DOR ABDOMINAL Vinícius Mendes.

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1 DOR ABDOMINAL Vinícius Mendes

2 DOR A dor é o sintoma mais comum na prática médica. É definida como sendo uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial; ou relatada como se uma lesão existisse (1º Subcomitê de Taxionomia da Dor – IASP).

3 DOR ABDOMINAL Dor abdominal é a sensação de mal-estar ou perturbação da cavidade abdominal.

4 Dor visceral Causada por distensão, inflamação ou isquemia de vísceras ocas ou órgãos sólidos. As fibras nervosas sensitivas ascendem ao córtex cerebral trafegando por troncos autonômicos, bilateralmente e em múltiplos níveis medulares. Fibras C. Frequentemente difusa e mal localizada. Tipicamente acompanhada por reflexos autonômicos, como náuseas e vômitos.

5 DOR VISCERAL Verdadeira – dor “surda”, localização imprecisa.
Ex: dor difusa na porção central do andar superior do abdômen: dispepsia funncional ou orgânica. Referida – percebida no metâmero cutâneo correspondente ao da víscera comprometida. Ex: fase inicial da apendicite aguda: epi ou mesogástrio; dor da úlcera: alto epigástrio

6 DOR PARIETAL Estímulo ao peritônio parietal.
As fibras aferentes entram no gânglio da raiz dorsal no mesmo lado e dermátomo suprido pela estrutura na qual tem origem a dor. Fibras A delta. Bem localizada e circunscrita Costuma ter um padrão mais “fino, agudo” que a dor visceral

7 CAUSAS DE DOR ABDOMINAL
Dor originária no abdome. Dor referida no abdome de um sítio extra- abdominal. Distúrbios metabólicos Doenças neurológicas CAUSAS DE DOR ABDOMINAL

8 DOR ORIGINÁRIA NO ABDÔMEN
Inflamação peritônio parietal. Obstrução de víscera oca. Distúrbios vasculares Dor da parede abdominal

9 INFLAMAÇÃO NO PERITÔNIO PARIETAL
Causas Contaminação bacteriana Irritação química do peritônio Características Bem localizada, de forte intensidade, em “pontada” Contração reflexa da parede abdominal Sinal de Blumberg Paciente permanace imóvel e quieto

10 OBSTRUÇÃO DE VÍSCERA OCA
Causas Obstrução de intestino delgado ou grosso Obstrução da árvore biliar Obstrução ureteral Características Mal localizada, de intensidade variável, em “torção” Dor em “cólica” periumbilical Paciente permanace móvel e irriquieto

11 DISTÚRBIOS VASCULARES
Causas Trombose de A. mesentérica superior Ruptura aneurisma aórtico Características Mal localizada, de intensidade variável, contínua Pode aumentar rapidamente de intensidade Ausência de contração reflexa da parede abdominal

12 DOR DA PAREDE ABDOMINAL
Causas Hematoma de mm. reto abdominais Infecção de mm. reto abdominais Características Bem localizada, de intensidade variável, contínua Dor à palpação da parede abdominal

13 DOR REFERIDA NO ABDÔMEN
Tórax: Pneumonia basal IAM Coluna vertebral Espondiloartrtite Genitália Torção testicular

14 DISTÚRBIOS METABÓLICOS
Endógenos Cetoacidose diabética, uremia, crise Addisoniana, hiperlipemia, hipercalcemia, hiperparatireoidismo, porfiria aguda, edema angioneurótico hereditário, febre mediterrânea familiar, deficiência de lactase, doença inflamatória intestinal; lúpus eritematoso sitêmico, poliartrite nodosa, púrpura de Henoch- Schölein, febre reumática Exógenos Envenenamentos (Metais pesados (chumbo, arsênico e mercúrio), cogumelos, acidentes com aranhas)

15 DOENÇAS NEUROLÓGICAS Compressão de raízes nervosas por tumor ou abscesso de medula espinhal Sífilias terciária (tabes dorsalis) Herpes zoster

16 IATROGENIA Hemorragias: anticoagulantes Úlcera péptica: AINEs
Obstrução intestinal: antidepressivos/antiácidos Pancreatite: corticóide/diuréticos/ACO

17 SEMIOLOGIA DA DOR ABDOMINAL

18 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS DORES ABDOMINAIS
Localização Irradiação Intensidade Natureza ou Caráter Modo de Início e Duração Ritmo Fatores que agravam ou aliviam Sinais e sintomas associados

