A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS PROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS Disciplina de Reumatologia FCM - UNICAMP Campinas - SP II FIATE.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS PROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS Disciplina de Reumatologia FCM - UNICAMP Campinas - SP II FIATE."— Transcrição da apresentação:

1 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS PROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS Disciplina de Reumatologia FCM - UNICAMP Campinas - SP II FIATE Indaiatuba - SP, 06 de junho de 2009

2 ABBOTT ABBOTT ACTELION ACTELION PFIZER PFIZER ROCHE ROCHE SCHERING-PLOUGH SCHERING-PLOUGH WYETH WYETH PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS CONFLITO DE INTERESSE

3 DIAGNÓSTICO PRECOCE DIAGNÓSTICO PRECOCE TRATAMENTO PRECOCE TRATAMENTO PRECOCE ESTRATÉGIAS ÓRGÃO-ESPECÍFICAS ESTRATÉGIAS ÓRGÃO-ESPECÍFICAS ESCLEROSE SISTÊMICA ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS

4

5 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO Kowal-Bielecka O, et al. Ann. Rheum. Dis. 2009; 68(5): PUBLICAÇÕES 5421 PUBLICAÇÕES 281 INCLUÍDAS 281 INCLUÍDAS 14 RECOMENDAÇÕES: 14 RECOMENDAÇÕES: VASCULOPATIA DIGITAL (3) VASCULOPATIA DIGITAL (3) HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (4) HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR (4) PELE (1) PELE (1) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL (1) DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL (1) CRISE RENAL (2) CRISE RENAL (2) GASTROINTESTINAL (3) GASTROINTESTINAL (3)

6 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO I - VASCULOPATIA DIGITAL 1 - Nifedipina (oral) e Iloprost (endovenoso) reduzem a frequência e a gravidade do fenômeno de Raynaud da esclerose sistêmica.

7 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO Antagonistas dos canais do cálcio: 1ª linha tratamento Nifedipina mg, 3 x/dia (> 35%) Diltiazem Resultados contraditórios (2 ensaios) Prostanóides: Raynaud grave EV Iloprost 0,5 - 3 ng/kg/min Orais Menos efetivos; doses crescentes Nifedipina x Iloprost EV (2 ensaios) Iloprost levemente superior Iloprost levemente superior Custo e Acessibilidade: falha da nifedipina Custo e Acessibilidade: falha da nifedipina VASCULOPATIA DIGITAL

8 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO I - VASCULOPATIA DIGITAL 2 - Prostanóides endovenosos (Iloprost) devem ser considerados no tratamento das úlceras digitais ativas da esclerose sistêmica.

9 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO Iloprost 0,5 - 2 ng/kg/min, por 3 a 5 dias 50% melhora em relação ao placebo 50% melhora em relação ao placebo Nifedipina + Iloprost 2 estudos Efeito benéfico Efeito benéfico Epoprostenol EV Uso para Hipertensão Pulmonar Tendência à úlceras (50%) Tendência à úlceras (50%) VASCULOPATIA DIGITAL

10 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO I - VASCULOPATIA DIGITAL 3 - Bosentan: eficácia comprovada na prevenção das úlceras digitais na esclerose sistêmica difusa. Não possui eficácia comprovada no tratamento de úlceras ativas na esclerose sistêmica.

11 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO Bosentan (antagonista dual receptores endotelina) 62,5mg, 2x/dia, 4 semanas 62,5mg, 2x/dia, 4 semanas 125mg, 2x/dia, 12 semanas 125mg, 2x/dia, 12 semanas novas úlceras (48% x placebo) novas úlceras (48% x placebo) Melhora úlceras ativas ES Difusa 67% ES Limitada 30% ES Limitada 30% Efeitos Adversos hepatotoxicidade teratogenicidade teratogenicidade VASCULOPATIA DIGITAL

12 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR 4 - Bosentan é fortemente recomendado no tratamento da HAP na esclerose sistêmica. Melhora a capacidade física, a classe funcional e os parâmetros hemodinâmicos.

