DISLIPIDEMIAS Orientações Nutricionais

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1 DISLIPIDEMIAS Orientações Nutricionais

2 Classificação Primárias – genéticas Secundárias
Doenças: diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica, obesidade, alcoolismo, anorexia e bulimia Medicamentos: diuréticos, inibidores de proteose, anticoncepcionais Hábitos de vida inadequados: dieta, tabagismo, etilismo

3 Gorduras moléculas quimicamente heterogêneas, que se caracterizam por serem insolúveis em água. Associados ao glicerol Triglicerideos (óleos e gorduras) Fosfolipidios (estrutura da membranas) Não associados ao glicerol Esteróis (colesterol, fitosterol,álcool, ácidos graxos) Dentre os lipidios temos os oleo (temperatura amibitente liquido) a gordura(sólido a temperatura ambiente), ceras, esteroides e terpenos (sais biliares) O que intereressa para nos são os ácidos graxos que estão esterificados (ligados) ao glicerol chamados de TG. E MAIS ABUNDANTE NA ALIMENTAÇÃO (95%) Harwwod JL. Lipid Structure. The Lipid Handbook; 21-46

4 Saturado –Poli – Mono (cis e trans) Diferentes estruturas químicas
Ingestão de gordura na dieta Triglicérides 1 molécula Glicerol 3 moléculas Ácido graxo + INSATURADOS POSIÇÃO 2 SATURADOS 1 E 3 Saturado –Poli – Mono (cis e trans) Diferentes estruturas químicas Lehinger, AL. Princípios de Bioquímica, 2 ed. São Paulo, 2000. Mahan, LK; Escott – Stump, MT. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 10 ed, 2002.

5 Tipos de ácidos graxos Insaturados Monoinsaturados Polinsaturados
W9 Oléico 18:1 Cis Polinsaturados Elaídico 18:1 Trans W3 W6 Linoléico 18:2 Gama-linolênico 18:6 FAMILIA W= 1 CARBONO INSATURADO AO LADO DA METILA W3 E W6 AC GRAXOS ESSENCIAS DEFICIENCIA ALTERAÇÃO DERMICA E W3 DEFICIENCIA NEURLOGICA. DESENVOLVIMENTOCOGNITIVO DO HOMEM A PARTIR DA INGESTÃO DE PEIXES No organismo um acido graxo pode ser convertido em outro da mesma familia portanto nossa dieta deve ser variada o suficiente para ter os diferentes tipos de w Peixes EPA 20:5 DHA 20:6 Vegetais Alfa-Linolênico 18:3

6 Tipos de ácidos graxos Saturados Cadeia Curta até 4 carbonos
Cadeia média de 6 a 12 carbonos Cadeia longa mais de 12 carbonos Láurico 12:0 Mirístico 14:0 Palmítico 16:0 Esteárico 18:0

7 ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS
Nome Fontes Alimentares Láurico Óleo de coco e de palma Mirístico Gordura do leite e óleo de coco Palmítico Óleo de palma e gordura animal Esteárico Manteiga de cacau e gordura animal No estudo Women’s Health Incentive o qual o consumo dietético de saturadas ficou em 3% das calorias totais e as calorias remanescentes eram repostas por carboidratos não obteve efeito benéfico na incidência da DAC. O não benefício da utilização dos carboidratos pode estar relacionado com a susceptibilidade individual à resistência a insulina e a síndrome metabólica. Mahan LK & Escott-Stump S Krause - Alimentos, nutrição e dietoterapia (1998)

8 Ácidos Graxos Saturados – SAFA
mirístico (14:0), palmítico (16:0), esteárico (18:0) Mecanismo de ação: bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT) influência sobre SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein) Redução da expressão dos receptores hepáticos de LDL -  LDL circulante Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89: Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.

9 Colesterol dietético  LDL circulante Mecanismo de ação:
alteram o pool regulatório de esterol celular interferem na esterificação do colesterol  da ação da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT) Supressão da atividade de receptor hepático LDL  LDL circulante Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89: Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.

10 COLESTEROL DIETÉTICO – FONTES ALIMENTARES
Vísceras (fígado, miolo, moela, coração, língua) Frutos do mar (lagosta, camarão, ostra, marisco, polvo) Leite integral e seus derivados (queijos, manteiga, creme de leite) Embutidos (lingüiça, salsicha) Frios (presunto, copa, salame, mortadela) Peles de aves (frango, peru) Gema de ovos IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

11 Estudos Epidemiológicos
Seven Countries Study (Estudo dos 7 países) homens entre 40 e 59 anos mostrou relação direta entre: mortalidade coronária e concentrações de CT concentrações de CT e gordura na dieta Seven Country Study demonstrou que em países com ingestão similar de gordura total da dieta (40% do VET) tiveram taxas opostas na incidência de DAC, sendo alta na Finlândia e baixa na Grécia, o tipo de gordura consumida passou a ser muito observado pelos especialistas. Neste estudo em especial verificou-se que consumo de gordura saturada no país localizado no Mediterrâneo era menor e o de gordura monoinsaturada maior. Keys A et al. Circulation 1970;41:1-211. Yancy WS et al. Circulation 2003;107:10-16.

