Linfomas Serviço de Hematologia Hospital Universitário Antonio Pedro

Apresentação em tema: "Linfomas Serviço de Hematologia Hospital Universitário Antonio Pedro"— Transcrição da apresentação:

1 Linfomas Serviço de Hematologia Hospital Universitário Antonio Pedro
Professora Mônica Kopschitz Praxedes Lusis Serviço de Hematologia Hospital Universitário Antonio Pedro

2 Conceito Neoplasias malignas derivadas da expansão de um clone de células linfóides O estágio de maturação celular em que ocorre a transformação maligna determina o surgimento de diferentes tipos de linfomas, com características morfológicas, moleculares e biológicas distintas.

3 Histórico 1832 – o cirurgião inglês Thomas Hodgkin descreveu uma doença que causava adenomegalias, comprometendo com frequência o mediastino e o baço, levando o paciente à morte 1858 – Virchow criou o termo “linfoma” para designar aumento dos linfonodos 1863 – Virchow criou o termo “linfossarcoma” para descrever as neoplasias malignas de células linfóides 1865 – Wilks descreveu mais casos como os descritos por Hodgkin e deu-lhes o nome de Doença de Hodgkin ou linfoma de Hodgkin 1899 – Sternberg (Áustria) e 1902 – Dorothy Reed (EUA) descreveram na histologia da DH uma célula característica, que ficou conhecida como célula de Reed-Sternberg Para distinguir a maior parte das neoplasias linfóides da Doença ou Linfoma de Hodgkin, elas são denominadas Linfomas não Hodgkin

4 Classificações dos Linfomas
Rappaport Lukes e Collins Kiel REAL OMS

5 Classificação dos Linfomas - OMS
Linfomas não Hodgkin Neoplasias de células linfóides B Precursoras Maduras Neoplasia de células T/NK Linfoma de Hodgkin

6 Linfomas não Hodgkin Grupo heterogêneo de neoplasias que acomete pacientes de todas as idades. 30 subtipos histológicos, em sua maioria de origem B Altamente sensíveis a QT Acometem os gânglios linfáticos, baço, fígado e medula óssea, mas em 25% dos casos tem apresentação extra-nodal: estômago, pele, cavidade oral, intestino delgado e sistema nervoso central.

7 Linfomas não Hodgkin Variam desde tumores de crescimento lento e comportamento indolente, até tumores muito agressivos: Indolentes - LLC, Linfoma folicular, Linfoma MALT Agressivos – Linfoma linfoblástico, Linfoma de grandes células difuso, Linfoma de Burkitt

8 Linfomas não Hodgkin na infância
Representam 10% dos tumores malignos das crianças Terceiro tumor mais frequente após as leucemias agudas e tumores cerebrais Subtipos agressivos, que frequentemente leucemizam e infiltram o SNC

9 Linfomas não Hodgkin nos adultos
Mais frequentes nos adultos do que nas crianças, aumentam a incidência com a idade Evolução agressiva ou arrastada de acordo com o subtipo histológico Tipos agressivos são curáveis com QT, enquanto os indolentes ficam sob controle, por até vários anos

10 Linfomas não Hodgkin Patogênese
Lesões genéticas, infecções virais e ativação de oncogens Translocações cromossômicas são as anormalidades mais frequentes Cada translocação costuma estar associada com um subtipo de linfoma

11 Linfomas não Hodgkin Patogênese
Solventes orgânicos, inseticidas, benzeno Radio e/ou quimioterapia prévias Imunodeficiências congênitas Imunodeficiências adquiridas: Transplantados e colagenoses

12 Linfomas não Hodgkin Patogênese
Infecções: HIV - associados a Linfomas não Hodgkin de origem B, bastante agressivos e com comprometimento extra nodal frequente Herpes vírus tipo 8 (HHV8) – Linfoma de cavidade. Associado à AIDS e caracterizado pela presença de derrames serosos (pleura, peritônio e pericárdio) sem adenomegalias.

13 Linfomas não Hodgkin Patogênese
Infecções: Helicobacter pylori – causa a forma mais comum de linfoma extra nodal, o Linfoma MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) do estômago HTLV1 – retrovírus associado à Leucemia/Linfoma T do adulto Hepatite C – Linfoma esplênico de zona marginal e outros linfomas B indolentes

14 Linfomas não Hodgkin Patogênese
 Infecções: Epstein Baar Virus associado com 100% dos casos de linfomas descritos por Burkitt, endêmico na África. Em países industrializados a expressão de EBV ocorre em percentual menor  EBV presente em quase 100% dos linfomas B de grandes células e dos linfomas de Hodgkin em indivíduos portadores do HIV EBV presente em 100% dos casos de Linfomas de células T/NK nasofarígeo   

15 Linfomas não Hodgkin Manifestações clínicas
Adenomegalias volumosas superficiais, cervicais, axilares, inguinais, ou em cadeias profundas,mediastino e abdominais Freqüentemente simétricas ou generalizadas, podem confluir e fusionar-se, formando grandes massas tumorais compressivas Adenomegalias com consistência de borracha e indolores De acordo com a velocidade de crescimento pode haver dor, sinais flogísticos e fistulização Compressão de estruturas pelas massas tumorais: Síndrome de veia cava superior, insuficiência respiratória e hidronefrose

