Neoplasias do Cólon e Intestino Delgado

Apresentação em tema: "Neoplasias do Cólon e Intestino Delgado"— Transcrição da apresentação:

1 Neoplasias do Cólon e Intestino Delgado
Tiago de Campos Gonçalves

2 Neoplasias Colorretais Epidemiologia
EUA --- Risco médio 6% desenvolver CA colorretal; CA cólon e reto --- 2º causa de óbitos (1º pulmão); Taxa de sobrevida em 5 anos 55%; Malignidades GI mais letais no mundo ocidental; Altamente curável --- Detectado precocemente; Taxas de mortalidade --- declínio progressivo desde Detecção precoce do CA e tratamentos mais efetivos;

3 Aumento da incidência de CA colorretal com a idade
Aumento da incidência de CA colorretal com a idade

4 Neoplasias Colorretais - Tipos -
Pólipos adenomatosos e adenocarcinomas nas células epiteliais da mucosa do cólon ou reto; Carcinoma anal (células escamosas ou transicionais); Leiomiossarcoma; Tumor carcinóide maligno; Sarcoma de Kaposi; Invasão direta --- Próstata, ovário, útero e estômago;

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6 Pólipos do Cólon - Não-Adenomatosos -
Não-neoplásicos; 90% dos pólipos; 50% das pessoas com mais de 60 anos; Hiperplásicos (maioria), inflamatórios, linfóides e pólipos juvenis; Hiperplásicos --- Maturação anormal da mucosa de células epiteliais; pequenos, cólon distal e reto; Não são associados com potencial maligno;

7 Pólipos do Cólon - Não-Adenomatosos -
Inflamatórios --- surgem de uma colite ulcerativa crônica; Áreas de ulceração --- maior risco de câncer; Linfóides --- tecido linfóide exagerado; Juvenis --- Reto de crianças com menos de 5 anos; Hamartomatosos --- mal formações focais; Não precisam de tratamento;

8 Pólipos do Cólon - Adenomatosos -
Pólipos neoplásicos com potencial maligno; Cólon distal e reto (mesma localização -adenocarcinoma colorretal); Tamanhos variados, sésseis (maiores), pediculados (menores); Comuns, principalmente em idosos; 20 – 30% indivíduos com menos de 40 anos – EUA; 40 – 50% com mais de 60 anos; Prevalência 30% superior nos homens;

9 Pólipos do Cólon - Adenomatosos -
Adenomas tubulares (70 – 85%), vilosos (<5%) e tubulovilosos (10 – 25%); 40% dos pólipos grandes, sésseis, adenomatosos – câncer;

10 Pólipos do Cólon - Adenomatosos -
Manifestações Clínicas Sangue oculto nas fezes ou hematoquezia; Adenomas adicionais – 50%; 5% evoluem para câncer; Fatores que determinam a probabilidade de lesão invasiva: Tamanho e grau de displasia; < 1cm --- Risco de 1 – 3%; 1 – 2cm --- Risco de 10%; > 2cm --- Risco de 40%; Todos adenomatosos apresentam grau displasia;

11 Pólipos do Cólon - Adenomatosos -
Diagnóstico Colonoscopia --- Biópsia e ressecção; RX com bário; Tratamento Remoção ou destruição (eletrocautério); Prognóstico Maior risco de adenomas ou adenocarcinoma de cólon e reto; Colonoscopia de acompanhamento depois 3 anos; 1º negativa --- Próxima adiada para 5 anos;

12 Síndromes hereditárias
Polipose Familiar Síndrome de Gardner Síndrome de Peutz-Jeghers Polipose Juvenil Síndrome de Turcot Câncer Colorretal Hereditário sem Polipose Síndrome de Cowden

13 Polipose Familiar Centenas a milhares de Pólipos adenomatosos
Idade precoce (20 anos) Mutação no APC Proctocolectomia, anastomose ileoanal

14 Polipose Familiar

15 Síndrome de Gardner Semelhante à Polipose Familiar; difere em manifestações extraintestinais (osteomas, lipomas, fibrossarcomas...) Fenótipo varia de acordo com o local da mutação de gene APC Conduta similar a da Polipose Familiar

16 Síndrome de Turcot Polipose colorretal com doença maligna do SNC
Mutação do gene APC Meduloblastomas, glioblastomas, ependimomas

17 Polipose Juvenil Rara 10 ou mais hamartomas ao longo do trato grastrointestinal ou qualquer número de pólipos em pacientes com história familiar. Histologicamente diferentes dos encontrados na Síndrome de Peutz-Jeghers Sangramento retal, anemia, dor abdominal Malformações arteriovenosas pulmonares Colectomia subtotal em casos de severa displasia

18 Síndrome da Cowden Rara
Múltiplos hamartomas na pele, regiões mucocutâneas, polipos gastrointestinais, tricolemomas faciais, ceratoses em mãos e pés. Associação com malignidades em tireóide e tórax Os pólipos são benignos

19 Câncer Colorretal Hereditário sem Polipose
Forma hereditária mais frequênte Três situações: 3 ou mais parentes com câncer associado com HNPCC; Câncer de cólon envolvendo pelo menos 2 gerações; 1 ou mais parentes com câncer antes dos 50 anos Mutação em genes envolvidos na reparação do DNA 40 anos de idade Melhor prognóstico que os esporádicos

20 Probabilidade maior de outras malignidades (ovário, ureter, pâncreas, estômago )
Screening genético para casos sugestivos Colonoscopia para controle Avaliação pélvica em mulheres

21 Síndrome de Peutz-Jeghers
Hamartomas Idade precoce Mutação do gene STK11 Intestino Delgado, Estomago e Cólon Pigmentação mucocutânea Manifestação extra-intestinal (ovário, pâncreas, mama, endométrio) Avaliação anual do paciente (tórax, abdomen, pelve, sangue)

22 Retirada de pólipos maiores que 5cm ou com grande hemorragia
Seguimento: Radiografia do I. Delgado a cada 2 anos, endoscopia e colonoscopia a cada 2 anos, ultrassom do Pâncreas. Mamografia e ultrassom da área pélvica.

