Conceitualizaçao Cognitiva

Apresentação em tema: "Conceitualizaçao Cognitiva"— Transcrição da apresentação:

1 Conceitualizaçao Cognitiva
Profa. Ms. Eliana Melcher Martins Doutoranda em Ciências pelo depto.Psiquiatria da UNIFESP Mestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da UNIFESP Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP Psicóloga Clínica Cognitiva Comportamental

2 O dilema de Procrusto Personagem mitológico Anfitrião
Recebia visitantes com qualquer altura afirmando que caberiam na cama de seu quarto de hóspedes Ele tinha um segredo Analogia com a função da psicoterapia e do papel do terapeuta A importância de se formular conceitualizações individualizadas

3 Caso Steve pag.19 Dilema do terapeuta:
“Qual a melhor forma de usar o meu conhecimento, a minha experiência e as técnicas aprendidas na TCC para ajudar essas questões apresentados por esta pessoa? O trabalho colaborativo com o paciente: Descrever os problemas apresentados Entendê-los em termos cognitivo-comportamentais Encontrar maneiras construtivas de aliviar o sofrimento e de desenvolver a resiliência do paciente

4 Definição Processo em que terapeuta e paciente trabalham em colaboração para primeiro descrever e depois explicar os problemas que a pessoa apresenta na terapia. A sua função primária é guiar a terapia de modo a aliviar o sofrimento do paciente e a desenvolver a sua resiliência.

5 Metáfora do Caldeirão Fatores Predisponentes e Protetores (longitudinal) Fatores Desencadeantes e de Manutenção (Transversal) Problemas Apresentados (descritivo) Experiências e pontos fortes do paciente Teoria e Pesquisa em TCC Aquecimento : EMPIRISMO COLABORATIVO

6 Princípios – chave da Conceitualização

7 Empirismo Colaborativo
Princípio fundamental da TCC Abordagem empírica onde hipóteses são levantadas continuamente com base na experiência do paciente, na teoria e na pesquisa. Estas hipóteses são testadas e depois revisadas com base em observações e no feedback do paciente.

8 Desenvolve-se ao longo do tempo
Começa em níveis mais descritivos (descrevendo os problemas de Steve em termos cognitivo-comportamentais) Inclui modelos explanatórios (por ex. um entendimento baseado na teoria de como são mantidos seus sintomas de TEPT) Se necessário, desenvolve-se mais para incluir uma explicação histórica de como os fatores predisponentes e protetores participaram da dificuldade de Steve (história de seu desenvolvimento na conceitualização)

9 Levantamento dos pontos fortes
Experiências do paciente, junto à teoria e à pesquisa em TCC. O foco não se atém apenas aos problemas, mas também a como o paciente os vem superando com o auxílio de seus pontos fortes. Incorporando-os à conceitualização com a função de promover resiliência.

10 Funções da Conceitualização
Objetivos: Aliviar o sofrimento dos pacientes Desenvolver a Resiliência Quando preenche 10 funções:

11 Funções Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a pesquisa em TCC Normaliza os problemas e é validante Promove o engajamento do paciente Torna inúmeros problemas complexos mais manejáveis Orienta a escolha, o foco e a sequência das intervenções

12 Funções 6. Identifica os pontos fortes do paciente e sugere
formas de desenvolver a resiliência. 7. Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício 8. Antecipa e aborda os problemas na terapia Ajuda a entender a não resposta em terapia e sugere rotas alternativas para a mudança 10. Possibilita uma supervisão de alta qualidade

13 Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a pesquisa em TCC
Integrar a experiência do paciente à teoria e à pesquisa em TCC Caso Steve: TEPT, depressão, ansiedade, personalidade, etc. (podem ser úteis) Essas ideias teóricas são integradas à pesquisa e aos aspectos-chave da história pessoal do paciente, sua situação de vida atual, suas crenças e a forma como lida com as situações na criação de uma conceitualização única. Teoria e pesquisa dão informações e compreensão das dificuldades presentes.

14 Normaliza os problemas e é validante
Desmistifica a estigmatização. (“Não quero ser considerado louco”) Descreve o problema construtivamente. Ajuda o paciente a entender como o problema se mantém. Apesar da estigmatização social do problema mental, o processo de conceitualização colaborativa valida e normaliza a experiência do paciente. (“Não sou o único)

15 Normaliza os problemas e é validante
A normalização das dificuldades apresentadas desperta esperança, ajuda a ver a relevância do modelo cognitivo e oferece oportunidade de mudança.

