Michael Balint e David Malan

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1 Michael Balint e David Malan
Alexandra Huebner Giorge Erika Farias Juliana Vaiano Luiza Azem Curso de Psicoterapia Breve Psicanalítica

2 David Malan Filho de: pai inglês e mãe norte-americana.
Primeiros oito anos de sua vida na Índia. (seu pai em serviço civil na Índia) Com a morte de seu pai a família muda-se para a Inglaterra onde D. estudou num internato. Gosto por latim e grego. Química - Universidade de Oxford.

3 David Malan Membro de uma equipe que inventou uma bomba incendiária.Após a Guerra, trabalhou como um químico de pesquisa durante um ano. Durante este tempo, ele entrou para uma terapia de curta duração com Hilda Stekel, a viúva de Wilhelm Stekel - psicoterapia breve intuitiva baseada em sonhos.

4 Malan na Tavistock Em 1947 ele iniciou analise e a formação médica, ao mesmo tempo. Seu analista primeiro foi Michael Balint, mais tarde Winnicott. Após a qualificação médica, ele trabalhou na Clínica Tavistock, onde permaneceu pelo resto de sua carreira profissional.

5 Malan na Tavistock Balint o convidou para ser um membro fundador de sua oficina em Psicoterapia Breve. Oportunidade de escrever uma tese para a pós-graduação, fez sua formação científica. Terapia psicodinâmica.

6 David Malan Em 1979 publica seu livro Psicoterapia individual e a Ciência da Psicodinâmica. Vendeu, já, mais de cópias, incluindo traduções para sete idiomas diferentes. Conceito importante: triângulos Malan, modelo previamente desenvolvido na Clínica Menninger .

7 Michael Balint Nasceu Mihály Maurice Bergmann, o filho de um médico, em Budapeste. Contra a vontade do pai mudou seu nome para Bálint Mihály. Mudou de religião, do judaísmo ao cristianismo. Durante a I Guerra Mundial Balint serviu primeiro na Rússia, em seguida, nas Dolomitas.

8 Michael Balint Completou seus estudos médicos em Budapeste em Por recomendação da sua futura esposa, Alice Székely-Kovács, leu Sigmund Freud". Começou a freqüentar as aulas de Sándor Ferenczi.

9 Michael Balint Em 1920, casado, mudou-se para Berlim onde trabalhou no laboratório de bioquímica de Otto Heinrich Warburg ( ), o mais tarde prêmio Nobel em 1931. Balint trabalhava em seu doutorado em bioquímica e, ao mesmo tempo, juntamente com sua esposa fazia estudos em psicanálise psicossocial.

10 Michael Balint Em 1924, o Balint voltou para Budapeste, logo assumiu um papel de liderança na psicanálise húngara. Durante os anos 1930 a situação política na Hungria fez o ensino de psicoterapia praticamente impossível, e eles emigraram para Manchester, Inglaterra onde morre Alice em 1938.

11 Michael Balint Em 1944 Balint casa-se novamente, mas se divorcia em 1952. Em 1945 seus pais, prestes a ser preso pelos nazistas na Hungria, cometem suicídio. Naquele ano, Balint muda-se para Londres, continuando seu trabalho em grupo com médicos e obtém do grau de Mestre em Ciências em Psicologia.

12 Balint na Tavistock Em 1949 Bálint conheceu sua futura esposa Enid Flora Eichholz, que trabalhou no Instituto Tavistock de Relações Humanas com um grupo de assistentes sociais e psicólogos sobre a idéia de investigar os problemas conjugais. Michael Balint se tornou o líder deste grupo e, juntos, desenvolveram o que é hoje conhecido como o grupo Balint.

13 Michael Balint Michael e Enid se casaram em 1958.
Em 1968, Balint tornou-se presidente da Sociedade Psicanalítica Britânica

14 PB na Grã- Bretanha National Health Service supervisionou este tipo de serviço: Serviço de Aconselhamento de Jovens, anexo ao Departamento de Adolescência da Tavistock Clinic: para Adultos e adolescentes. Entrevista realizada dentro de uma semana e oferecidas no máximo 4 entrevistas. Objetivo:o mesmo que Sifneos o pioneiro no uso de psicoterapia Breve em larga escala, ambulatorialmente-Massachusets e Bete Israel Hosp

15 Objetivos: Clarear os conflitos atuais do paciente, na esperança de afastar os obstáculos para que o paciente cresça e seja capaz de conviver melhor com situações futuras semelhantes. Terapeutas tinham que passar por um treinamento e podiam não ser médicos.