13 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO Bosentan recomendado nos guidelines da ACCP para tratamento da HAP grave (III / IV) Bosentan + terapia padrão (diuréticos, digoxina, O2, warfarin ± prostanóides) Sobrevida 81% em 1 ano 71% em 2 anos 71% em 2 anos HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

14 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR 5 - Sitaxentan pode ser considerado no tratamento da HAP da esclerose sistêmica. Melhora a capacidade física, a classe funcional e os parâmetros hemodinâmicos.

15 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO Sitaxentan (antagonista seletivo receptores endotelina) mg/dia, por semanas mg/dia, por semanas Não há estudos específicos para ES Não há estudos específicos para ES Subgrupo HAP 2ª DTC (63 pacientes de 110) melhora capacidade física, classe funcional, melhora capacidade física, classe funcional, teste de caminhada Alternativa ao bosentan. HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

16 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR 6 - Sildenafil pode ser considerado no tratamento da HAP da esclerose sistêmica. Melhora da capacidade física, da classe funcional e de parâmetros hemodinâmicos.

17 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO Sildenafil (Inibidor seletivo da fosfodiesterase-5) FDA Aprovado para HAP classes II, III, IV Subgrupo HAP DTC (38 pacientes de 84) 60 mg/dia => 120 mg/dia 60 mg/dia => 120 mg/dia Melhora teste de caminhada, pressão média AP Melhora teste de caminhada, pressão média AP e resistência vascular pulmonar (contra placebo) Indicação na falha ao bosentan. HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

18 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO II - HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR 7 - Epoprostenol (endovenoso contínuo) deve ser considerado no tratamento da HAP da esclerose sistêmica. Melhora capacidade física, classe funcional e parâmetros hemodinâmicos.

19 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO Epoprostenol 2 ng/kg/min, EV, contínuo 2 ng/kg/min, EV, contínuo Melhora índice dispnéia, classe funcional, débito cardíaco, pressão média AP e AD, resistência vascular pulmonar Melhora índice dispnéia, classe funcional, débito cardíaco, pressão média AP e AD, resistência vascular pulmonar Problemas Meia-vida curta Infusão contínua em cateter central Infusão contínua em cateter central Contra-indicação: Disfunção VE Contra-indicação: Disfunção VE Terapia de escolha na HAP resistente ao tratamento. HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

20 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO III - PELE 8 - Metotrexato pode ser considerado no tratamento das manifestações cutâneas da esclerose sistêmica difusa precoce.

21 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO 1º estudo (MTX 15 mg/sem, IM, 24 semanas Tendência à melhora ES difusa ou limitada (escore de pele), em relação ao placebo Tendência à melhora ES difusa ou limitada (escore de pele), em relação ao placebo 2º estudo (MTX 10 mg/sem, VO, 12 meses Melhora ES difusa precoce (escore pele), em relação ao placebo Melhora ES difusa precoce (escore pele), em relação ao placebo Indução de pneumopatia intersticial?? PELE

22 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO IV - DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL 9 - Ciclofosfamida deve ser considerada no tratamento da doença pulmonar intersticial relacionada à esclerose sistêmica, apesar de sua conhecida toxicidade.

23 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO CICLOFOSFAMIDA 1º estudo: 158 pacientes alveolite ativa (SLS) CFO oral: mg/kg CFO oral: mg/kg Melhora CVF, escore dispnéia e qualidade de vida, em 12 meses X placebo Melhora CVF, escore dispnéia e qualidade de vida, em 12 meses X placebo 2º estudo: 45 pacientes alveolite ativa (FAST) CFO: 600 mg/m2/mês, EV, 6 doses mensais CFO: 600 mg/m2/mês, EV, 6 doses mensais AZA 2,5 mg/kg/d 6 meses X placebo AZA 2,5 mg/kg/d 6 meses X placebo Prednisolona nos 2 grupos Prednisolona nos 2 grupos 4,2% CVF a favor da CFO 4,2% CVF a favor da CFO DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL

24 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO V - CRISE RENAL 10 - Apesar da escassez de estudos controlados, especialistas acreditam que os inibidores da ECA devam ser utilizados no tratamento da crise renal esclerodérmica.

