HP -interrupção da droga: em 2 RN (1 com ereção recorrente/ 1 com pneumatose intestinal) Estudo realizado em Denver (alta altitude) Uso crônico do sildenafil:seguro, efetivo e bem tolerado

Uso de dexametasona no HRAS: 10,5% (Margotto PR, 2009) Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP Metanálise (O´Shea e cl, Yeh e cl, Shinwell e cl): PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65) (para cada 3 a 4 RN deficiente desenvolvimento neurol.) Murphy e cl (2001): % volume substância cinzenta Barrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN: PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7) Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19) Sugere: abandonar (NNT=11) Rede Vermont Oxford (42 Unidades):dexametasona (1ª 12h):<1kg LPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04) - Hiperglicemia, perfuração intestinal - sem redução da DBP com IGpC de 36 sem Dexametasona na prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar Paulo R Margotto

Uso de Esteróide pós-Natal Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP Yeh e cl (2004): aos 8 anos de idade (inicio 1ª 12 h ; 28 dias) da DBP no grupo da Dexametasona {21% X 35% (p=0,08)} - Significativa do perímetro cefálico no grupo da dexa (p=0,04) { do volume substância cinzenta: explica o deficiente prognóstico cognitivo (Hack,1991)} Criança com menor PC – maior desabilidade Margotto, PR (ESCS)/DF

Uso de Esteróide pós-Natal Os estudos diferem , principalmente na dosagem e no tempo de uso Estudos iniciais: Altas doses, longo tempo 42 dias Quais RN devem receber esteróide? RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do respirador, lesão pulmonar progressiva Objetivo extubar: dentro de 3 dias Se não ocorrer extubação, suspender Margotto PR Margotto, PR (ESCS)/DF

Uso de Esteróide pós-Natal Dose preconizada por Alan Jobe Dexametasona: 0,1-0,2 mg/Kg/dia por 3 dias Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu! 0,1 mg/Kg/dia: 3 dias 0,05 mg/Kg/dia: 3 dias Tem estudos de follow-up com estas doses? Experimentos animais: - apoptose neuronal - redução da divisão celular - redução da diferenciação das cel. neuronais - redução da mielinização -Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agora autor(es): Paulo R. Margotto -Jobe AH, 2009

Uso de Esteróide pós-Natal Dados de 2007 com uso destas pequenas doses (regime conservador) Parikh Na et al (2007): 41 RN ≤ 1000g: 30 RN não receberam esteróide 11 RN receberam dexametasona > 28 dias Duração média: 6,8 dias (2 – 14 dias) Dose acumulativa (média): 2,8 mg/Kg (1,2 a 5,9) Ressonância Magnética: IGpc de 39sem e 5 dias Terapia pós-natal com dexametasona e volumes dos tecidos cerebrais nos recém-nascidos de extremo baixo peso Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana Hamú, Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto

Uso de Esteróide pós-Natal Dados de 2007 com uso destas pequenas doses (regime conservador) Parikh Na et al (2007): Resultados: ↓ volume tecidual cerebral: 10,2% ↓ volume tecidual cortical: 8,7% ↓ substância cinzenta subcortical: (19,9%) ↓ cerebelo: 20,6% (Alterações significativas mesmo com o controle da IGpc, peso ao nascer e DBP) Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas Margotto, PR (ESCS)/DF

Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? Dexametasona? Betametasona? Metilprednisolona? Hidrocortisona? -1980 (Avery):dexametasona (dexa) para o desmame da VM :43% de uso; : 84% de uso -1998: quase uma rotina (Yeh): aumento significativo da disfunção neurocomportamental -O´Shea: aumento da paralisia cerebral (Andre):Metilprednisolona: -menor atividade antiinflamat em relação a dexa (5 vezes mais que a hidrocortisona) -não contém sulfitos (preservativo) -resultados clinicos semelhante a dexa -sem seguimento (De Castro):Betametasona: - mesma atividade antiinflamat em relação a dexa -não contém sulfitos -resultados clínicos semelhante a dexa 0,12 5mg/kg/dia-1x: 5x cortisol x 20 x cortisol-dexa) Vida média:Dexa:36-48hs Hidrocortisona: 8-12 horas

Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? -2003 (Heide): hidrocortisona x dexametasona -resultados pulmonares iguais -educação especial: maior necessidade com a dexa -sem diferença com a hidrocortisona -2004 (Watterberg):360 pacientes: hidrocortisona precoce com indometacina estudo terminou devido a maior perfuração gástrica -2007 (Rademaker): 226 RN com hidrocortisona x 164 RN controles -5mg/kg/dia: 4x (7 dias); 3x (5dias); 2x (5dias); 1x (5dias) Seguimento: 7-8 anos -Ressonância magnética: sem diferenças nas lesões cerebrais -Paralisia cerebral/Disfunção Motora: semelhante aos grupos A HIDROCORTISONA É UM ESTERÓIDE SEGURO -2008 (Buimer): 17 prematuros que receberam dexametasona 0,2mg/kg com diminuição progressiva ( 3 semanas): T3 e TSH (a hipotiroxinemia da prematuridade está associada a deficiente desenvolvimento)

Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? 2006/2008: Dexametasona x hidrocortisona -Karemaker (Holanda): 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com hidrocortisona, 52 casos controles): UTIs diferentes DOSES: Hidrocortisona: 5mg/Kg/dia com diminuição de 1mg/kg/dia (22 dias) Dexametasona: 0,5mg/kg/dia com diminuição de 0,1mg/kg;dia por 21 dias Efeitos clínicos semelhantes -IDADE ESCOLAR: -Grupo da DEXA: Mais problemas neuromotores em relação grupo controle -Supressão do eixo hipófise-adrenal com a dexametasona (50x mais a dose de hidrocortisona em relação a dexa para a supressão; dose usada de hidrocortisona: 10 x a da dexa) -Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas com dexametasona -Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças autoimunes na vida adulta -tratamento com dexametasona severo curso da encefalomielite experimental autoimune, modelo animal para esclerose múltiplo no adulto -

Uso de Esteróide pós-Natal Where are we now? (Watterberg KL, 2007) Os efeitos da corticoterapia podem ser: Consequência da droga Dose Época de iniciar Duração da terapia Quem? Quando ? Quanto ? Até quando? Doyle LW et al (2007): baixas doses de dexametasona Após 7 dias de via – não associado na morbidade (2 anos) (29 RN – dexa x 27 RN placebo): necessário ensaio com poder suficiente (814 RN) Margotto, PR (ESCS)/DF

Uso do esteróide pós-natal: quando e qual usar?
Nova Displasia Broncopulmonar Uso do esteróide pós-natal: quando e qual usar? Recém-nascidos com mais de dias de vida dependentes da ventilação mecânica e que apresentam lesão pulmonar progressiva, com o objetivo de extubar Hidrocortisona: 1mg/kg/dose de 8/8hs por 5 dias, podendo ser repetido 1 semana depois naqueles que não respondem. Margotto, 2009

O caminho é longo.....

Melhores Práticas - A prevenção continua sendo a melhor cura Uso cuidadoso de O2 Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4) Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível, principalmente em RN com história de corioamnionite Ao usar VM: Quais são os objetivos? Uso precoce de CPAP Nasal Uso de esteróide de 42,4 x 13,9 Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência Margotto, PR (ESCS)/DF Kaempf e cl, 2003 Aly, 2007

Melhores Práticas Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95: -RN < 1000g ( / ): 389 x 368 RN 8 anos -diminuição significativa no uso do dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2) (p = ) -diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6) -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade (28% para 21%): p=0,002 e 0,03)

Melhores Práticas Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95: Uso de dexametasona no HRAS: 10,5% A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% no grupo 1 para 10,4.% no grupo 2, (OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).

OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR RN 30 semanas/1250gramas
1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar dispositivo com PIM/PEEP 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível (sempre pensar em extubar) 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg) 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4 seg 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009

Obrigado ! Os bebês agracedem a sua atenção ! ...E que continuemos navegando por águas menos turbulentas!

Complicações da Ventilação no Prematuro:estratégias protetoras pulmonares Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da.

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