16 Linfomas não Hodgkin Manifestações clínicas
Sintomas constitucionais: febre, sudorese noturna e emagrecimento Hepato e esplenomegalia podem ser precoces Podem ser acometidos sítios extra-nodais como pele, ossos, glândulas, SNC, TGI, pulmões Infiltração meníngea é comum nos linfomas leucemizados ou com infiltração da medula óssea, nas histologias agressivas

17 Linfomas não Hodgkin Manifestações clínicas
Infiltração da medula óssea causa citopenias: anemia, leucopenia e trombocitopenia Representação leucêmica no sangue periférico Derrames serosos por infiltração neoplásica ou por compressão podem ser precoces

18 Complicações Anemia por infiltração medular, sangramentos, anemia de doenças crônicas e anemia hemolítica auto imune Complicações neurológicas: infiltração meníngea, massa cerebral, compressão medular Infecções bacterianas e fúngicas por neutropenia pós QT Hemorragias por trombocitopenia

19 Complicações Síndrome de Veia Cava superior Derrame pleural Ascite
Síndrome de lise tumoral: hiperuricemia hiperP, hiperK, hipoCa insuficiência renal aguda

20 Linfoma de Hodgkin Acomete ambos os sexos, com discreto predomínio do sexo masculino, raro nas crianças Distribuição etária com padrão bimodal – pico de incidência na 3a década de vida e um pico menor após os 50 anos Neoplasia maligna com origem sempre nos linfonodos, que são acometidos por contigüidade, ocorrendo disseminação hematogênica tardia, com invasão de medula óssea e fígado

21 Linfoma de Hodgkin Evolução clínica geralmente lenta e previsível, com alto percentual de cura com quimioterapia. Diagnóstico e sub-tipos histológicos baseiam-se na freqüência de: Célula de Reed Sternberg Ambiente de Hodgkin formado por linfócitos, plasmócitos, histiócitos, eosinófilos, neutrófilos e fibrose .

22 Linfoma de Hodgkin Fatores de risco
Predisposição genética e fatores familiares Infecção viral pelo EBV Infecção pelo HIV

23 Linfoma de Hodgkin Manifestações clínicas
Adenomegalias localizadas, geralmente unilaterais, mais freqüentemente em cadeias cervicais, principalmente à esquerda Consistência de borracha, indolores, evoluem por contigüidade e não se fusionam, nem fistulizam Massas mediastínicas são freqüentes Em estádios iniciais predominam as apresentações supra-diafragmáticas

24 Linfoma de Hodgkin Manifestações clínicas
Sintomas constitucionais são freqüentes e podem simular doenças infecciosas: Febre, sudorese noturna e perda de peso > 10% peso em 6 meses Pode ocorrer regressão parcial ou total, temporária das adenomegalias Pode evoluir com eosinofilia e linfopenia. Quando infiltra a medula óssea pode causar pancitopenia

25 Linfoma de Hodgkin Manifestações clínicas
Infiltração do baço ocorre antes da infiltração hepática Infiltração da medula óssea, do fígado e os derrames serosos são raros em fases iniciais e frequentes na doença avançada Não se representa no sangue periférico Não causa doença exclusivamente extra-nodal Infecções por comprometimento da imunidade celular como Tuberculose, toxoplasmose, Pneumocistose, criptococose, histoplasmose, estrongiloidíase

26 Diagnóstico dos Linfomas
Comprovação histopatológica através de biópsia ganglionar ou de outro sítio envolvido, como por exemplo medula óssea, pele, estômago Exame citológico por PAAF não permite estudar a arquitetura do gânglio e dificulta a classificação do linfoma. Ajuda na avaliação da recidiva

27 Diagnóstico dos Linfomas
Retirar sempre que possível o maior gânglio, INTEIRO, com sua cápsula Fazer o “inprint”, para exame citológico, após seccionar o gânglio no maior sentido. Deixar secar as lâminas e corar pelo Giemsa Logo após seccioná-lo, colocar o linfonodo no fixador formol tamponado e enviar ao laboratório

28 Diagnóstico dos Linfomas
Se houver adenomegalia generalizada, dar preferência para a biópsia nesta ordem gânglios cervicais gânglios axilares gânglios inguinais Biopsiar gânglios intra torácicos ou intra abdominais se não houver adenomegalias periféricas

29 Diagnóstico dos Linfomas
Aspectos importantes Envio dos dados clínicos completos ao patologista Avaliação conjunta dos casos pelo patologista especializado com o hematologista Complementação do diagnóstico morfológico com a Imunohistoquímica

30 Estadiamento dos Linfomas
Procedimento obrigatório para determinar o grau de extensão da doença Necessário para escolha do plano terapêutico O estadiamento dos Linfomas baseia-se em: Localização dos linfonodos Presença ou ausência de visceromegalias Doença extra nodal Presença ou ausência de sintomas constitucionais Exames complementares