12 Gordura saturada x Colesterol sérico
Estudo dos Sete Países Gordura saturada x Colesterol sérico 302 Finlândia ( Leste ) 250 USA Holanda Iugoslávia Itália 200 Colesterol sérico ( mg/dl ) Grécia Japão 151 10% % Gordura saturada na alimentação Keys A . Circulation 1970;41 ( supp I ) : 1

13 Impacto do colesterol dietético e ácidos graxos saturados sobre a colesterolemia
Grundy SM J Lipid Res. 1985; 26:

14 Efeitos do tipo de gordura saturada sobre LDL-colesterol e HDL-colesterol
Mensink et al, AJCN, 2003

15 Gordura do coco TCM – SATURADO ÁC GRAXO LAURICO. QDO ABSORVIDO VÃO DIRETO PARA O FIGADO NA FOMRA LIVRE TRASNPORTADO VIA ALBUMINA

16 Gordura do coco Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting abdominal obesity. Estudo randomizado duplo cego 40 Mulheres 30ml diários de óleo de coco ou soja por 12 semanas Grupo óleo de coco: > HDL; < LDL:HDL e < Circ. abdominal Lipids Jul;44(7): Epub 2009 May 13.

17 Gordura do coco Estudo de coorte 1839 mulheres pré menopausa
Média de consumo de óleo de coco 9,5 +- 8,9 gramas/dia HDL em 2mg/dl Este consumo não mostrou relação com o LDL e CT:HDL

18 Efeito Provável do Consumo de Ácidos Graxos Trans no Risco de DAC Baseado em Framingham
 2% no Consumo de TFA  0,1 LDL/HDL Risco de DAC em 5,3 %(1) = < ou = 0,2g de gorduras trans / 100g de produto: Denomina-se “não contém gorduras trans” “Recomendação”: até 1% do VCT Ascherio et al. NEJM 1999; 340:1994 ANVISA. Resolução-RDC Nº 360 (23/12/2003) IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19

19 Ácidos Graxos Trans- Elaídico 18:1
Mecanismos de ação: bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT) inibição da esterificação de colesterol no fígado influência sobre SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein) supressão da atividade de receptor LDL  concentração sérica de LDL-c circulante  HDL Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:

20 Interesterificação Processo utilizado em paralelo à hidrogenação total
Mistura do óleo vegetal com uma gordura totalmente hidrogenada  reorganização dos AG nas moléculas de glicerol  creme vegetal livre de AG trans

21 Alternativas para as gorduras parcialmente hidrogenadas
Baixa viabilidade comercial Pode reduzir a quantidade de AGT em até 80% Processo de hidrogenação modificada Alto custo; Incerteza em relação aos efeitos da saúde Não altera o grau de insaturação dos AG. Não converte isômeros cis em trans Interesterificação Pode fornecer várias composições de AG. Usado p/ frituras e assados Combinação de óleos líquidos (específicos das empresas) Maior custo, disponibilidade incerta Estão em pesquisa e desenvolvimento Óleos com características realçadas (soja, canola, girassol) Efeito negativo à saúde (GS e colest.) Funcionalidade Gorduras animais (banha, manteiga) Efeito negativo à saúde (saturados) Funcionalidade; econômico; disponível Óleos tropicais (óleo de palma, coco) Disponibilidade muito limitada Óleos naturalmente estáveis(milho,algodão Desvantagens Vantagens Alternativa

22 Ácidos Graxos Monoinsaturados
- MUFA -

23 Fontes: azeite de oliva, oleaginosas, abacate, óleo de canola
Ácidos Graxos Monoinsaturados - ácido oléico (omega 9): 18:1 cis Fontes: azeite de oliva, oleaginosas, abacate, óleo de canola

24 Benefícios dos MUFA -  LDL - c -  glicemia de jejum
-  colesterol total -  LDL - c -  glicemia de jejum  níveis de insulina sanguínea  resistência a insulina  GLP-1 Franz M.J. et al, Diabetes Care, v.25(1), 2002 Rocca, A.,et al. Endocrinology 142: , 2001

