Pólipos e Neoplasias dos Cólons

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1 Pólipos e Neoplasias dos Cólons

2 Pólipos intestinais Pólipo é uma estrutura tecidual que se expressa na forma de uma proeminência circunscrita que aflora na luz intestinal.

3 Pólipos intestinais Podem ser: Sésseis Pediculados Subpediculados
Seu tamanho varia de dimensões diminutas a vários centímetros.

4 Pólipos intestinais Se originam de uma única célula, de maneira monoclonal. A célula originária é a que define a natureza histológica das lesões; Os pólipos neoplásicos se dividem em 2 grupos: os de origem epitelial, denominados adenomas (maior incidência), e os de origem não-epitelial, submucosos, entre os quais estão os miomas, lipomas e outros mais raros.

5 Pólipos intestinais Existem ainda os do tipo hiperplásico, cuja projeção na luz intestinal decorre do aumento do volume das células epiteliais. Podem ocorrer ainda lesões mistas; um mesmo pólipo pode albergar glândulas adenomatosas em meio a estruturas hiperplásicas, por exemplo.

6 Pólipos intestinais Classificação: Malignos: Carcinomatosos
Carcinóides e outros Benignos: Neoplásicos Hiperplásicos Hamartomatosos Reacionais

7 Pólipos intestinais Subclassificação dos neoplásicos:
Origem epitelial: adenomas: Diferenciação histológica Tubular Viloso Tubuloviloso

8 Pólipos intestinais Subclassificação dos neoplásicos:
Origem epitelial: adenomas: Diferenciação citológica Displasia de baixo grau Displasia de alto grau Ou ainda Atipia leve, moderada e grave ou acentuada

9 Pólipos intestinais Sob o ponto de vista morfológico, o risco de uma lesão adenomatosa transformar-se em carcinoma é maior em: Pólipos acima de 2 cm; Existência de componente viloso; Presença de displasia de alto grau. Portadores de adenomas apresentam 10 X mais chance de desenvolver carcinoma do que indivíduos normais.

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11 Pólipos intestinais Mais comum é o achado de lesão única, porém podem ser múltiplos; em alguns casos, pode chegar a centenas ou até mais de um milhar de lesões, como ocorre na chamada Polipose Adenomatosa Familiar (FAP). Sugere-se utilizar o termo pólipos múltiplos quando o número de lesões é inferior a 100 e polipose quando o número for maior que uma centena.

12 Pólipos intestinais Na Polipose Adenomatosa Familiar a incidência de carcinoma intestinal é muito elevada a partir da terceira década de vida e, após a quinta década, atinge quase a totalidade dos indivíduos afetados.

13 Pólipos intestinais Quadro clínico:
Comumente são pouco expressivos e sutis, podendo ocorrer: Enterorragia; Cólicas abdominais eventuais; Evacuação diarréica rica em muco, sugerindo adenoma viloso; Tenesmo, prolapso, intussuscepção

14 Pólipos intestinais Hereditariedade:
Cerca de 30% dos indivíduos com adenoma possuem história familiar de neoplasias intestinais; A tendência de gerar numerosos adenomas é uma herança autossômica dominante, cujo gen responsável está localizado no cromossoma 5.

15 Pólipos intestinais Diagnóstico:
Pesquisa de sangue oculto nas fezes – alto falso negativo; Colonoscopia – ideal, por permitir biópsia e/ou retirada da lesão Retosigmoidoscopia – restrita ao segmento distal do cólon; Enema de duplo contraste – limitado em lesões pequenas (menores de 1 cm). Colonoscopia virtual - futuro

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19 Pólipos intestinais Condutas:
Lesões benignas – tratadas por retirada endoscópica; se for detectado displasia de alto grau restrita as camadas superficiais, usualmente esta medida é suficiente, com posterior acompanhamento colonoscópico periódico. Se houver invasão da muscular da mucosa e submucosa, pensar na possibilidade de retirada cirúrgica do segmento, com margem de 5 cm, de acordo com história familiar, idade, etc. Realizar estadiamento prévio em busca de metástases e dosagem do marcador tumoral, o antígeno carcinoembrionário (CEA).

20 Pólipos intestinais Condutas:
Na prevenção do Ca intestinal, deve-se aplicar métodos de rastreamento em indivíduos ditos de risco: Risco básico – a partir dos 50 anos de idade Risco moderado – história de adenomas isolados: pesquisa de sangue aculto nas fezes e colonoscopia a cada 3 a 5 anos, de acordo com os resultados.

21 Pólipos intestinais Risco moderado – História familiar de parentesco em 1 grau com neoplasia intestinal – rastreamento por colonoscopia, iniciando com 5 anos a menos que a idade do familiar envolvido; Retocolite ulcerativa inespecífica ou doença de Crohn de longa duração – colonoscopia a cada 2 anos, a partir de 8 a 10 anos da doença.

22 Pólipos intestinais Alto risco:
Polipose adenomatosa familiar e outras adenomatoses- retosigmoidoscopia flexível na adolescência; Síndrome de Lynch – colonoscopia na 3 ou 4 década de vida, repetida a cada 2 anos.