16 No Departamento de Adultos da Tavistock Clinic
Inicialmente a terapia era de longa duração. Problema: IMENSA DEMANDA. LONGA LISTA DE ESPERA para primeira entrevista e tratamento. Pacientes EM CRISE e DISTÚRBIOS LEVES não chegam. Chegam pacientes CRÔNICOS ou pacientes com RECOMENDAÇÃO PARA TERAPIA LONGA.

17 Vários anos de trabalhos:confusão
Posição “Conservadores “ Posição dos “Radicais” Critério de Seleção: no tratamento de doenças leves, de aparecimento recente: Técnica:superficiais evitar interpretação transferencial Resultados: paliativo Conclusão: Evitar esta forma de tratamento. Critério de seleção:doenças relativamente severas e crônicas. Técnica: interpretação ativa com todos os elementos essenciais da análise tradicional. Resultado: Profundas mudanças. Conclusão: PB é eficaz.

18 Dr. Michael Balint Neste clima, em 1954, reuniu uma pequena equipe de psicoterapeutas altamente qualificadas para estudar sistematicamente estes 2 pólos para se chegar a uma decisão. O resultado deste estudo ratificou todos os aspectos da “posição radical”

19 Resultado dos estudos:
Favorável: a alta motivação para insight superou fatores desfavoráveis como cronicidade severa e grande comprometimento pela doença. Padrões neuróticos de comportamento de longa duração poderiam ser aparentemente modificados. A interpretação da transferência durante todo o tratamento, com ênfase na ligação da transferência com infância e com a elaboração da raiva e do sofrimento provocados pela perda do terapeuta, por ocasião da alta.

20 Primeiros Passos da Seleção
Avaliação Psicodinâmica Exaustiva Objetivos: Compreender profundamente a doença do paciente; Previsão do que acontecerá se o paciente for submetido à psicoterapia; Decidir quais pacientes se adaptam ou não a esta ou àquela forma de psicoterapia; Encaminhar o paciente à forma de psicoterapia adequada; Adotar um plano terapêutico.

21 Planejamento Terapêutico
É fundamental para a Psicoterapia Breve. A capacidade de planejar depende da avaliação psicodinâmica, a qual deve envolver certos elementos com a intenção de prever o que vai acontecer se o paciente começar a se submeter a uma psicoterapia de insight.

22 Avaliação Psicodinâmica
História Psiquiátrica Adequada: por exemplo, é bom sabermos que um paciente com queixas de dificuldade em estabelecer relações profundas foi internado num hospital durante dois anos com tuberculose, quando tinha três anos de idade. A suspeita é de que a incapacidade deste paciente em se relacionar se baseia na sua incapacidade de encarar seus sentimentos a respeito da separação traumática ocorrida na sua infância. História Psicodinâmica Completa: O objetivo é tentar compreender os fatos da vida do paciente em termos emocionais, e a forma como eles contribuíram seja para desencadear a doença atual, seja para demonstrar qual a capacidade do paciente de enfrentar dificuldades e lidar com suas ansiedades. Descrição detalhada das relações objetais do paciente, atentando para ao padrões repetitivos, a fim de avaliar as perturbação nas relações de objeto e predizer o tipo de transferência que provavelmente se desenvolverá.

23 História Psicodinâmica
Boas relações objetais indicam força e potencial de crescimento. Quantidade de boas experiências que o paciente teve no início da vida. Capacidade de progredir a amadurecer no passado. Capacidade de superar dificuldades. História profissional. Interesses. Capacidade criadora.

24 O Paciente e Suas Relações
Além da força interna do paciente, é importante saber quanto apoio, ou obstáculos, ele receberá das pessoas que fazem parte da sua vida. Pacientes envolvidos em relações difíceis tendem a ter tratamentos longos.