16 Promove o engajamento do paciente
Pré-requisito para a mudança Gera curiosidade e interesse, levando ao engajamento Oferece sensação de domínio das dificuldades e sugere alternativas para alcançar objetivos “Foi bem como discutimos na semana passada, quando minha filha começou a se queixar, percebi meu peito apertando e me senti envergonhado. Mesmo não tendo conseguido dominar aquela reação, pela primeira vez eu me entendi um pouco. Eu não me senti tão louco. E aquilo me fez muito bem!”

17 Promove o engajamento do paciente
Os pacientes podem ter crenças negativas quanto à terapia e esconderem informações. (por ex. Steve escondeu do terapeuta seu cross-dressing com medo de que ele o rejeitasse assim como seu pai o fez no passado, reforçado pela violência dos vizinhos). A conceitualização de caso facilita e elementos importantes são acrescidos

18 Torna inúmeros problemas complexos mais manejáveis
Sobrecarga tanto do paciente quanto do terapeuta por conta de vários problemas e por sua longa duração. “Processo de transformar a grande confusão em alguma coisa palatável”. Ou “Todas as peças do quebra-cabeça agora se encaixam”.

19 Orienta a escolha, o foco e a sequência das intervenções
Principal função – Orientar a terapia Como lidar com as comorbidades? O que tratar primeiro? Ajuda o terapeuta a escolher, focar e organizar a sequência das intervenções. Os pacientes entendem porque estão agindo daquela maneira, enfatizando a necessidade de mudança, oferecendo um foco mais claro para a terapia Faz-se uma hierarquia de prioridades, afim de proporcionar a terapeuta e paciente as melhores rotas para se atingirem os objetivos na terapia

20 Identifica os pontos fortes do paciente e sugere formas de desenvolver a resiliência
Proporciona descrição da pessoa como um todo, não apenas dos pontos problemáticos. Amplia os resultados potenciais da terapia, o alívio do sofrimento e a retomada do funcionamento normal para melhorar qualidade de vida e fortalecer a resiliência. Melhora a aliança terapêutica. Incorpora os valores positivos do paciente aos objetivos da terapia.

21 Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício
Pacientes e entidades pagantes da TCC, desejam uma abordagem custo-efetivo. Formas mais eficientes para trabalhar na terapia

22 Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício
Corrigindo um mecanismo cognitivo/comportamental pode levar a uma conexão com os problemas principais do paciente fazendo com que ele o resolva mais rapidamente. Ex.: alguém deprimido que parou de trabalhar e de fazer coisas como atender ao telefone ou à porta, tem poucas oportunidades de dominar situações de prazer. Para uma pessoa assim, a ativação comportamental reintroduz contingências reforçadoras para conduzir a outras mudanças positivas.

23 Antecipa e aborda os problemas na terapia
Uma boa conceitualização oferece uma compreensão das dificuldades, bem como a forma de tratá-las. Possibilita a formulação de hipóteses. Avaliar crenças que possam interferir no processo terapêutico inicial para a pessoa obter os benefícios da terapia.

24 Ajuda a entender a não-resposta em terapia e sugere rotas alternativas para a mudança
Sugere formas de tratar a resposta parcial ou a não-resposta à terapia, voltando-se para mecanismos cognitivos e comportamentais que mantêm os problemas do paciente. Ex.: Depressão refratária. Apesar de inovações na TCC com estudos de prevenção de recaída, sempre haverá casos de insucesso. Na conceitualização da não- resposta pode ficar claro um resultado de desesperança permanente ou de evitação firmemente estabelecida. O “caldeirão” da conceitualização de caso oferece uma estrutura para que terapeuta e paciente explorem os vários fatores que podem explicar a não resposta em termos da apresentação e da história do paciente, da teoria pertinente ou da pesquisa.

25 Possibilita uma supervisão de alta qualidade
Começamos a entender o que desencadeia, mantém e predispõe o paciente aos seus problemas. Entendemos os fatores que protegem e estimulam resiliência nos pacientes. Ao mesmo tempo existe um processo paralelo de supervisão e consulta. Estrutura o pensamento e a discussão do supervisor e supervisionado.

26 Possibilita uma supervisão de alta qualidade
Experiência fantástica de aprendizagem entre supervisor e supervisionado porque oferece um modelo de curiosidade e descoberta guiada. Os planos de tratamento, o progresso da terapia, os resultados de determinada intervenção, os impasses terapêuticos e as reações do terapeuta são discutidos na supervisão. Cada discussão supervisionada pode ser considerada uma conceitualização de caso para testar sua “adequação”, para se entender melhor o que ocorreu e assim se planejar uma forma de ir em frente.