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25 Neoplasias dos cólons Quarta neoplasia visceral mais comum nos USA (pulmão, mama e próstata); Segunda neoplasia em mortalidade. O local de aparecimento mais frequente é o reto, seguido pelo sigmóide.

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27 Neoplasias dos cólons Etiologia:
Fatores dietéticos – Tem sido evidenciado que a ingestão de gordura e carne constitui o fator dietético fundamental associado positivamente à incidência do câncer de cólon, enquanto a ingestão de fibras vegetais parece apresentar papel protetor contra esta patologia.

28 Neoplasias dos cólons Etiologia:
Fatores dietéticos – Acredita-se que as gorduras estimulem a secreção da bile, aumentando a concentração de sais biliares que, ao serem metabolizados pelas bactérias, se convertem em ácidos biliares secundários (litocólico e desoxicólico), considerados potentes mutagênicos.

29 Neoplasias dos cólons Etiologia:
Fatores dietéticos – Fibras vegetais aumentam o volume do bolo fecal e a velocidade do trânsito intestinal; além disso dissolvem e absorvem diferentes toxinas presentes na luz intestinal, resultando em menor contato dessas substâncias carcinogênicas com o epitélio colônico. Vitaminas C e E, selênio e betacaroteno também são inibidores da carconogênese.

30 Neoplasias dos cólons Etiologia:
Fatores genéticos – perda de regiões específicas nos cromossomas estão associadas ao Ca cólon em uma parcela significativa dos pacientes. Síndromes polipóides como a polipose múltipla familiar, Gardner e Peutz-Jeghers apresentam importante associação com o desenvolvimento da patologia.

31 Neoplasias dos cólons Etiologia:
Outros fatores de risco - Existe associação importante entre o câncer de cólon e as doenças inflamatórias intestinais; O risco é maior em portadores de RCUI a partir de 10 anos de seu início; Na doença de Crohn o risco é menor, porém existente.

32 Neoplasias dos cólons Etiologia:
Outros fatores de risco – A probabilidade de aparecimento do Ca cólon é 2 a 5 X maior em portadores de adenomas, sendo ainda 2X maior se estes forem múltiplos. Estima-se que a transformação maligna de um adenoma demore ao redor de 5 anos (adenomas puramente vilosos tem maior chance de malignização).

33 Neoplasias dos cólons Etiologia:
Outros fatores de risco – Pacientes com mais de 40 anos, irradiados previamente por patologia ginecológica e ressecção colorretal por neoplasia apresentam maior chance de desenvolvimento da patologia.

34 Neoplasias dos cólons Patologia:
O adenocarcinoma é a neoplasia maligna mais frequente do cólon (95%). Outras neoplasias mais raras incluem carcinóide, linfoma, rabdomiossarcoma, etc.; A maioria dos adenocarcinomas são moderadamente ou bem diferenciados e cerca de 20% são pouco diferenciados ou indiferenciados (carcinoma de pequenas células).

35 Neoplasias dos cólons Patologia: Podem ser:
Polipóides ou exofíticos (mais comuns no cólon D); Ulcerados; Lesões estenosantes esquirrosas (mais comuns no cólon E); Carcinomas infiltrativos difusos (linite plástica); Carcinomas colóides produtores de mucina.

36 Neoplasias dos cólons Patologia:
Disseminação – pode se disseminar por invasão direta da parede intestinal, por invasão direta de órgãos adjacentes e por invasão dos linfonodos mesentéricos. Ainda pode ocorrer disseminação hematogênica, especialmente para o fígado ( mais da metade dos pacientes que morrem pela patologia apresentam metástases hepáticas).

37 Neoplasias dos cólons Estadiamento:
Classificação de Broders: Fornece o grau de diferenciação histológica do tumor. Tu bem diferenciados crescem lentamente e Tu pouco diferenciados crescem rapidamente. Grau I – Lesões bem diferenciads; Grau II – Células tumorais mais agrupadas e com mitoses mais comuns;

38 Neoplasias dos cólons Estadiamento: Classificação de Broders:
Grau III – Lesões menos diferenciados, com arranjo glandular irregular; Grau IV – Totalmente anaplásicos.

39 Neoplasias dos cólons Estadiamento:
Sistema de Dukes: Baseado na observação de que a profundidade da invasão do carcinoma relaciona-se com a sobrevida.

40 Neoplasias dos cólons Estadiamento - Sistema de Dukes:
A – Lesões limitadas à mucosa, linfonodos negativos; B1 – Extensão através da mucosa, mas dentro da parede intestinal, linfonodos negativos; B2 – Extensão através da parede intestinal; linfonodos negativos

41 Neoplasias dos cólons B3 – Tumores que estão aderidos e/ou invadem estruturas adjacentes, submetidos com o espécime patológico; linfonodos negativos; C1 – B1 com linfonodos positivos; C2 – B2 com linfonodos positivos; C3 -B3 com linfonodos positivos

42 Neoplasias dos cólons Alguns fatores prognósticos:
Tumores indiferenciados tem pior prognóstico; Tumores produtores de mucina tendem a recidivar localmente; Também apresentam prognóstico desfavorável pacientes abaixo de 40 anos, portadores de tumores de retosigmóide e que apresentem obstrução e/ou perfuração

43 Neoplasias dos cólons Quadro clínico:
As manifestações dependem da localização do tumor, seu tamanho, extensão, características morfológicas e complicações como obstrução, perfuração e hemorragia.

