SEMINÁRIO- INTERNATO Anticoncepção- Cenários clínicos

Apresentação em tema: "SEMINÁRIO- INTERNATO Anticoncepção- Cenários clínicos"— Transcrição da apresentação:

1 SEMINÁRIO- INTERNATO Anticoncepção- Cenários clínicos
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA SEMINÁRIO- INTERNATO Anticoncepção- Cenários clínicos Carmen Giacobbo Daudt Médica de Família e Comunidade

2 Cenário 1 M.A., feminina, branca, 43 anos, viúva há 7 anos, artesã, obesa, tabagista de 20 cigarros /dia, sem outras patologias, procura atendimento na Unidade Básica de Saúde para iniciar anticoncepção. Relata uso de contraceptivo oral combinado no passado e interesse em reiniciar o mesmo método. O médico então informa que existem métodos mais seguros devido à idade da paciente e o fato de ela ser tabagista. Orienta a respeito de métodos como progestogênio injetável, (acetato de medroxiprogesterona) e dispositivo intra-uterino (DIU) dizendo que um deles seria mais indicado na situação apresentada.

3 ACO COMBINADO A interação entre estrógeno e receptores estrogênicos presentes nas células endoteliais é responsável por diversas ações reguladoras nos componentes da parede vascular. Especial interesse existe em torno dos efeitos desta interação com ações sobre o metabolismo lipídico, o tônus vasomotor, a resposta da célula muscular lisa à lesão, a redução dos níveis de homocisteína e a redução de moléculas de adesão celular sobre a resposta inflamatória, sobre fatores da coagulação e inibidores da coagulação

4 anticoncepcional oral combinado (AOC)
anticoncepcional injetável combinado (AIC) Pílula de progestágeno (PP) injeção de enantato noretisterona (NET-EN) injeção de medroxiprogesterona (AMPD) implantes de levonorgestrel (LNG) e etonogestrel (ETG) DIU de cobre e levonorgestrel (DIU-CU e DIU-LNG)

5 PROGESTÁGENO

6 Comentários- cenário 1 O risco de infarto do miocárdio, embolia pulmonar e tromboflebite em mulheres jovens que usam anticoncepcionais orais combinados e fumam chega a ser dez vezes maior que o das que não fumam e aumenta quatro vezes o risco de ter AVC (Acidente Vascular Cerebral). O risco aumenta com a idade (>35 anos) e número de cigarros (>15/dia)

7 Comentários- cenário 1 Calcula-se que o tabagismo seja responsável por 40% dos óbitos nas mulheres com menos de 65 anos e por 10% das mortes por doença coronariana nas mulheres com mais de 65 anos de idade. Uma vez abandonado o cigarro, o risco de doença cardíaca começa a decair. Após 1 ano, o risco reduz à metade, e após 10 anos atinge o mesmo nível daqueles que nunca fumaram. Métodos de escolha: medroxiprogesterona, DIU, minipílula, condom.

8 E se a paciente em questão tivesse diagnóstico de HAS e Diabetes?

9 Critérios de elegibilidade para uso de ACOs em situações especiais (OMS, 2008)
Condição OMS HAS: PA controlada PA não controlada PAS e PAD 90-99mmHg: categoria 3 PAS ≥ 160 e PAD ≥ 100mmHg: categoria 4 (risco > AVC e IAM) História de AVC isquêmico, doença cardíaca isquêmica, TVP, embolia pulmonar, anticoagulação Categoria 4 Diabetes Categoria 2

10 Critérios de elegibilidade para uso de ACOs em situações especiais (OMS, 2008)
Condição OMS Cefaléia categoria 1 Cirrose Compensada: categoria 1 Descompensada:categoria 4 Câncer Câncer de mama(atual):categoria4 Câncer hepático benigno ou maligno: categoria 4

11 Contraindicações aos ACOs combinados
Doença tromboembólica prévia; História de tumor estrogênio-dependente; Doença hepática ativa; Gestação; Sangramento uterino anormal de causa desconhecida; Doença vascular coronária ou cerebral passada ou atual; Doença valvar cardíaca complicada; Trombofilias.