25 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO CAPTOPRIL Análise prospectiva 108 pacientes Melhora na sobrevida iECA1 ano: 76% e 5 anos: 66% placebo1 ano: 15%e 5 anos: 10% necessidade de diálise permanente necessidade de diálise permanente CRISE RENAL

26 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO V - CRISE RENAL 11 - Esteróides podem estar associados a um maior risco de crise renal esclerodérmica. Pacientes em uso de esteróides devem ser monitorizados quanto à PA e função renal.

27 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO TRATAMENTO CORTICOSTERÓIDES 4 estudos retrospectivos 61% pacientes com crise renal uso prévio CE Maior risco CR nos 3 meses posteriores ao uso de CE Fatores de risco para crise renal: Prednisona ( 10 mg/dia) Prednisona ( 10 mg/dia) Escore de pele elevado Escore de pele elevado Contraturas articulares Contraturas articulares CRISE RENAL

28 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VI - TRATO GASTROINTESTINAL 12 - Apesar da falta de estudos específicos para esclerose sistêmica, especialistas acreditam que os inibidores de bomba de prótons devem ser usados na prevenção da doença de refluxo gastro-esofágico e nas úlceras esofágicas.

29 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VI - TRATO GASTROINTESTINAL 13 - Apesar da falta de estudos específicos para esclerose sistêmica, especialistas acreditam que os agentes pró-cinéticos devem ser usados no manejo dos sintomas dos distúrbios de motilidade (disfagia, refluxo, saciedade precoce, pseudo-obstrução intestinal).

30 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO VI - TRATO GASTROINTESTINAL 14 - Apesar da falta de estudos específicos, especialistas acreditam que quando a mal-absorção intestinal é causada pelo supercrescimento bacteriano, o uso alternado de antibióticos pode ser útil (quinolonas, amoxi-clavulanato) na esclerose sistêmica.

31 ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO AGENDA DE PESQUISA 1 - Eficácia e segurança da ciclofosfamida na ES difusa precoce; 2 - Eficácia e segurança da azatioprina e do micofenolato de mofetil na ES; 3 - Eficácia e segurança do sildenafil no tratamento do fen. Raynaud e nas úlceras digitais; 4 - Eficácia e segurança dos inibidores da ECA na prevenção da crise renal esclerodérmica; 5 - Avaliação dos antagonistas dos canais de cálcio na prevenção da HAP na ES.

32 AGRADECIMENTOS Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Reumatologia: Prof. Dr. João Francisco Marques Neto Reumatologia: Prof. Dr. João Francisco Marques Neto Dra. Ana Paula T. Del Rio Dra. Ana Paula T. Del Rio Laboratório Reumatologia: Prof. Dr. Manoel B. Bértolo Laboratório Reumatologia: Prof. Dr. Manoel B. Bértolo Profa. Dra. Roseneide A. Conde Profa. Dra. Roseneide A. Conde Pneumologia: Profa. Dra. Ilma Aparecida Paschoal Pneumologia: Profa. Dra. Ilma Aparecida Paschoal Dra. Monica Pereira / Ft. Wander Vilalba Dra. Monica Pereira / Ft. Wander Vilalba Cardiologia: Dr. Cid Abreu Leme Jr. - Ecocardiografia Cardiologia: Dr. Cid Abreu Leme Jr. - Ecocardiografia Prof. Dr. Eduardo A. Nogueira - Cateterismo cardíaco Prof. Dr. Eduardo A. Nogueira - Cateterismo cardíaco Radiologia: Prof. Dra. Irene K. Barcelos - Imagem TGI Radiologia: Prof. Dra. Irene K. Barcelos - Imagem TGI Dra. Elza Maria F. P. Cerqueira - TC Tórax Dra. Elza Maria F. P. Cerqueira - TC Tórax Angiologia: Prof. Dr. João Potério Filho Angiologia: Prof. Dr. João Potério Filho Odontologia: Profa. Dra. Laura Helena D´Otaviano Odontologia: Profa. Dra. Laura Helena D´Otaviano

33


Carregar ppt "ESCLEROSE SISTÊMICA TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS PROF. DR. PERCIVAL D. SAMPAIO-BARROS Disciplina de Reumatologia FCM - UNICAMP Campinas - SP II FIATE."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google