44 Neoplasias dos cólons Os Tu do cólon D geralmente causam dor em flanco D, anemia, astenia, perda de peso e massa palpável. Tu do cólon E geralmente estão associados com alterações súbitas do hábito intestinal. Constipação, redução do calibre das fezes e diarréia são frequentes. Enterorragia é o sintoma mais frequente do Ca de reto

45 Neoplasias dos cólons Diagnóstico:
Triagem - pode ser utilizada a pesquisa de sangue oculto nas fezes, apesar de não fornecer diagnóstico; Exige dieta específica por 3 dias (sem carne e outros alimentos, além de AAS, antiinflamatórios, anticoagulantes e ferro); Deve ser realizado anualmente em todos os indivíduos acima de 50 anos.

46 Neoplasias dos cólons Diagnóstico:
Exames de imagem – 2/3 ocorrem nos 60 cm distais do intestino grosso (detectáveis com retosigmoidoscopia); Enema de duplo contraste pode ser utilizado em locais que a colonoscopia é de difícil acesso; Colonoscopia é o exame gold standart, porém é contra-indicada na suspeita de perfuração e no megacólon tóxico.

47 Neoplasias dos cólons Adenoca Sigmóide

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52 Neoplasias dos cólons Ecografia abdominal e TC abdominal podem ser utilizadas como complemento e estadiamento; Marcadores tumorais: São o antígeno carcinoembrionário (CEA) e a alfa-fetoproteína. Apresentam pouco valor diagnóstico, mas tem importante valor prognóstico, especialmente no pós-operatório, podendo indicar recidiva.

53 Neoplasias dos cólons Tratamento: Cuidados pré-operatórios:
Terapia nutricional; Profilaxia do trombo-embolismo; Preparo do cólon

54 Neoplasias dos cólons Cuidados pré-operatórios: Preparo do cólon:
O preparo mecânico pode ser realizado pelo uso de manitol a 10% (ingesta de 500 ml associado a 500 ml de suco de laranja), em 3 horas, no dia prévio a cirurgia; associa-se também enemas pelo reto. Deve-se iniciar antibioticoterapia profilática 24 a 48 hs antes, utilizando-se normalmente associação de cefalosporina e anti-anaeróbios como o metronidazol.

55 Neoplasias dos cólons Cirurgia:
A ressecção deve incluir o tumor e segmentos colônicos contíguos na distribuição do suprimento sanguíneo arterial e venoso e a drenagem linfática em contiguidade. Os tu malignos do cólon D, até a metade direita do cólon transverso são tratados com hemicolectomia D e reconstituição íleo-transverso anastomose término-terminal ou término-lateral.

56 Neoplasias dos cólons Cirurgia:
As neoplasias do transverso médio são tratadas com retirada de todo o cólon transverso, cólon ascendente distal e cólon descentente proximal; A partir do cólon transverso distal, as neoplasia são tratadas através de hemicolectomia E (até o reto proximal);

57 Neoplasias dos cólons Cirurgia:
Neoplasia do sigmóide e reto superior são tratadas por retosigmoidectomia (5cm de margem de segurança); O reto pode ser dividido em 3 partes – superior (junção com o sigmóide até 11 cm da linha pectínea), reto médio até o fundo de saco de Douglas (6 a 7 cm da linha pectínea na mulher e 7a 8 cm no homem) e inferior, deste ponto até a linha pectínea, sendo totalmente extra-peritoneal.

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59 Neoplasias dos cólons Cirurgia:
Neoplasias malignas do 1/3 distal do reto são tratadas pela amputação abdomino-perineal do reto (cirurgia de Miles). A margem proximal da ressecção é determinada pelo nível da ligadura vascular e deve ser de no mínimo 5 cm.

60 Neoplasias dos cólons Tratamento:
Pacientes com Ca de cólon e metástases hepáticas isoladas devem realizar hepatectomia segmentar, já que a sobrevida, nestes casos, aumenta consideravelmente, com cura de 25 a 40% dos casos. Cirurgias de emergência (obstrução, sangramento, perfuração), com o cólon não preparado, usualmente requerem retirada da área tumoral e colostomia a montante, conforme a localização do tumor.

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63 Neoplasias dos cólons Tratamento: Quimio e radioterapia:
São tratamentos coadjuvantes, à exceção dos tumores anais, curados em boa parte com estes. Videolaparoscopia – Grande parte das colectomias podem ser realizadas por este método, mas apresenta consenso atual nas cirurgias do cólon E.

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