12 Critérios de elegibilidade para uso de pílulas de progestágeno em situações especiais (OMS, 2008)
Condição OMS HAS: PA controlada PA não controlada PAS e PAD 90-99mmHg: categoria 1 PAS ≥ 160 e PAD ≥ 100mmHg: categoria 2 Doença cardiovascular(história de AVC isquêmico, doença cardíaca, fatores de risco múltiplos) Categoria 2 Tabagista Categoria 1 Cefaléia Diabetes

13 Critérios de elegibilidade para uso de pílulas com progestágeno em situações especiais (OMS, 2008)
Condição OMS TVP História de: categoria 2 Atual: categoria 3 Cirrose Compensada: categoria 1 Descompensada:categoria 3 Câncer Câncer de mama(atual):categoria4 Câncer hepático maligno: categoria 3

14 Cenário 2 J.R, feminina, 16 anos, solteira, estudante, procura a Unidade de Saúde para orientações sobre anticoncepção. Iniciou vida sexual há 1 mês e fez uso de condom em todas as relações sexuais até agora.

15 Comentários- cenário 2 O método anticoncepcional mais utilizado na adolescência é o contraceptivo oral combinado. Ainda não existem evidências suficientes para definir efeito de AO sobre a massa óssea, mas há indícios de que: Jovens usuárias de ACO, em fase de aquisição de massa óssea, poderão ter menor pico de massa óssea do que não usuárias, principalmente se empregarem combinações com 20µg de etinilestradiol (não perdem massa óssea, mas deixam de adquirí-la);

16 Comentários- cenário 2 Jovens entre anos usuárias de ACO com 30µg ou 35µg de etinilestradiol não parecem diferir quanto à massa óssea se comparadas a usuárias de métodos não hormonais, sugerindo que doses maiores de etinilestradiol possam proteger da perda de massa óssea (evidência a partir de um estudo não randomizado). Revisão sistemática de 86 estudos foi inconclusiva com relação a diminuição de densidade mineral óssea e risco de fraturas em adolescentes e mulheres jovens em uso de anticoncepcional oral combinado quando comparadas a não usuárias.

17 São métodos muito eficazes quando usados correta e consistentemente: 0,1 mulheres grávidas por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 1000). Reforça-se a associação de condom em todas as relações sexuais para prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Estudo evidenciou que usuárias de medroxiprogesterona injetável por 24 meses apresentaram redução de 5,7% na densidade mineral óssea quando comparadas a não usuárias de contracepção hormonal.

18 Comentários- cenário 2 São poucos os estudos que avaliaram as taxas de descontinuação entre usuárias de anticoncepcionais orais combinados. Entre adolescentes, por exemplo, um estudo referiu taxas de descontinuação de 50% nos primeiros três meses de uso. Entre mulheres adultas as taxas de descontinuação são mais baixas, entre 25 e 50% no período de um ano de uso do método, segundo outro estudo.

19 Comparação entre métodos anticoncepcionais para adolescentes
Vantagens Desvantagens ACO combinado Alta eficácia, regularização do ciclo, fácil administração, melhora acne e dismenorréia 20µg etinilestradiol diminuem a densidade mineral óssea Não protege contra DST Exige disciplina na administração Hormonal injetável combinado Efetivo e independe regularidade (mensal), maior continuidade Náuseas, mastalgia, mudanças de humor, distensão abdominal Hormonal injetável progestágeno (acetato de medroxiprogesterona) Anticoncepção segura e de longa duração, uso trimestral *FDA não recomenda por mais de 2 anos / OMS avalia risco-benefício até 17anos. Diminuição da densidade óssea (1© e 2©ano), irregularidade menstrual, demora no retorno à fertilidade e não protege contra DST Minipílulas Adequado para lactantes e úteis em pacientes com contra-indicação ao estrogênio. Sangramento irregular, acne, maior exatidão nos horários de tomada, menor eficácia e não protege contra DST Condom feminino e masculino Boa eficácia, sem contraindicações e proteção contra DST Depende da motivação do casal e da colocação correta.

20 Comparação entre métodos anticoncepcionais para adolescentes
Vantagens Desvantagens Implante subdérmico progestágeno Alta eficácia, inserção a cada 3 a 5 anos (longo tempo de ação) *não alteram densidade mineral óssea. Não protege contra DST Irregularidade menstrual, spotting, acne Diafragma Sem contra indicações Depende de automotivação e orientação DIU Efetivo, seguro e duração de cerca de 5 anos Risco maior de gestação ectópica e DIP*, aumento possível do fluxo e não protege contra DST Definitivos Altíssima eficácia Difícil reversibilidade e não protege contra DST *nos primeiros 21 dias em pacientes que tinham cervicite no momento do procedimento. DIU com levonorgestrel parece diminuir a incidência de DIP e não altera densidade mineral óssea.

