Doenças Vasculares Encefálicas

Apresentação em tema: "Doenças Vasculares Encefálicas"— Transcrição da apresentação:

1 Doenças Vasculares Encefálicas
Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia Departamento de Clínica Médica Universidade Federal do Paraná

2 Introdução PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

3 Qual a principal hipótese diagnóstica?

4 Doença Vascular Encefálica (DVE)
Instalação súbita ou rapidamente progressiva, de sintomas focais neurológicos negativos (perda de função), cefaléia ou perda da consciência.

5 Doença Vascular Encefálica (DVE)
A doença cerebrovascular é a segunda principal causa de morte e principal causa de incapacidade funcional em adultos no mundo todo. Incidência dobra a cada década de vida após os 55 anos de idade Estima-se que 40% dos doentes com DVE faleçam dentro de 6 meses após o evento principal

6 Tipos de DVE AVE Isquêmico (80-85% dos casos)
Ataque isquêmico transitório (AIT) Infarto em evolução Infarto trombótico Infarto embólico Trombose venosa central AVE Hemorrágico (15-20% dos casos) Hemorragia Intraparenquimatosa Hemorragia Subaracnoidea

7 Tópicos a serem abordados na aula
Qual o impacto da DVE na população? Conceitos básicos Por que tempo é cérebro? Conceitos anatomo-patológicos Fatores de risco Abordagem clínica Doença Vascular Isquêmica

8 Impacto da DVE na população
Risco de DVE aumentado: 30% mais em homens Raças negra e asiática 6 vezes nos portadores de hipertensão arterial 4 vezes nos diabéticos 17 vezes naqueles com fibrilação atrial 10 vezes com antecedente de AIT

9 Conceitos Básicos Consumo de oxigênio cerebral: Consumo de glicose:
15 – 20% do consumo corporal total de O2 Consumo de glicose: 2 g de estoque (glicogênio e glicose) = mantém 90 min das funções básicas, quando em hipoglicemia severa

10 Conceitos Básicos Fluxo sanguíneo cerebral (FSC):
controlado pela resistência vascular cerebral e sistema de autoregulação circulatória intracraniana Depende de: TMCO2 (ou demanda média de consumo de O2) Pressão parcial de CO2 Pressão parcial de O2 Pressão de perfusão cerebral

11 Conceitos Básicos FSC é mantido por:
vasodilatação intracraniana e abertura de vasos comunicantes em casos como anemia aguda, narcose ou choque; vasoconstrição intracraniana, principalmente quando aumenta a pressão de perfusão (PAM até 140 mmHg, exceto em hipertensos crônicos)

12 Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011;

13 Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011;

14 Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011;

15 Por que tempo é cérebro? Área de penumbra: Importância maior:
região com metabolismo reduzido, perilesional, com potencial reversibilidade a função normal Importância maior: alvo das medidas de neuroproteção restauração das funções

16 Por que tempo é cérebro? Área de penumbra

17 Conceitos Anatomo-patológicos
Zona de fronteira: região do SNC onde se encontram os campos distais de arteríolas. Particularmente vulnerável principalmente à hipotensão arterial e a crise hipertensiva ACA ACM Border Zone ACM ACP Border Zone

18 Fatores de Risco Não modificáveis: Modificáveis: Idade Tabagismo Raça
Sexo Genética Modificáveis: Tabagismo Hipertensão arterial Fibrilação atrial e cardiopatias Diabetes, síndrome metabólica, dislipidemia Estenose de carótidas e/ou vertebrais e ramos intracranianos Anticoncepcionais

19 Abordagem clínica Alteração súbita da consciência?
Déficit neurológico focal? Cefaléia severa? Anamnese Exame físico geral e neurológico Necessário excluir: trauma craniano encefalopatia metabólica alteração psiquiátrica infecções do SNC ou outra região

20 Abordagem clínica Diagnóstico clínico de DVE:
garantir: via aérea livre monitoramento via venosa adequada Tomografia cerebral (ou Ressonância magnética com difusão): DVE hemorrágico ? Conduta apropriada DVE isquêmico ? Critérios para Trombólise?

21 Voltando ao caso clínico
PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

22 Voltando ao caso clínico
PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.

23 Qual o diagnóstico?

24 DOENÇA VASCULAR ENCEFÁLICA ISQUÊMICA
Forma mais frequente de DVE Relação estreita com doenças vasculares cardiológicas e periféricas Emergência médica que exige atuação pronta e competente, em vista da possibilidade de trombólise Implica em prevenção primária, na presença de fatores de risco e identificação de arteriopatia

25 DVE Isquêmica AVE Isquêmico (80-85% dos casos)
Ataque isquêmico transitório (AIT) Infarto em evolução Infarto trombótico Infarto embólico Trombose venosa central

26 DVE Isquêmica Classificação de TOAST Aterosclerose de grandes vasos
Embolia cardiogênica Oclusão de pequenos vasos AVC de outra etiologia determinada AVC de etiologia indeterminada