31 Estadiamento dos Linfomas
ESTÁDIO I - Envolvimento de uma única região nodal (baço, timo, anel de Waldeyer, mediastino) ( I ) ou de um único órgão/sítio extra-nodal ( IE ). ESTÁDIO II - Envolvimento de 2 ou mais cadeias ganglionares localizadas do mesmo lado do diafragma ( II ) ou de um órgão extra-linfático e uma ou mais cadeias ganglionares do mesmo lado do diafragma ( IIE ). ESTÁDIO III - Envolvimento de cadeias ganglionares de ambos os lados do diafragma ( III ) ou de cadeias ganglionares de ambos os lados do diafragma e baço ( IIIS ), ou órgão extra-linfático ( IIIE ) ou ambos ( IIIES). ESTÁDIO IV - Doença disseminada mesmo que não haja adenomegalias. Comprometimento de fígado, medula óssea e de outros sítios extra-linfáticos de forma difusa ou disseminada.

32 Estadiamento dos Linfomas
A - ausência de sintomas constitucionais. B - presença de sintomas constitucionais. São considerados sintomas constitucionais a febre, sudorese noturna e perda de peso igual ou maior do que 10% do peso corporal nos últimos 6 meses. O prurido que pode acompanhar a Doença de Hodgkin não é considerado sintoma constitucional. X - “Bulky disease”: Massa mediastínica >1/3 do diâmetro do tórax em T5-6 ou Massa nodal > 10 cm E - Envolvimento extra-nodal contíguo ou próximo à região nodal comprometida

33 Estadiamento dos Linfomas
Regiões nodais estabelecidas no Simpósio de Rye Anel de Waldeyer Cervical, supra-clavicular, occipital, pré-auricular Infraclavicular Axilar e peitoral Mediastino Hilares Epitroclear e braquial Mesentérica Para-aórtica Baço Ilíaca Inguinal e femoral Poplíteo

34 Estadiamento dos Linfomas
Anamnese e exame físico Hemograma, plaquetas e VHS Bioquímica Sorologias Biópsia e aspirado de medula óssea Endoscopia digestiva, se houver clínica Biópsias de lesões suspeitas Exame citológico dos derrames Tomografia computadorizada

35 Evolução, prognóstico e tratamento Linfomas não Hodgkin
Os Linfomas de comportamento indolente raramente são diagnosticados em fases iniciais Caso sejam localizados, podem ser curados com Radioterapia Quando disseminados,respondem bem à quimioterapia, mas não são curáveis, recidivando várias vezes ao longo de anos e podendo sofrer transformação para formas histológicas mais agressivas

36 Evolução, prognóstico e tratamento Linfomas não Hodgkin
Os Linfomas agressivos são curáveis com QT que pode ser associada à RT e/ou AcMo anti CD20 Muitos casos são resistentes e recidivam precocemente, com alta mortalidade O Transplante de medula óssea, geralmente autólogo, é indicado para os Linfomas agressivos sensíveis à QT, em recidiva.

37 Evolução, prognóstico e tratamento Linfomas de Hodgkin
Evolução lenta, acometendo novas regiões nodais por contigüidade e disseminação hematogênica tardia Alto percentual de curas com radioterapia e/ou quimioterapia, mesmo nos estádios avançados Pode recidivar anos mais tarde, permanecendo uma doença curável com associação de QT de 2a linha e TMO autólogo A associação de QT e RT aumenta a chance de neoplasias secundárias hematológicas como as LMA e os linfomas não Hodgkin.

38 Evolução, prognóstico e tratamento Linfomas de Hodgkin
A RT sobre o mediastino aumenta em 3X a chance de IAM. A RT é a maior causa de tumores sólidos secundários, que ocorrem nos campos ou adjacentes aos campos irradiados. A incidência é de 0.5-1% / ano seguinte à RT, sem sinais de decréscimo mesmo após a terceira década após o tratamento. Os principais tumores observados são mama, pulmão, tireóide, pele, TGI e tecido conectivo

39 Evolução, prognóstico e tratamento Linfomas de Hodgkin
Fatores de Mau Prognóstico “Bulky disease” Sintomas constitucionais Infiltração maciça do baço Várias regiões nodais acometidas Doença extra-nodal Tipos histológicos mais agressivos como CM e DL

40 Adenomegalias cervicais

41 Adenomegalias cervicais

42 Adenomegalias axilares

43 Apresentação extra nodal

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47 Célula de Reed Sternberg

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51 Histopatológico de linfonodo

52 Linfoma anaplásico

53 Linfoma de Burkitt

54 Imunohistoquímica

55                                                       Linfoma de Hodgkin

56 Micose fungóide                                                                                                                             

57                                         Linfoma T periférico

58 Linfoma T/NK

59 Apresentação extranodal

60 Linfoma de Burkitt

61 Linfoma de efusões HIV

62 Linfoma no LCR