25 < susceptibilidade a peroxidação lipídica
Benefícios dos AGMI  esterificação do colesterol celular  expressão dos receptores hepáticos de LDL  síntese de LDL pelo fígado < susceptibilidade a peroxidação lipídica Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:

26 PHILIPPI, S.T , 2008

27 605 pacientes, seguimento de 27 meses
The Lyon Heart Study Prevenção secundária 605 pacientes, seguimento de 27 meses Grupos : Mortalidade por DCV e IAM não fatal Eventos (angina instável, AVC, IC, embolia pulmonar) + anterior Complicações (reestenose por ATC, revasc mioc,tromboflebites) De Logeril M et al. Circulation.1999; 99:

28 The Lyon Heart Study De Logeril M et al. Circulation.1999; 99:

29 Ácidos Graxos Polinsaturados
- PUFA -

30 Ácidos Graxos Polinsaturados
Série Omega 6 Ácido linoléico (18:2) - óleo de soja, óleo de milho, cremes vegetais (margarinas), molho para salada Série Omega 3 - Ácido linolênico (18:3) - linhaça, nozes, óleo de canola Ácido EPA (20:5) - peixes e óleos de peixes - Ácido DHA (20:6) - peixes e óleos de peixes

31 Omega 3  risco de Doença de Crohn
Benefícios comprovados com EPA e DHA  risco de doença coronariana e possivelmente de AVC  risco de Doença de Crohn  risco de câncer de mama, colon e próstata  risco de doenças reumáticas Favorece o desenvolvimento da retina e o cérebro em crianças Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004

32 Omega 3 e o Sistema Cardiovascular
Previne arritmias Antiinflamatório e antitrombótico  pressão arterial  síntese de citoquinas  oxido nítrico (NO) produzido pelo endotélio  triglicérides (25 a 40%)  lipemia pós prandial Pode causar  LDL-C em altas doses Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004

33 Omega 3 e Evidências Clínicas
Estudo Gissi Prevenzione N=11324 pacientes, seguimento 2 anos Grupo 1: w3 1g/dia Grupo2: 300mg/dia vit E Grupo3: w3 + vit. E Grupo 4: controle Am J Clin Nutr Jul;78(1):65-71. Lancet 1999: vol354 n 447: 455

34 Resultados Grupo 1: w3 1g/dia = < 10-15% IAM, AVC, morte fatal
Grupo2: 300mg/dia vit E = sem efeito Grupo3: w3 + vit. E = similar Grupo 4: controle Am J Clin Nutr Jul;78(1):65-71. Lancet 1999: vol354 n 447: 455

35 Omega 3 e Recomendação para DAC
Indivíduos sem DAC: ingerir peixe > 2x/semana + óleos e alimentos ricos em ácido alfa-linolênico Indivíduos com DAC: consumir ~1g/dia EPA + DHA, preferencialmente de óleo de peixe Pacientes que necessitam  triglicérides: cápsulas com 2 a 4g/dia de EPA + DHA Somente 5% ALA é convertido em EPA e DHA AHA 2003

36 Aplicabilidade na dieta
Omega 6: Óleos girassol, milho e soja  uso culinário  veículo de cocção estima-se o consumo de 20ml de óleos/dia oriunda do preparo dos alimentos, além das outras fontes Omega 3: Peixes  peixes de águas profundas e frias Linhaça  sementes devem ser partidas para liberação do ácido graxo

37 Linhaça Composição Nutricional (100g) Proteínas 19.5g Lipídeos 34.0g
Calorias 492 Kcal Proteínas 19.5g Lipídeos 34.0g Carboidratos g Fibras g Potássio 681mg SAFA 3.2g MUFA g PUFA g  omega 3: 12.7g Fonte: USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 14 (Julho 2001)

38 Linhaça melhora da elasticidade arterial -  processo inflamatório -  risco de câncer de colon - rica em lignana -  taxa de mortalidade por doenças cardíacas? resultados limitados Wang, C et al, Am J Clin Nutr 2006;

39 A meta-análise de Mensink mostra o efeito dos diferentes ácidos graxos sobre os lipídeos sanguíneos
LDL HDL TC/HDL 0.02 0.01 Monoinsaturada -0.01 Poliinsaturada Mudança na % de energía (mmol.L) Carbohidratos -0.02 Trans -0.03 -0.04 -0.05 (Mensink,RP, P L Zock, A D Kester, M B Katan, 2003, Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials: Am.J.Clin.Nutr., v. 77, p ) Mensink & Katan obtained the following equation for TC: TC=1.2(1.8S'-0.1M-0.5P); [in which S'=C12+C14+C16], based on their meta-analysis. Therefore, in this figure, MUFA decreases TC and LDL when replacing carbohydrates, although also in these calculations, the effects of MUFA were not significant. Reducing total fat intake and increasing carbohydrate intake increases triglyceride concentrations (TG). As shown in this figure, PUFA does not decrease HDL as compared to carbohydrates. Only at very high levels, i.e. >15 en% HDL lowering has been observed. Note: the changes in HDL/LDL ratio are calculated separately in the article. These changes can thus not be derived from the effects of the fatty acids on LDL and HDL shown in this figure. (Meta-análise de 60 estudos controlados) (Mensink et al. 2003) 39