19 LOCALIZAÇÃO Localizada: aponta com o dedo o local sede do processo doloroso (epigástrica=úlcera péptica? / FID=apendicite aguda?) Difusa: é aquela difícil de localizar, deve-se pensar em dor visceral seja por inflamação, cólica hepática, hepatite aguda, obstrução intestinal, dor vascular, irritação diafragmática

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21 IRRADIAÇÃO DOR IRRADIADA: é aquela que se irradia a partir de um foco principal. Exemplos: Apendicite = base da coxa Cólica biliar = ombro D Cólica renal = região inguinal Pancreatite = dorso

22 Irradiação Possível significado
Epigástrio até os ombros úlcera péptica perfurada; peritonite aguda com comprometimento da parte inferior do diafragma; rotura ou infarto esplênico; abscesso hepático Epigástrio até o ombro direito Colecistite aguda Epigástrio até a parte superior da região lombar Distensão do colédoco Epigástrio até o centro das costas Úlcera péptica penetrante, colecistopatia, aneurisma dissecante, pancreatite, tumor pancreático Do QSD até o ombro direito e escapula direita Cólica hepática; colecistite aguda (distensão aguda da árvore biliar extra-hepática) Do QSD até a área supra-clavicular Pleurite diafragmática Do QSE até o ombro esquerdo Problema esplênico, síndrome do ângulo esplênico De um flanco até um hipocôndrio, a região inguinal, aos genitais Cálculo ureteral, cólica renal Da região supra-púbica em mulheres até a região lombo sacra Dor uterina Da área sub-umbilical até a região lombar Obstrução do cólon Do abdome até a região sacra dos flancos ou genitais Rotura de aneurisma aórtico abdominal Da área supra-púbica em homens aos genitais, parte interna e superior da coxa Obstrução aguda da porção transvesical do ureter

23 INTENSIDADE Gradação: leve, moderada, intensa
Minimizar a subjetividade do processo doloroso (Utilizar escalas de dor) Usar indicadores para avaliação da intensidade da dor mudança importante dos hábitos do paciente diminuição da capacidade de exercer funções habituais interesse de procurar tratamento sintomático ou atendimento médico necessidade de uso de analgésicos injetáveis associação de manifestações autonômicas como náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude.

24 INTENSIDADE A intensidade da dor associada a outras características semiológicas podem direcionar para uma suspeição diagnóstica. EXEMPLOS: DOR LEVE A MODERADA pode ser observada na úlcera péptica (sem perfuração), dor no intestino delgado, dor apendicular, dor do cólon, estágios iniciais da doença inflamatória pélvica, dilatação gradual da árvore biliar (CA de cabeça de pâncreas), obstrução da bexiga urinária. DOR INTENSA é típica das cólicas biliares, renal, úlcera péptica perfurada, aneurisma dissecante de aorta, oclusão da artéria mesentérica, prenhez tubária rota.

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26 Natureza ou Caráter Natureza ou Caráter
É a descrição pelo paciente como sua dor se parece ou que tipo de sensação ou emoção ela lhe traz. Deve-se fornecer ao paciente subsídios que o sirvam de referência para que o mesmo possa avaliar a natureza da dor, exs: “distensão”, “queimação”, “pontada”, “torção”, “compressão”

27 Caráter da Dor Sugere Surda Em epigástrio – úlcera péptica Suprapúbica – obstrução da bexiga urinária; pielonefrite Em queimação Epigástrica, psicogênica, úlcera duodenal Constrictiva Aneurisma dissecante de aorta, úlcera péptica Pulsante Doença de Crohn; cólon irritável Incômoda, em peso Colecistite, dor em parede abdominal Espasmódica, aperto, compressão Cólica intestinal, renal, biliar, oclusão mesentérica Lancinante, angustiante Dor originada em raízes ou nervos espinhais como herpes zoster, hérnia de disco, artrite

28 MODO DE ÍNICIO E DURAÇÃO
Caracterizar a instalação do processo doloroso se de modo abrupto ou insidioso Classificar o quadro como agudo, sub-agudo, crônico ou recidivante a partir da quantificação do tempo (horas, dias, semanas, meses). Determinar a duração dos episódios, ou seja, se é uma dor contínua (que não cessa) ou intermitente, se for, saber qual o intervalo médio entre as crises, e se o intervalo é regular ou irregular (Ex: Cólica)

