Constipação intestinal crônica na criança

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1 Constipação intestinal crônica na criança
Importância Afeta 3% da população pediátrica geral 5% de atendimentos de emergência 25% dos atendimentos em gastroenterologia pediátrica Causa grande ansiedade na criança e na família podendo desencadear até mesmo o atraso escolar. Grande tendência à cronificação principalmente quando se associa ao medo de evacuar. Pediatria - UNIRIO

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Geral Idade Evacuações semanais (Média +/- 2 DP) Evacuações por dia (Média) 0 a 3 meses Seio Fórmula 5 a 40 5 a 28 2,9 2,0 6 a 12 meses 1,8 1 a 3 anos 4 a 21 1,4 Mais de 3 anos 3 a 14 1,0 Adaptado de Fontana M. Bianchi C, Cataldo F et al. Bowel frequency in health children. Acta Paediatr Scand 1987; 78:682-4. Pediatria - UNIRIO

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Definição Eliminação de fezes endurecidas, quase sempre de grosso calibre, acompanhadas de ESFORÇO EVACUATÓRIO, a intervalos maiores do que um dia. Os pais referem: fezes muito calibrosas, endurecidas, ou com intervalo prolongado. O lactente em aleitamento materno exclusivo pode passar alguns dias sem evacuar como um fenômeno normal. Pediatria - UNIRIO

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Fisiopatologia Na maioria das crianças é funcional (sem doença orgânica) associada à história familiar positiva. Geralmente movimentos dolorosos acompanhados de retenção voluntária pela criança. Evacuação dolorosa: Mudança na rotina ou dieta. Doença febril “Stress” Indisponibilidade de banheiro adequado. Adiamento da evacuação por “ocupação” com outra atividade. Pediatria - UNIRIO

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Fisiopatologia A evacuação dolorosa pode levar a criança a se refugiar no momento da evacuação, contrai o esfincter externo, glúteos tentando evitar o ato. As fezes são retidas e cada vez mais a água, é absorvida e a consistência aumenta. A distensão do reto tende a saturar os receptores de pressão e relaxar o esfinter interno. O controle passa a ser exclusivo do esfincter externo. Nesse momento surge a incontinência fecal crônica (escape fecal ou “soiling”). Pediatria - UNIRIO

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Quando suspeitar de que a constipação é orgânica No lactente: Hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia, desidratação, anormalidades na musculatura abdominal e inervação neuromuscular (mielomeningocele). Estenoses, alterações anorretais e D. Hirschsprung Na criança maior: Medicamentos, massas abdominais e pélvicas. A ausência de qualquer dessas alterações em qualquer idade sugere constipação funcional (história familiar) Pediatria - UNIRIO

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Quando suspeitar de que a constipação é orgânica Início do sintoma no primeiro ano de vida. Retardo na eliminação de mecônio. Ausência de incontinência fecal crônica. Ampola retal vazia Alterações cutâneas pigmentares. Insucesso ao tratamento convencional. Doença urinária obstrutiva. Relação do aparecimento do sintoma com a introdução do leite de vaca ou glúten na dieta. Presença de sintomas extra-intestinais. Pediatria - UNIRIO

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D. Hirschsprung Ausência dos neurônios intramurais dos plexos nervosos parassimpáticos (Meissner e Auerbach), em especial no reto e sigmóide às vezes em todo o cólon (raro). Sinônimos: megacólon congênito ou agangliônico História de atraso da eliminação do mecônio. RN pode apresentar distensão abdominal, alças de cólon palpáveis e ampola retal vazia ao toque. No segmento ultracurto a ampola pode conter fezes. Evolui com constipação crônica grave e com pouca resposta ao tratamento clínico. Megacólon tóxico é complicação infecciosa grave (diarréia e sepse em lactente com suspeita de hirschsprung)

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Doença de Hirschsprung (Megacólon Agangliônico)

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Doença de Hirschsprung (Megacólon Agangliônico) Clister opaco: ausência de austrações Peça cirúrgica: ausência de gânglios

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Doença de Hirschsprung (Megacólon Agangliônico) Resposta anormal Resposta normal

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Doença de Hirschsprung (Megacólon Agangliônico) Cirurgia: Identificação da área agangliônica, ressecção da mesma e anastomose final da área normal.