25 Aspecto Valioso da Avaliação Psicodinâmica
Qualidade da entrevista: interação entre paciente e entrevistador. Avaliar a capacidade do paciente de falar honestamente sobre si mesmo, de ver seu problema em termos emocionais, de permitir ao entrevistador uma certa proximidade emocional. Entrevistador: fazer tentativas de interpretações, cuidadosamente pensadas e não mais profundas do que o necessário para atingir os objetivos a que elas se destinam. As respostas dos pacientes a tais interpretações são um dos elementos mais importantes da avaliação

26 Objetivos das Interpretações
Aprofundar o rapport entre paciente e entrevistador; Reduzir resistências; Obter material vivo e espontâneo; Conseguir respostas mais honestas às perguntas; Avaliar a capacidade do paciente de usar a psicoterapia interpretativa; Testar hipóteses a respeito da origem da doença do paciente

27 Interpretações Essas interpretações poderão envolver a transferência, que pode ocorrer em grau intenso já na entrevista inicial. As interpretações transferências podem ter um efeito de grande alívio. Porém, elas podem desencadear fatos indesejáveis, pois interpretações mal escolhidas podem fazer o paciente se defrontar com sentimentos que ele ainda não está preparado para suportar, tornando-o mais perturbado, e podendo até precipitar uma psicose.

28 Motivação do Paciente Uma grande motivação é o sinal mais encorajador para um tratamento breve intensivo. Uma motivação muito baixa é uma contra-indicação para esse tratamento. Uma motivação moderadamente baixa não é uma contra-indicação se a capacidade de delimitar um foco for boa. O terapeuta tem a chance de criar uma motivação maior no paciente através das interpretações do foco escolhido. Quanto mais correto for este foco, maior essa chance.

29 Entrevista Ao final da entrevista psiquiátrica deve ser possível fazer um diagnóstico psicodinâmico completo e verificar se parece haver algum aspecto definido da patologia que possa ser tomado como foco, e então, adotar um plano terapêutico possível. Raramente uma única entrevista é suficiente para avaliar se a psicoterapia breve é indicada ou não para o paciente. Pode-se evitar muitas sessões posteriores inúteis se ocorrer um número maior de sessões de avaliação.

30 Seleção de Pacientes para a Psicoterapia Breve Intensiva
Após a avaliação inicial, vem o processo de seleção, que tem as seguintes etapas: Eliminação dos pacientes com contra-indicação absoluta (condições mentais severas e incapacitantes); Formulação de um foco do ponto de vista do terapeuta. Foco: aspecto circunscrito da psicopatologia do paciente, formulado em termos de uma interpretação básica, que pareça exequível tentar trabalhar e elaborar em um curto espaço de tempo; O foco do ponto de vista do paciente. O foco precisa ser aceito pelo paciente

31 Seleção de Pacientes para a Psicoterapia Breve Intensiva
As seguintes condições deveriam ser preenchidas: Paciente demonstrou boa capacidade para pensar nos seus problemas em termos emocionais; Paciente tem um ego forte para enfrentar material difícil; Houve uma resposta boa às interpretações feitas; Paciente tem motivação para enfrentar as tensões da psicoterapia.

32 Motivação X Focalidade
Se um paciente tiver motivação moderada, porém, consegue estabelecer um foco muito claramente, é provável que isto possa gerar motivação suficiente para levá-lo até o fim do processo de psicoterapia; Pacientes com grande motivação, porém, com baixa focalidade. Essa motivação vai levá-lo a delimitar o foco em pouco tempo.

33 Duração Na unidade de psicoterapia breve da Tavistock Clinic o limite de tempo é estabelecido no início; Possibilidade de ocorrer sessões eventuais após a alta do paciente; O limite de tempo dá à psicoterapia um começo, um meio e um fim definidos, evitando que a terapia se torne difusa e sem objetivos e permitindo um tratamento claro e focal.