21 Fatores de risco para falha de contracepção na adolescência
Percepção da gestação como evento positivo Ausência de projeto de vida que inclua estudo e formação profissional Atraso ou evasão escolar Pouca idade Modelo cultural e familiar de gestação na adolescência Falta de incentivo à anticoncepção por parte da família e da equipe de saúde.

22 Cenário 3 K.V, feminina, negra, 23 anos, solteira, do lar, amamentando exclusivamente, inicia anticoncepcional oral combinado de baixa dosagem 3 dias após o parto na alta hospitalar. Após consulta de revisão, 15 dias após o parto, foi recomendada inserção de DIU e suspensão do ACO.

23 Comentários- cenário 3 Aleitamento materno inibe a ovulação, mas não é considerado um método seguro em termos individuais. A duração da amenorréia e do período anovulatório depende da duração e das características da amamentação. A mulher que amamenta exclusivamente e que ainda não tenha menstruado, em geral não necessita métodos até o 6©mês após o parto, ao passo que as que amamentam parcialmente precisam anticoncepção mais precocemente (preferencialmente medroxiprogesterona injetável, minipílula e métodos de barreira). DIU: até 48 horas pós-parto ou após 4 semanas após o parto. No pós-parto imediato o risco de expulsão do DIU é maior. (Após 6 semanas: categoria 1). Estudos são discordantes em relação ao uso de ACOs combinados de baixa dosagem durante a amamentação. Não foi evidenciado nenhum efeito no ganho de peso do lactente.

24 Critérios de elegibilidade para uso de ACOs em situações especiais (OMS, 2008)
Condição OMS Lactação Antes de 6 semanas:categoria 4 Após 6 semanas:categoria 3 Após 6 meses:categoria 2

25 Critérios de elegibilidade para uso de pílulas com progestágeno em situações especiais (OMS, 2008)
Condição OMS Lactação Antes de 6 semanas:categoria 3 Após 6 semanas:categoria 1

26 Cenário 4 J.J, masculino, branco, 37 anos, casado, auxiliar de escritório, submetido à vasectomia há 4 anos, procura a Unidade de Saúde pois casou-se novamente e gostaria de ter mais filhos. Além disso, gostaria de reverter o processo, pois foi informado que a vasectomia está associada ao aumento na incidência de câncer de próstata. Recebe do profissional de saúde a orientação de que o processo é irreversível já que não é possível realizar a reanastomose dos canais deferentes.

27 Cenário 5 M.L, masculino, negro, casado, vigilante, procura a Unidade de Saúde preocupado com o fato de sua esposa estar grávida de 8 semanas e ele já ter sido submetido à vasectomia há 3 meses. Qual a orientação que deve ser fornecida pelo médico?

28 Comentários- Cenário 4 e 5
A vasectomia ou oclusão do canal deferente é um dos métodos mais simples,seguros e satisfatórios para anticoncepção. Recomenda-se anticoncepção com outros métodos até 60 dias após o procedimento, período necessário para o desaparecimento dos espermatozóides. Indica-se a realização de espermograma de controle após 3 meses (ou 20 ejaculações) antes de liberar a anticoncepção. Em princípio é um método reversível pois a reanastomose dos canais deferentes pode ser realizada mesmo muitos anos após a vasectomia. Não há associação entre vasectomia e aumento na incidência se câncer de próstata em vários estudos de boa qualidade.

29 Cenário 6 L.G, 48 anos, feminina, branca, separada, secretária, procura a Unidade de Saúde para consulta de rotina e relata que vem apresentando irregularidade menstrual nos últimos 4 meses. Resolveu por conta própria iniciar uso de anticoncepcional oral combinado de baixa dosagem para diminuir a intensidade do sangramento nos ciclos, mas pensa que não tem risco de gestação. Qual informação deve ser dada pelo médico quanto ao método escolhido pela paciente?

30 A mulher no climatério pode usar qualquer método anticoncepcional, desde que não apresente condições clínicas que contraindiquem o seu uso. O médico deve levar em consideração fatores individuais, riscos e benefícios de cada método, pois não existe um método melhor que o outro, todos apresentam vantagens e desvantagens. A contracepção, quando requerida nesta fase, deve ser interrompida somente um ano após a menopausa instalada ou através da confirmação laboratorial, com aumento do FSH acima de 40 mIU/ml. É de grande importância a orientação quanto à dupla proteção, que consiste no uso do preservativo masculino ou feminino, associado ao outro método anticoncepcional escolhido.

