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Influência da nutrição pós-natal precoce na retinopatia da prematuridade dos recém-nascidos de extremo baixo peso Apresentação: Roberta Rasssi Almeida Coordenação: Joseleide Castro Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de junho de 2011 www.paulomargotto.com.br
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1.INTRODUÇÃO Retinopatia da prematuridade (ROP) é o mais sério problema oftalmológico em recém-nascido (RN) de extremo baixo peso. ROP tem etiologia multifatorial. O O 2 e seus metabólitos afetam o crescimento endotelial vascular e irá influenciar no crescimento destes vasos. A introdução da nutrição precoce pode afetar o balanço oxidativo e com isso atingir o desenvolvimento da ROP.
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Nos últimos 5 anos o número de RN com extremo baixo peso subiu muito e com isso a ROP severa também. O leite humano é o principal nutriente dos recém- nascidos pré-termos (RNPT) e contém fatores únicos como imunológicos e enzimas que aumentam o potencial antioxidativo comparado com fórmulas infantis. O leite humano contém imunoglobulina A, vitamina A,C e E e enzimas- catalase e glucantine peroxidase.
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Hylander descreveu a diminuição da gravidade de ROP em RN de extremo baixo peso que receberam leite humano. No entanto esse efeito protetor não foi mostrado em um estudo posterior que comparava a entrada do leite humano com severidade da ROP. A Academia Americana de Pediatria recomenda o leite humano como fonte nutritiva para os RNPT.
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Será conduzido um estudo retrospectivo,comparando a nutrição precoce com o desenvolvimento de ROP, com necessidade de intervenção cirúrgica nos RN de extremo baixo peso. Os objetivos serão: - Criar uma alta resolução de dados com início da nutrição em RN de extremo baixo peso e identificar os fatores nutricionais que levaram a cirurgia de ROP. - Avaliar diariamente a administração de vitaminas antioxidantes em relação as recomendações atuais.
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2.MÉTODOS População estudada Triagem da retinopatia Coleta de dados Coleta de dados e definição Análise dos dados Poder analítico
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POPULAÇÃO ESTUDADA Foram coletados dados de RN em relação a nutrição e clínica pulmonar. O estudo foi realizado no estado da Carolina do Norte em Winston-Salem no período de 01/01/2002 à 30/09/2003. Os critérios de inclusão: - Baixo peso ao nascer (700-1000g) - Está entre o percentil 10-90 de peso pelo gráfico de Fenton - Tenha sobrevida de pelo menos 6 semanas - Gemelar ou trigêmeos que preenchem os critérios podem entrar no estudo.
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TRIAGEM DA RETINOPATIA O protocolo de exame oftalmológico realizado na unidade neonatal foi adaptado pela Academia Americana de Oftalmologia e pela Academia Americana de Pediatria. Em resumo,o exame inicial era realizado com 4-6 semanas de vida e 30-32 semanas de idade gestacional pós –concepção O exame da retina era realizado por um oftalmologista pediátrico e em alguns casos havia a participação do cirurgião de retina. A decisão de realizar cirurgia na retina era guiada pelo Cryotherapy For Retinopathy Of Prematurity Cooperative Group.
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TRIAGEM DA RETINOPATIA A cirurgia era indicada em pacientes com estágio 3+ ROP,com 5 ou mais contíguos ou 8 cumulativo de horas (30º setores) de ROP no estágio 3 em zona I ou II de doença. A cirurgia ROP foi escolhida como variável primária,uma vez que é um “evento”,não relacionados com escalas de classificação e representa o grau mais grave ROP associado a graves complicações visuais como a perda visual e diminuição da acuidade.
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COLETA DE DADOS Realizado por um sistema interno eletrônico com base de dados e através do prontuário médico. O padrão nutricional era avaliado de acordo com o tipo e o volume recebido. Os tipos nutricionais avaliados seriam o leite humano ou fórmulas infantis para prematuros( Similac Special Care- Ross Laboratories,Columbus,OH);(Enfamil Premature Formula- Mead Johson,Evansville,IN). Por causa dos múltiplos benefícios,o leite humano era providenciado como 1º opção em dietas enterais quando possível.
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COLETA DE DADOS Fortificante do leite humano( Mead Johnson) não era iniciado até quando a dieta estava 100 ml/kg/dia. Leite do banco de leite também foi excluído do estudo. A nutrição parenteral deveria conter MVI Pediatric (Aalpharma,Wilmington, NC) na dose de 2,5 ml/kg/dia. Os dados da nutrição parenteral (NPT) eram coletados pelo sistema chamado Neohal e através de prontuários médicos. Os dados pulmonares dos RNPT eram coletados pelo sistema de base de dados.