40 Composição Dieta DASH Dieta Mediterrânea
Calorias Gordura % ,4 Saturada % Monoinsaturada % ,9 Poliinsaturada % ,6 Carboidratos % Proteínas % ,2 Potássio (mg) Magnésio (mg) Cálcio (mg) Fibras (g) ,6 Colesterol (mg) Sódio (mg)

41 Efeitos da DASH sobre o perfil lipídico
Mg/dL 3,2 * * -3,7 * -10,7 -13,7 * p < comparado aos efeitos da Dieta Controle ** Variações não significantes nas relações LDL/HDL e CT/HDL Obarzanek, E. Am J Clin Nutr 2001; 74:80-89.

42 Efeitos da DASH no Risco Cardiovascular
(Escore de Framingham) + 0,9 % DASH Controle Risco para DAC em 10 anos - 12,1 %

43 Consumo de gorduras x anormalidades metabólicas
RI Triglicérides LDL-c HDL-c Tamanho do LDL Pressão arterial SAFA  -  - -  MUFA *   -  PUFA 6 -    - PUFA 3 -   - -  (H) – (N) (H): indivíduos hipertensos; (N): indivíduos normotensos * MUFA reduzem resistência à insulina especialmente quando a ingestão total de gordura não é muito alta (<37% do VCT) Rivellese, AA; et al. Ann NY Acad Sci; 967: , 2002.

44 HIPERCOLESTEROLEMIA Tratamento

45 Estudos epidemiológicos
Total de gordura Sem relação com DAC Podem  ou  o risco para DAC Tipo de gordura Hu FB et al. J Nutr Health Aging 2001;5:132-8.

46 Tratamento Não é fácil... Alimentação Primeira abordagem do tratamento
MEV Não é fácil... Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): ; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

47 Mudanças de Estilo de Vida
Plano Alimentar Controle do consumo de: Colesterol Gorduras saturadas Gorduras trans Inclusão de alimentos com propriedades terapêuticas Redução e/ou manutenção do peso corporal Redução da obesidade central Atividade Física Suspensão do tabagismo Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): ; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

48 Objetivos da Dietoterapia
- Permitir a normalização dos níveis séricos de colesterol total e frações - Evitar a progressão de processos ateroscleróticos - Prevenir coronariopatias - Prover calorias suficientes para reduzir e/ou manter o peso - Promover mudanças alimentares

49 Recomendações Nutricionais – OMS,2003
Nutrientes Recomendação Gordura Total 15 a 30 % Gordura saturada < 10% Gorduras Poliinsaturada % 5 - 8 % Gorduras Poli w-6 Gordura Poli w-3 2 - 1 % Gorduras Monoinsaturada Por diferença Colesterol dietético < 300mg/dia

50 Recomendações Dietéticas: Ácidos Graxos
Nutriente Consumo Recomendado Gordura Total 25% - 35% das calorias totais Ácidos Graxos Saturados  7% das calorias totais Ácidos Graxos Poliinsaturados  10% das calorias totais Ácidos Graxos Monoinsaturados Ácidos Graxos Trans  20% das calorias totais < 1% das calorias totais Colesterol < 200 mg/dia IV Diretriz Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.

51 Recomendações Dietéticas: Ácidos Graxos
Nutriente Consumo Recomendado Ácidos Graxos Poliinsaturados n-6 n-3 6 a 10% das calorias totais 5 a 8% 1 a 2% Relação ômega-6:ômega-3 Artigo de revisão com melhor relação entre 4 a 5:1 Report of a Joint WHO/FAO Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003. Martin CA et al. Rev. Nutr. Campinas, 19 (6):761-70, 2006

52 Conclusão do Debate sobre gorduras:
Substituir saturada por pufas Total de lipídios não é tão importante quanto a qualidade dos lipídios Monoinsaturado é bom, mas seu efeito é menor que a poli Omega-3 deve ser incluído na dieta Trans deve ser evitado Ao invés de orientar uma dieta hipogordurosa, deve-se passar a mensagem de reduzir as calorias, incluir gorduras mais saudáveis e fibras