27 DVE isquêmica Etiologia - 95% dos casos: Fatores de risco:
20% - Embolia de origem cardíaca Arteriosclerose intra-craniana difusa 50% - Estenose de artérias carótidas ou vertebrais Estenose artérias intra-cranianas 25% - Microangiopatia (“doença de pequenos vasos”) Fatores de risco: Hiperlipemia Hipertensão arterial mal controlada Tabagismo

28 Sinais e sintomas Território carotídeo

29 Sinais e sintomas Território carotídeo

30 Sinais e sintomas Território carotídeo
Disfunção motora contralateral atingindo membros e/ou face, geralmente com intensidade diferente Hemianopsia homônima contralateral, geralmente acompanhando o déficit motor Alexia, agrafia, acalculia, afasia se há lesão no hemisfério dominante Disfunção sensitiva atingindo membros e/ou face, para todas as modalidades

31 Sinais e sintomas Território carotídeo

32 Sinais e sintomas Território vertebro-basilar

33 Sinais e sintomas Território vertebro-basilar
Disfunção motora geralmente dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral Cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral - Disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral

34 Sinais e sintomas Território vertebro-basilar
Alterações do equilíbrio Alterações de outros nervos cranianos * diplopia * disartria * disfonia * disfagia, singultos

35 DVEi – Síndromes lacunares

36 DVEi – Síndromes lacunares
Hemiparesia motora pura, proporcionada, com disartria e sem alteração sensitiva. Hemianestesia/hipoestesia, para todas as modalidades, proporcionada; sem alteração motora, disartria, alteração visual ou cognitiva. Disartria, disfagia, paresia VII e XII, paresia e parestesia no braço e mão.

37 DVEi – Infarto em Evolução
Extensão progressiva da área lesada Progressão da trombose Re-embolização Redução do fluxo distal (baixa reserva funcional) Circulação colateral inadequada

38 DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio realizada na chegada ao Pronto Socorro

39 DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio em que evidencia trombose da Artéria Cerebral Média direita (seta) com 3 horas de evolução

40 DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio em que evidencia edema e deslocamento das estruturas pela linha média (setas), após 18 horas de evolução

41 DVEi – Infarto em Evolução
Excluir: Transformação hemorrágica

42 DVEi – Infarto em Evolução
Excluir: Edema cerebral

43 DVEi – Exames complementares
Iniciais: TAC de crânio Laboratório Investigação etiológica: Ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e vertebrais Ecocardiograma transtorácico e transesofágico doppler transcraniano Rx de tórax Testes para atividade inflamatória e estados pró- trombóticos

44 DVEi – Condutas Geral Controle dos dados vitais, saturação e dextro
Manter cabeceira elevada a 30º Prescrição de sintomáticos Acesso venoso no membro superior não afetado Manter glicemia <160mg/dl Fisioterapia e mobilização precoces

45 DVEi – Condutas Iniciar aspirina - 200-500 mg/dia
Avaliar indicação de anticoagulação: Estenose intracraniana / extracraniana AIT de repetição, sem possibilidades de melhora com outros tratamentos Trombose venosa cerebral, sem hemorragias Coagulopatias Infarto em evolução Sedação, se necessário Anticonvulsivantes, se necessário Heparina profilática para TVP

46 DVEi – Condutas Manejo da pressão arterial
Se indicado, reduzir no máximo 30% da PAM Não usar hipotensores de ação rápida (sublingual ou endovenoso) → preferir captopril ou enalapril Antes de anti-hipertensivo → sedar o paciente Considerar níveis pressóricos prévios (hipertenso crônico)

47 DVEi – Complicações da fase aguda
Cardiovasculares e respiratórias - Trombose venosa profunda - Embolia pulmonar - Infarto agudo do miocárdio - Arritmias cardíacas - Insuficiência cardíaca - Atelectasia pulmonar

48 DVEi – Complicações da fase aguda
Infecciosas - Respiratória - Urinária Outras - Desnutrição / desidratação - Hemorragia digestiva alta - Escaras de decúbito - Disfunção de esfíncteres - Depressão

49 DVEi – Complicações da fase aguda
Neurológicas - Edema cerebral e hipertensão intra-craniana - Hidrocefalia - Crises convulsivas - Recorrência de infarto

50 DVEi – O ideal na Emergência
Avaliar o paciente Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE Analisar se o paciente preenche critérios para trombólise Encaminhar ao serviço de referência

51 DVEi – A realidade na Emergência (UPA)
Avaliar o paciente Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE Se o paciente não conseguir ser encaminhado para um hospital terciário, mantê-lo internado por 48hrs para realizar nova TAC de controle Se não tiver alterações graves na TAC, encaminhar para a UBS iniciar o acompanhamento e aguardar vaga para consultar com o especialista

52 DVEi – A realidade no HC Em torno de 25% dos pacientes atendidos no ambulatório de DVE do HC/UFPR têm menos de 50 anos de idade O HC tem 10 leitos para realização de trombólise dos pacientes trazidos pelo SAMU

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