34 Duração Limite padronizado (estagiários sob supervisão): 30 sessões;
Média: 18 a 20 sessões; Casos excepcionais, de maior complexidade ou dificuldade: 01 ano (46 sessões). Melhor estabelecer um limite de tempo em termos de data definida, ao invés de número de sessões, a fim de evitar: a necessidade de ficar contando as sessões; a grande preocupação com reposição ou não de sessões perdidas; a análise de se as ausências ocorreram devido a fatos reais ou a atuações do paciente. Se o paciente tiver a necessidade de se ausentar por longo período, pode-se dar-lhe oportunidade de repor as sessões.

35 Objetivos do Tratamento Psicanalítico
Trazer à consciência os conflitos emocionais e capacitar o paciente a experimentá-los; Tais conflitos surgem pela ameaçadora irrupção na consciência de algum sentimento intolerável, um impulso inaceitável, então, o paciente tenta os manter sob controle ou redirecioná-los através de mecanismos de defesa;

36 Planejamento e Técnica
Como é possível manter as interpretações dentro do Foco? Selecionando pacientes com um foco definido e Formulando um plano terapêutico correto. Isso é possível se encontrarmos na avaliação inicial: Conflito atual; Conflito nuclear; Semelhanças entre conflito atual e nuclear; Resposta às interpretações; Motivação; Transferência e Terminação.

37 Planejamento e Técnica
Se a maioria dessas condições forem satisfeitas: a terapia será focal (pois o paciente mostra um único tipo de problema básico ao longo da vida), seus objetivos podem ser claramente definidos e o seu curso pode ser previsto, embora, não seja possível prever o resultado final.

38 Planejamento e Técnica
A primeira parte da psicoterapia tem o objetivo de abordar o material mais profundo e perturbador; A parte intermediária se relaciona com o estabelecimento da ligação terapeuta/paciente e A última parte deve fazer emergir os sentimentos a respeito da alta.

39 Os princípios básicos da psicoterapia psicodinâmica
O objetivo em cada momento da cada sessão, é colocar o paciente em contato com seus sentimentos reais, tanto quanto ele puder suportar. O terapeuta necessita determinar: O grau em que o paciente já está em contato com seus sentimentos verdadeiros --> profundidade de rapport – visto que o paciente está falando com o terapeuta; A natureza dos sentimentos encobertos, dos quais o paciente ainda não está consciente; Em que medida esses sentimentos estão próximos à superfície, o quanto são acessíveis O grau de ansiedade ou de sofrimento que estão causando, e A capacidade do paciente para suportar esta ansiedade e sofrimento.

40 Rapport É o indicador universal pelo qual o terapeuta pode ser constantemente orientado. Se o grau de contato emocional aumenta após uma intervenção, esta foi apropriada e apropriadamente feita; se diminui, a intervenção não foi apropriada (não necessáriamente errada) o terapeuta deve esperar até poder experimentar alguma nova forma de intervir.

41 Caso - O decorador de interiores
26 anos Queixa: incapacidade para consumar o casamento Relato: o paciente afirmava ter sido bem-sucedido e seu desempenho sexual, mas que ao tentar novamente poucos dias depois havia perdido sua ereção e ele e a mulher haviam tido uma briga violenta. Proposta terapêutica: psicoterapia de tempo limitado em 16 sessões.

42 Caso - O decorador de interiores (cont.)
Numa sessão: O grau de contato permanecera superficial e não se aprofundou com o continuar da sessão. O paciente contou que sua esposa dissera coisas muito ofensivas quanto à virilidade dele O paciente se esquivou dizendo que talvez sua impotência fosse provocada pelo medo de engravidar a esposa ou por simples consaço Esta atitude correspondia a uma defesa através da superficialidade contra sentimentos carregados de ansiedade O terapeuta comentou que o paciente havia falado muito mais à vontade sobre seus sentimentos íntimos nos encontros anteriores e que talvez tivesse ficado com receio de examiná-los mais a fundo.