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COLETA DE DADOS O estudo foi aprovado pelo Wake Forest University Health Sciences Institutional Review Board. Os dados oftalmológicos foram coletados através de uma revisão da oftalmologia pediátrica.
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COLETA DE DADOS E DEFINIÇÃO A base de dados incluía idade gestacional,peso ao nascimento,sexo e raça. No sistema respiratório era avaliado o tempo de ventilação mecânica. A nutrição era avaliada tanto enteral quanto parenteral. A enteral era avaliada se leite humano ou fórmula infantil;presença ou não de fortificantes ou aditivos nutricionais. A parenteral era avaliada quanto a composição:dextrose,aminoácidos,lipídeos,eletrólitos e minerais.
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COLETA DE DADOS E DEFINIÇÃO Diariamente,doses de vitaminas A e E eram recomendadas por expert no assunto e pela Sociedade Americana de Nutrição Clínica (ASCN). A dose diária de vitamina A administrada era 450ucgm/kg/dia e vitamina E 2,8 mg/kg/dia. Segundo o protocolo de Tyson,a vitamina A poderia ser administrada 3 x por semana IM,na dose de 5000 UI,independente do peso.
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ANÁLISE DOS DADOS Os dados foram armazenados em um banco de dados eletrônico mais Dbase 3 e analisados usando Crunch© (Oakland,CA). Para dados contínuos,o teste t foi aplicado para comparar as médias de dados distribuídas normalmente e Mann-Whitney para os dados não normalmente distribuídos. 95% dos intervalos de confiança foram determinados para as variáveis contínuas.
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ANÁLISE DOS DADOS A p value de 0,05 foi considerada significativa. Teste exato de Fisher foi aplicado para dados categóricos com pequena dimensão das amostras no grupo da cirurgia ROP. Um modelo de ANOVA (análise de variancia) foi criado usando fatores nutricionais como variáveis preditoras e cirurgia ROP como variável dependente e utilizando o método Backward. A principal análise foi identificar os fatores de nutrição pós-natal precoce associados com o desenvolvimento da ROP necessitando de cirurgia.
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ANÁLISE DOS DADOS A análise secundária envolveu a determinação diária de vitamina A e E da ingestão enteral e intra-muscular. Dias de ventilação mecânica foram coletados como um marcador para o grau da doença. A análise de regressão foi realizada utilizando leite humano como a variável preditora e cirurgia da ROP como variável dependente. O leite humano e o consumo de fórmula infantil durante o período pós-natal foram ajustados para os dias de ventilação mecânica e comparados com 95% CI.
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PODER ANALÍTICO Foram avaliados estudos similares,que publicaram a relação entre nutrição pós-natal precoce e o desenvolvimento da ROP para uma estimativa dos números de estudos adequados. No entanto não ocorreu outro estudo comparando a nutrição pós-natal e a relação de cirurgia da ROP. Todavia Hylander comparou o volume do leite humano como variável categórica dos graus de ROP. Em seus dados foram descritos ROP em 64% dos pacientes que não receberam leite humano e 41% de ROP dos que receberam.
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PODER ANALÍTICO Foi criado 2 testes,usando 23% de diferença,uma alfa 0,05 e uma beta de 0,20 com 80% do poder aplicado no One- Sample Inference for a Binomial Proportion from Rosner, com estimativa de 35 pacientes.
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3.RESULTADOS Durante a coleta de dados,389 RN de extremo baixo peso foram internados na Unidade Neonatal. Destes,85 tinham menos de 700 g e 203 eram maiores de 1000g. 7 morreram no período pós parto imediato. 13 eram PIG (pequeno para a idade gestacional) e 1 GIG (grande para a idade gestacional) Em 3 RN as informações não puderam ser coletadas completamente. Portanto a amostra foi de 77 crianças com extremo baixo peso (867 ± 85 g) A idade gestacional foi entre 26,3 ± 1,2 semanas.
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3.RESULTADOS 11 pacientes com ROP necessitaram de cirurgia. 66 pacientes não fizeram. Havia mais sexo masculino no grupo,no entanto não houve diferença entre os grupos que realizaram ou não a cirurgia em relação ao sexo ou raça. A análise do modelo de variância identificou 4 variáveis associadas com o aumento da ROP submetidas a cirurgia: - Dias de ventilação mecânica - Volume de nutrição parenteral - Doses diárias de vitamina E e leite humano.