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Diagnóstico Anamnese e exame físico. Idade, aspecto das fezes, cólica, sangramento retal, medo de evacuar, história familiar Distensão abdominal, Toque retal (avaliar o momento adequado para realização) Exames Geralmente desnecessários (principalmente o EPF) Em casos isolados exames de sangue (bioquímica, TSH) Suspeita de megacólon agangliônico: RX abdomen, clister opaco, manometria anorretal e biópsia retal. Pediatria - UNIRIO

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Tratamento Orientações Gerais Enfatizar à família que o tratamento é por tempo prolongado. A incontinência fecal é involuntária e a criança não pode ser repreendida muito menos punida. O uso prolongado da medicação não causa dependência, contudo deve ser usada apenas como coadjuvante. Pediatria - UNIRIO

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Tratamento Alimentação rica em fibras. Aumento da ingestão de líquidos. Laxantes: Lactulose – de 1 a 3 mL/kg/dia de acordo com a idade (> 6 meses) Polietilenoglicol a 1g/kg/dia em três tomadas. PODEM SER MISTURADOS A SUCOS OU ALIMENTOS O tratamento deverá se prolongar enquanto as fezes estiverem com calibre aumentado. Pediatria - UNIRIO

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Tratamento O local da evacuação de ser pesquisado para eventuais mudanças. O vaso sanitário tem de ser adequado para o tamanho da criança. Os pais devem ter atitude tranqüila e encorajadora. A criança deve ser estimulada a evacuar principalmente após as grandes refeições. Géis anestésicos podem ser aplicados no ânus para diminuir a dor na crianças com medo de evacuar. Pediatria - UNIRIO

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Tratamento A desimpactação deve ser evitada. Contudo, havendo fecaloma volumoso o tratamento de manutenção só poderá ser feito após a desimpactação. Desimpactação – soluções de fosfato de sódio - 3 a 5mL/kg (hosp) soro fisiológico + glicerina (1:1) água de azeitona. Pediatria - UNIRIO

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Um preditor da constipação na criança Coorte de 1990 a 2000 totalizando 600 crianças. Caso-controle inserido a partir do número obtido de crianças constipadas. Objetivo: Avaliar a associação entre ritmo intestinal lento nos primeiros 6 meses com constipação no período entre 6 a 24 meses bem como a história familiar. Métodos: Crianças examinadas pelo menos 2x nos primeiros 6 meses e pelo menos 2x de 6 a 24 meses. Investigou-se o ritmo intestinal nas cças e também a história familiar incluindo pais e avós sempre que possível. Excluiu-se patologias crônicas e malformações. Calculou-se a prevalência da constipação e a razão de chances das associações entre ritmo lento e história familiar versus constipação na criança. Resultados: Prevalência de 17,3% (17% dos meninos e 18,3% das meninas). Pediatria - UNIRIO

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Um preditor da constipação na criança 96% 29% 71% 4% Pediatria - UNIRIO

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Um preditor da constipação na criança Associação de história familiar com constipação na criança OR IC 95% p-valor Pai 2.93 1.41 < OR < 6.09 < 0.01 Mãe 11.57 6.00 < OR < 22.31 < Avó materna 3.01 1.68 < OR < 5.37 < 0.001 Avô materno 3.46 1.34 < OR < 8.89 < 0.02 Avó paterna 9.67 3.93 < OR < 23.73 Avô paterno 2.86 1.32 < OR < 6.18 Família materna constipada 2.81 1.59 < OR < 4.94 Família paterna constipada 2.97 1.45 < OR < 6.10 Pediatria - UNIRIO

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Um preditor da constipação na criança Associação de ritmo intestinal lento com constipação e história familiar OR IC 95% p-valor Constipação no futuro 53.71 29.71 < OR < 97.1 < Pai 3.73 1.81 < OR < 7.65 < 0.001 Mãe 9.34 4.96 < OR < 17.59 Avó materna 2.29 1.29 < OR < 4.06 < 0.01 Avô materno 2.48 1.01 < OR < 6.10 N.S. Avó paterna 9.10 3.82 < OR < 21.51 Avô paterno 2.11 0.98 < OR < 4.50 Família materna constipada 3.35 1.90 < OR < 5.93 <0.001 Família paterna constipada 3.72 1.81 < OR < 7.65 <0.001

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Obrigado pela atenção