43 Caso - O decorador de interiores (cont.2)
O paciente tomou isso como uma indicação de que deveria esforçar-se mais e se dispôs para tanto com algum sucesso. Emergiu o tema de como ele precisava proteger sua mulher e como a fizera sofrer no passado, por ter-lhe contado diversas mentiras a fim de fazê-la ter uma boa imagem dele. A interpretação da ansiedade geral levou o paciente a revelar uma ansiedade específica e uma defesa contra outra ansiedade: a de magoar a sua esposa por um lado e por outro, a necessidade de causar boa impressão, uma defesa contra um sentimento de inferioridade. Essa atitude soa como um sinal de confiança Um aumento de interação com o terapeuta O conjunto do quadro confirma um aprofundamento do rappot.

44 Sentimento encoberto (impulso)
Triângulo de Conflito Defesa Ansiedade Sentimento encoberto (impulso)

45 Triângulo de conflito Está assentado sobre o vértice porque o alvo da psicoterapia dinâmica consiste em chegar, por baixo da defesa e da ansiedade, até o sentimento encoberto. E então investigar este sentimento recuando do presente até suas origens no passado, geralmente na relação com os pais. Está relacionado com a tríade de pessoas O sentimento encoberto é dirigido a uma ou mais categorias da tríade de pessoas

46 (passado atual ou presente)
Tríade de Pessoas (passado atual ou presente) Outro - O Transferência - T (aqui e agora) (passado ditante) Pais - P

47 Tríade de Pessoas Karl Menninger chamou de “Triângulo de insight”
As 3 categorias de pessoas significa que há 3 ligações possíveis O/P: os sentimentos em relação ao outro derivam dos sentimentos em relação aos pais O/T: sentimentos semelhantes é dirigido ao outro e ao terapeuta T/P: sentimentos transferenciais têm sua origem em sentimentos desenvolvidos em relação aos pais.

48 Os dois triângulos: princípios gerais
Queixa: um problema em sua vida externa atual – O Investigação da natureza do conflito Interpretar o triangulo do conflito em relação àquele componente da tríade de pessoas Defesa: o que está manifesto Ansiedade Sentimento encoberto: contra o qual é dirigida a defesa O sentimento encoberto constitui o lado mais perturbador da do triânglulo do conflito, demandando ser abordado gradualmente. Para cada vértice da Tríade de Pessoas deve-se interpretar o triângulo de conflito

49 Casos Clínicos Caso 01 - Exemplo de terapia breve bem sucedida com paciente relativamente sadia - padrão normalmente encontrado nesse tipo de paciente: alta motivação ou alta focalidade e grande ênfase nas interpretações transferência/pais

50 Dados clínicos - Moça solteira, 22 anos, voluntária num hospital - Queixas: dificuldade de tomar decisões e lembrar fatos (há alguns meses) - Motivação para a procura do tto: pais preocupados Diagnóstico Psiquiátrico - Depressão leve em uma personalidade inibida - Sintomas: além dos citados, dificuldades em reação a agressão e dificuldades na área social

51 Dados Adicionais Vida familiar muito instável Ausência de reconhecimento por parte do pai Mãe idealizada Hipótese - Paciente se sente culpada a respeito de sentimentos agressivos a respeito de seus pais - Plano terapêutico baseado na situação edípica

52 Evolução do tratamento
- sessões 2 e 3 – importante padrão de freqüentes pedidos de demissão - sessão 3 – em função de conflito entre os pais, paciente sentia-se culpada pela mãe ficar sozinha e abdicava de sua vida social - sessão 4 – imagem menos idealizada da mãe - sessão 5 – ressentimentos – pelo pai nunca falar de seus sentimentos; pelo ciúmes que pensava que a mãe sentia de sua juventude

53 - sessão 6 – trabalho novo
- sessão 7 – comunicação de férias do terapeuta e primeira tentativa da paciente de encerrar a terapia - sessão 8 – tentativa de interromper tto por estar bem. Interpretação sobre ciúme das férias do terapeuta faz surgir lembrança de qdo foi mandada para internato – pai tinha ciúmes dos filhos - sessão 9 – continua queixas dos pais - sessão 10 – idéias de que pai sempre a criticava e de que mãe nunca permitiria que ela se tornasse adulta