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3.RESULTADOS A cirurgia da ROP foi realizada em pacientes que ficaram na ventilação mecânica cerca de 33,6± 16,9 dias.E os RN que ficaram 12,4±12,8 dias em ventilação mecânica não realizaram cirurgia da ROP( p ˂0,01)
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3.RESULTADOS O volume da nutrição parenteral administrada no final do 1º mês de vida foi de 1648 ±667,5 ml e o volume recebido na 2º semana de vida foi de 98,5 ±29,5 ml/kg/dia,que foram ambos elevados no grupo que realizou cirurgia. Ambos os grupos receberam pequenos volumes de leite humano ou fórmula infantil durante o final da 1º semana.No entanto, a ingestão de leite humano no grupo de ROP que não realizou cirurgia foi maior 36,9±30,2 ml/kg/dia em comparação com o grupo da cirurgia ROP.
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3.RESULTADOS O volume de dieta enteral entre os grupos da ROP que foram submetidos a cirurgia foram comparados após o ajuste para os dias de ventilação mecânica. Os dias de VM pode ser um marcador para o grau de doença durante o período pós-natal precoce e pode influenciar a necessidade de cirurgia da ROP. Não houve diferença entre os grupos para o volume enteral total e cirurgia para ROP. 305,3±296,4 x 334,9 ±247,1 ml.
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3.RESULTADOS No entanto há uma diferença entre a quantidade de leite humano consumido entre os dois grupos na 2º semana ; RN submetidos a cirurgia consumiram 13,1±15,1 ml/kg/dia (95% CI:4.2-22.1) vs 36,9 ± 30,2 ml/kg/dia(30.5- 43.0) p <0.05 com dados ajustados em relação aos dias de ventilação mecânica. Em um modelo de regressão logística,o ajuste para os dias de VM,a ingestão de leite humano no período pós- natal foi um fator independente preditor para cirurgia da ROP com odds ratio = 0,94.
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3.RESULTADOS A análise diária da ingestão de vitaminas durante a 2º semana pós-natal mostrou que a vitamina A está recomendada.No entanto a combinação de NPT,suplementos vitamínicos e dieta enteral são insuficientes a recomendação diária de 450ucgm/kg/dia. A administração 3x por semana IM de vitamina A, mostrou-se ser necessária em 74% dos pacientes.
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3.RESULTADOS Similarmente,a vitamina E também não cumpre a recomendação atual de 2,8mg/kg/dia através da NPT e dieta enteral. RN com ROP que não realizaram cirurgia,receberam de vitamina E 1,321-1,372 mg/kg/dia vs 0,362-0,717. 95 % CI p ˂0,05. Nenhum suplemento de vitamina E foi administrado.
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4.DISCUSSÃO A retinopatia da prematuridade é o mais grave problema oftalmológico em RN. E a maioria dos RNPT apresentam risco de adquirir esta patologia. Como houve um aumento da sobrevida nos últimos 20 anos,consequentemente aumentou o número de casos de ROP. Em 1988 Cryo –ROP relatou retinopatia da prematuridade em 27% dos RN.Em 2004, este número aumentou para 37%.
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4.DISCUSSÃO Diferentes países confirmam este fenômeno do aumento da sobrevida dos RN e também da severidade da ROP principalmente em RN de extremo baixo peso. No Brasil 48% dos RN de extremo baixo peso desenvolveu ROP e 36% destes RN que sobreviveram tiveram doença limiar. Na China,o risco de ROP aumentou 77%. Na Suiça,um país avançado na medicina,recentemente relatou que 34,8% dos RNPT abaixo de 27 semanas desenvolveram ROP e 20% destes necessitou de cirurgia.
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4.DISCUSSÃO Resumindo, RN de extremo baixo peso que realizam cirurgia da ROP,geralmente precisam de mais dias na VM,mais dias de NPT. Estes RN também recebem menos leite humano e menos vitamina E. Baseados nestes resultados,deveria ocorrer programas que estimulam a alimentar estes RNPT de extremo baixo peso com leite humano. Oferecer doses adequadas de vitaminas (A e E).
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Consultem também: Retinopatia da prematuridade Autor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza, Nilc é ia Peclat Lessa/ Rosângela Cândido Marinho, Paulo R. Margotto
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BOM DIA!!!!!!
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