29 RITMO E HORÁRIO Ocorrência da dor no transcorrer das 24 horas do dia, relacionando-a com os eventos fisiológicos: alimentação, evacuação, sono Dor pós-prandial precoce (imediatamente ou na primeira hora) Ex. úlcera gástrica; câncer gástrico; gastrite aguda; angina abdominal; pancreatite aguda. tardia (uma ou mais horas) Ex. úlcera duodenal Dor que precede a evacuação Ex. colopatias orgânicas e funcionais Dor noturna (desperta o paciente do sono)

30 Fatores que agravam ou aliviam
Ingestão de alimentos qualidade quantidade Medicamentos anti-ácidos, analgésicos/antinflamatórios, antiespasmódicos Posição antálgica Vômitos/eructação Evacuação/eliminação de gases Movimentos do corpo

31 Fatores que agravam ou aliviam
CÓLICA: há tendência do paciente em movimentar-se ativamente, a procurar posições mais confortáveis fletindo o tronco ou comprimindo o abdome com as mãos DOR POR INFLAMAÇÃO DO PERITÔNIO: o paciente tende a ficar imóvel e quieto. As manobras de flexão ativa do tronco ou compressão manual do abdome costumam piorar a dor, o mesmo ocorrendo com a tosse, inspiração profunda ou a movimentação brusca de sentar-se ou virar-se; ou com a extensão do MID(=apendicite) DOR PANCREÁTICA: o paciente sente atenuação da dor quando sentado e com o tronco inclinado para frente (posição do travesseiro)

32 SINTOMAS GASTRINTESTINAIS ASSOCIADOS
Inquirir em relação aos efeitos da dor sobre: hábitos alimentares do paciente (parou de comer, apetite se manteve sem alterações ...) manifestações digestivas como náuseas, vômitos, distensão abdominal, meteorismo, icterícia modificações na eliminação de gases e fezes (parada na eliminação? Diarréia?) sangramentos digestivos (hematêmese,melena, hematoquezia, enterorragia ...).

33 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS
Sintomas gerais: febre, calafrios, desmaio, sintomas próprios de anemia ou desidratação alterações genitais (bolsa escrotal, vagina ...) alterações urinárias (dor à micção, urina escura, purulenta, com sangue ...) alterações menstruais (nunca esquecer de perguntar a data da última menstruação, história sexual ...)

34 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS
Jamais devem ser ignoradas em se tratando de dor abdominal: trabalho ou atividades do paciente, uso de bebidas alcoólicas (o que, quanto e há quanto tempo) ou drogas, se há outras pessoas do convívio com quadro semelhante

35 EXAME FÍSICO NA DOR ABDOMINAL

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37 Pontos Dolorosos

38 Pontos Dolorosos

39 Pontos Dolorosos

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41 PONTOS DOLOROSOS Colecistite aguda Úlcera duodenal perfurada
Apendicite c/ apêndice alto Pleurite

42 PONTOS DOLOROSOS Pancreatite Úlcera gástrica perfurada Rotura de baço
Pielonefrite Aguda

43 PONTOS DOLOROSOS Apendicite aguda Obstrução aguda I. delgado
Cólica intestinal simples Pancreatite aguda Excluir: trombose mesentérica

44 PONTOS DOLOROSOS Apendicite aguda Úlcera Duodenal Perfurada
Ileíte regional Pancreatite aguda Divertículo de Meckel Salpingites

45 PONTOS DOLOROSOS Diverticulite Tumor de Sigmóide Perfurado
Doença Inflamatória Pélvica Litíase Ureteral

46 MANOBRAS ESPECÍFICAS sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios à nível do peritôneo) sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada de compressão dolorosa do ponto cístico sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção renal

47 Descompressão brusca x Sinal de BlumbergPresença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.

48 Sinal de Murphy

49 Sinal de Rovsing

50 Ponto de McBurney

51 Sinal de Giordano

52 Sinal do obturador. Dor à rotação passiva interna da coxa flexionada.
Sinal do Psoas. Pcte em DLE, dor à extensão passiva da coxa esquerda, ao mesmo tempo em que o examinador aplica contraresistência sobre o quadril. Sinal do obturador. Dor à rotação passiva interna da coxa flexionada.

53 Sinal de Cullen (equimose na região periumbilical) Sinal de Turner (equimose nos flancos)