31 Comentários- Cenário 6 Os métodos mais utilizados são a ligadura tubária, os métodos de barreira e o DIU. O DIU medicado é uma boa opção na fase da perimenopausa, pois os sangramentos aumentados dessa fase são antagonizados pelo progestogênio liberado pelo DIU. Os ACOs combinados de baixa dosagem podem ser utilizados nesse período, desde que a mulher não seja fumante ou hipertensa.

32 Cenário 7 RG, 27 anos relata ruptura de condom em relação sexual na noite anterior. Não vem em uso de nenhum outro método anticoncepcional e deseja evitar a gestação. Qual a orientação correta que deve ser dada a paciente sobre anticoncepção de emergência?

33 Comentários - Cenário 7 Ensaio clínico multicêntrico, randomizado e duplo cego demonstrou que dose única de levonorgestrel 1,5mg tem a mesma eficácia que 2 doses de 0, 75mg a cada 12 horas (frações evitadas de gravidez de 84% e 79%) sem aumentar efeitos adversos. A contracepção de emergência deve ser feita com dose única de levonorgestrel 1,5mg, administrada até 72 horas após relação sexual na ausência de contracepção. Previne a gravidez em aproximadamente três quartos dos casos que, de outra maneira, ocorreriam. A probabilidade média de ocorrer gravidez decorrente de uma única relação sexual desprotegida na segunda ou terceira semana do ciclo menstrual é 8%; com a anticoncepção oral de emergência, essa taxa cai para 2%.

34 Que orientações importantes devem ser dadas à paciente?

35 Comentários - Cenário 7 Explicar que a pílula pode ser usada em qualquer momento do ciclo menstrual, porém no tempo mais próximo possível da relação sexual desprotegida, para maior eficácia; Explicar a maneira adequada de utilizar a pílula, enfatizando a importância do uso até 72 horas após a relação sexual; Enfatizar que, para obter maior eficácia, a mulher não deverá ter relações sexuais vaginais após tomar os comprimidos até a menstruação seguinte;

36 Comentários - Cenário 7 Enfatizar que a anticoncepção oral de emergência não protege contra posteriores relações sexuais desprotegidas, e deverá, portanto, utilizar um método regular de anticoncepção para futuras relações sexuais; Orientar que, caso ocorra a gravidez, as pílulas não provocam qualquer efeito adverso para o feto.

37 Cenário 8 Antônia, 25 anos, secretária, solteira, usuária de ACO há 1 ano (Microvlar). Vem à consulta com queixa de cefaleia recorrente. A paciente refere geralmente perceber quando as dores vão começar, por ter a sensação de “estrelas brilhantes” em seus olhos. Quando a dor fica mais intensa, na maioria das vezes compromete apenas o lado esquerdo da cabeça, acompanhada de náuseas, intolerância à luz, e muitas vezes também a ruídos. Nas crises mais severas, se isola, ficando em seu quarto fechado e escurecido, sendo que a crise pode durar de um dia para o outro. As crises têm sido mensais, e ocasionalmente quinzenais. O MFC já discutiu o método contraceptivo, entretanto ela resiste em usar método não hormonal. Já fez uso de analgésico (paracetamol) por conta própria, sem alívio dos sintomas.

38 Sem aura e < 35a:categoria2 Sem aura e > 35a:categoria 3
Critérios de elegibilidade para uso de ACOs em situações especiais (OMS, 2008) Condição OMS Enxaqueca Sem aura e < 35a:categoria2 Sem aura e > 35a:categoria 3 Com aura: categoria 4

39 AC ORAL E INJETÁVEL COMBINADO

40 Critérios de elegibilidade para uso de pílulas de progestágeno em situações especiais (OMS, 2008)
Condição OMS Enxaqueca Categoria 2

41 USO DE PROGESTÁGENO

42 Cenário 9 R.G, 34 anos, feminina, branca, solteira, doméstica, vem à Unidade com história e exames complementares apresentando quadro de hepatite aguda. Não usa nenhum método contraceptivo. Foi orientada pelo seu médico a iniciar o uso de anticoncepcional oral pelo risco de colestase caso a paciente engravide. A conduta foi adequada?

43 Critérios de elegibilidade para uso de ACOs em situações especiais (OMS, 2008)
Condição OMS Hepatite viral crônica:categoria 1 Aguda:categoria 3ou4 (conforme gravidade) Se já usava ACO: categoria 2

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