54 - interpretação de que seu padrão de fugir apareceria sempre que temesse ser mandada embora – transferência/pais implícita - acesso de fúria contra os pais - sessão 11 – em volta da idéia de autocontrole e não-envolvimento – manobra defensiva Uma semana depois escreve carta abandonando tto

55 Principais características de mudanças favoráveis nesse tipo de paciente: remoção de uma defesa patológica, desaparecimento de sintoma e liberação do impulso instintivo subjacente Resultados principais na voluntária: não se coloca mais na defensiva de ter que manter “tudo arrumadinho” e utiliza seus sentimentos agressivos para melhorar seu relacionamento com seus pais

56 Caso 02 Exemplo de paciente na qual a patologia é demasiado profunda e complexa para uma abordagem deste tipo, mas na qual alguns conflitos cuidadosamente circunscritos podem ser tomados como foco e trabalhados em extensão muito mais limitada. - “fazer algo com um mau paciente” - conceito de conflito nuclear é menos útil – pode haver mais de um ou uma patologia complexa a ponto de não se conseguir separa-los

57 Caso da Srta. Persistência
- Moça solteira, 24 anos - Queixas: depressão, apatia, confusão emocional e dificuldade de manter bons relacionamentos - longo histórico de ttos mau-sucedidos na clínica

58 História Familiar - bom relacionamento com o pai até os 10 anos, qdo este se torna alcólatra - pai morrera há 1 ano - mãe dava pouca atenção - irmão mais velho recebia mais atenção dos pais - aos 15 anos conhece rapaz com quem começa a namorar aos 18 – relação insatisfatória, alcólatra e parcialmente impotente, a agredia

59 - procura Depto de Adolescentes da Tavistok aos 19 anos para tentar se livrar do namorado – sucesso por pouco tempo - Em tto por 3 anos, primeiro em um grupo e depois em tto de apoio com sessão semanal - Encaminhada ao Depto e adultos para tto adicional

60 Tratamento Primeira consulta, mais duas entrevistas com psi
Refez o Rorschach – resultado semelhante ao de 5 anos atrás, interpretado como profunda raiva da paciente por estar vindo a clínica por período tão longo Tal interpretação fez com que paciente estabelecesse um bom rapport com psi Embora paciente houvesse dado resp satisfatória a interpretações, haviam “sinais de perigo” à indicação de PB – infância carente, incapacidade de libertar-se de relação sadomasoquista (parecida c a q tinha c o pai) e insatisfação e progresso limitado em tentativas terapêuticas anteriores

61 Modelo de Main para tto de mulheres gravemente histéricas – dizer à paciente que ela não poderia ser ajudada e trabalhar seus sentimentos a esse respeito Mandada ao Psychologist’s Workshop, unidade especializada em intervenções breves com material projetivo – única esperança de tratar de forma realista Objetivo: Trabalhar com seus sentimentos a respeito do fato de q o tto que a clínica poderia lhe oferecer era limitado e inadequado às suas necessidades – 10 sessões.

62 Evolução - nas primeiras sessões foram apontadas sua raiva e desapontamento ocultos, defesas de negação, projeção, idealização e controle inconsciente, e ansiedades de que seus sentimentos eram inaceitáveis e a outra pessoa não poderia suportá-los, e culpa por achar que atacava os outros. - emergência de gde raiva contra membros da família vinha acompanhada de nova ansiedade – que ela havia pedido demasiado

63 - trabalho da alta – a raiva deu lugar a tristeza e depresão
- enfatizados os recursos internos os quais ela poderia utilizar sozinha, sem a ajuda da terapeuta - terapeuta como figura materna No final – algumas melhoras – mais satisfeita, tolerava mais estar só, não se preocupava tanto qdo se sentia deprimida, mais confiante e menos preocupada com o q os outros pensavam a seu respeito

64 Paciente continuou a visitar a terapeuta de vez em qdo durante crises – 8 vezes nos 2 anos e meio subseqüentes. Melhoras permanentes? Não ficou bem claro. - Ex: a relação com o namorado terminou, mas continuou estabelecendo relações insatisfatórias Principal resultado parece ter sido o fato de a paciente continuar se tratando – objetivo de alta satisfatória mais que atingido.