27 Aspectos da Conceitualização Cognitiva
Diagnóstico Clínico Problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para eles ou interferiram na habilidade de resolvê-los Aprendizagens e experiências antigas que contribuem para os problemas atuais Predisposições genéticas e familiares Pensamentos Automáticos Crenças subjacentes: atitudes, expectativas, regras e pressupostos Estratégias compensatórias para lidar com as crenças disfuncionais Tríade Cognitiva

28 Queixa Inicial Identificação do problema central historia do problema Diagnostico eixo 1 eixo 2 eixo 3 eixo 4 Listar os pontos fortes Observar possíveis comorbidades entre os eixos, bem como a gravidade e cronicidade dos problemas

29 Avaliação Biopsicossocial
Situação atual de vida Relação com o parceiro (satisfação/insatisfação) Casa (satisfação/insatisfação) Trabalho (satisfação/insatisfação) Prazer/Relaxamento Relações com amigos e família/apoio social Estressores/preocupações atuais Recursos/dificuldades financeiras Problemas de saúde/informações de profissionais de saúde Questões espirituais/religiosas (satisfação/insatisfação) Objetivos e aspirações

30 História Familiar (mãe, pai, irmãos, família estendida, outras figuras significativas Background cultural: racial, étnico, gênero, orientação sexual, espiritual, geracional Frequentemente omitido: avaliação do impacto da adaptação ou desadaptação à comunidade em que vive Abuso sexual e/ou físico na infância/negligência/apoio emocional e prático Escola e Educação História Laboral Relacionamentos (parceiros sexuais, amigos e família) Frequentemente omitido: abuso de substâncias Habilidades para lidar com dificuldades passadas: inclui avaliação dos pontos fortes pessoais e sociais Acontecimentos importantes ou traumas na vida (por ex.: experiências sexuais indesejadas na adolescência e idade adulta)

31 História Psiquiátrica
Tratamento de dificuldades psicológicas prévias Frequentemente omitido: fracassos em terapias anteriores Tentativas prévias de suicídio/comportamento autodestrutivo/hospitalizações História Médica Condições médicas comórbidas significativas, como a dor crônica História de medicações Frequentemente omitido: uso e abuso de medicamentos de prescrições História Forense Frequentemente omitido

32 Segurança e Risco Risco de Danos a si mesmo ou de suicídio
Violência no lar Frequentemente omitido: risco para os outros

33 Observação Apresentação da pessoa (física, emocional, facilidade de expressar os problemas) Traços de personalidade significativos (por ex.: desejo de agradar, hostilidade, externalização, dependência)- Sociotrópica ou autônoma Funcionamento cognitivo: distorção cognitiva na memória ou na percepção Nível intelectual Facilidade de conseguir rapport Como o terapeuta reagiu ao paciente de um modo geral e em pontos-chave do encontro Resposta da pessoa a perguntas, comentários e intervenções terapêuticas iniciais Frequentemente omitido: habilidades e motivação para a mudança

34 Anamnese Apêndice: Formulário de auxílio à coleta da história Pág.335

35 Encaixe no Modelo Cognitivo

36

37 PLANO DE TRATAMENTO

38 Geral Identificação e Reestruturação de Pensamento Automático Disfuncional Identificação e Reestruturação de Crenças Centrais e Intermediárias Específico Dependendo do diagnóstico estabelecido na Conceitualização de Caso Uso de técnicas variadas

39 Geral Psicoeducação sobre a TCC e os problemas apresentados
Registros de Pensamentos Disfuncionais Técnicas cognitivas para modificar crenças intermediárias e centrais Empirismo colaborativo Estruturação

40 Específico Métodos específicos para diagnósticos diferenciados:
Programação de atividades Treinamento de respiração Role play Estabelecimento colaborativo de metas TCC assistida por computador Cartões de enfrentamento Exposição e prevenção de resposta Identificação de erros cognitivos Imagens Mentais Geração de motivos para ter esperança/viver

41 Prescrição de Tarefas Graduais
Vantagens e Desvantagens Adesão às intervenções medicamentosos Hipnose Entrevista Motivacional Solução de Problemas Questionamento Socrático Linha do tempo

42 Caso Grace pag vídeo 2 Exercício: Fazer a Conceitualização do caso

43 Exercício para avaliação em grupo
Escolher uma conceitualização feita anteriormente. Fazer uma conceitualização completa de acordo com o modelo de Jesse Wright (hipótese diagnóstica e plano de tratamento)

44 Seminários Trabalho em grupo sobre os demais capítulos do livro:
Conceitualização de Casos Colaborativa: o trabalho em equipe com pacientes em TCC Willem Kuyken Christine Padesky Robert Dudley

45 Bibliografia