23 Síndrome de Peutz-Jeghers

24 Adenocarcinoma de Cólon e Reto
98% das malignidades no intestino grosso; A partir de pólipos adenomatosos; Pico de incidência – 79 anos; < 10% antes dos 50 anos; Mais prevalente em países industrializados; Ingestão de carne vermelha; novos casos nos EUA; 57 mil óbitos; Sobrevida em 5 anos %; Incidência similar entre homens e mulheres; Câncer de reto --- Mais comum em homens;

25 Adenocarcinoma de Cólon e Reto
Fatores ambientais Limitar consumo de gorduras Aumentar quantidade de frutas e vegetais; Ingerir fibras; Suplementação com carbonato de cálcio; Exercício diários, peso corporal normal; Evitar o fumo e o consumo excessivo de álcool; Predisposição hereditária Parente 1º grau --- Aumento de risco 2 a 3 X 2 parentes a 6 X o risco

26 Adenocarcinoma de Cólon e Reto
Doença Intestinal Inflamatória 10 a 20 X mais comum nas pessoas com colite ulcerativa; 2 – 4% dos pacientes desenvolvem câncer; Duração da doença inflamatória e extensão do comprometimento colônico; Crohn --- Risco 4 a 7 X maior Colonoscopia a cada 2 anos, com biópsias múltiplas;

27 Adenocarcinoma de Cólon e Reto

28 Genética Molecular Acúmulo de lesões genéticas múltiplas;
Maioria --- Mutações no APC (regulação do crescimento das células epiteliais intestinais); Perda do APC normal --- Acúmulo oncogene beta-catenina --- Promove malignidade; Mutações por perda de função no gene supressor de tumor p53 (doença inflamatória intestinal);

29 Manifestações Clínicas
Dor abdominal — 44% Mudança do hábito intestinal — 43% Hematoquezia ou melena — 40% Fraqueza — 20% Anemia sem outro sintoma GI — 11% Perda de ponderal — 6% Distensão abdominal, náuseas e vômitos.

30 Manifestações Clínicas
Cólon Proximal: Não causam mudança no hábito intestinal e nem dor abdominal ---- Lesões obstrutivas; Ulceração e perda de sangue crônica (anemia ferropriva, sangue oculto). Cólon Distal: Sangramentos, obstrução intestinal, perfuração; Retossigmóide: Hematoquezia, tenesmo, estreitamento do calibre das fezes; DxD sangramento retal: Hemorróidas, angiodisplasia, diverticulose, outros tumores malignos e benignos.

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32 Manifestações Clínicas - Metástases -
Hepatomegalia --- Dor pela distensão da cápsula hepática; Abdômen --- Ascite, obstrução intestinal; Região pélvica --- Disfunção da bexiga, dor no sacro ou ciática, corrimento ou sangramento vaginal; Pulmão ou medula óssea --- silenciosas;

33 Diagnóstico História, exame físico, exames de labs, RX
Lesões extraintestinais --- S. Peutz-Jeghers (pigmentação mucosas e pele) e S. Gardner (dentes supranumerários); Colonoscopia --- Sangue oculto nas fezes; Estagiamento --- Ultra-som endoscópica, TC abdômen, RX e TC tórax;

34 Estadiamento do Tumor Fator preditivo mais importante para evolução pós cirurgia e necessidade de quimioterapia;

35 Tratamento Cirurgia Ressecção total de todo o tecido maligno;
Chance razoável de cura ou sobrevida maior; Ressecção laparoscópica --- mais comum; Hemicolectomia; Colostomia paliativa ou permanente --- obstrução intestinal;

36 Tratamento Radioterapia Reduzir o tamanho do tumor --- cirurgia
5-fluoracil e leucovorin; Quimioterapia 5-FU: enzima timidilato sintetase; Leucovorin: aumenta a ligação 5-FU com o alvo; Pós-operatório – Reduz recidiva local e metástases à distância;

37 Prognóstico Estadiamento Preditivos de pior evolução pós cirurgia:
Tipo histológico mal definido; Perfuração; Aderência do tumor aos órgãos adjacentes; Invasão venosa; Elevação pré-operatória do antígeno carcinomaembrionário (CEA) > 5,0 ng/ml; Depleções cromossomiais específicas;

38 Acompanhamento Detecção de recidivas curáveis;
Tumores de cólon curados a 5% de desenvolver um CA adicional e 15% um pólipo adenomatoso; Colonoscopia a cada 3 anos, se for negativa --- a cada 5 anos; Tumor retossigmóide estágio B ou C --- sigmoidoscopia flexível a cada 3 a 6 meses por 2 anos + colonoscopia; Se CEA for normal pós ressecção --- o aumento sugere recidiva;

39 Prevenção Cálcio --- 15% dos adenomas colorretais;
Ingestão crônica de Aspirina e AINEs; Polipose familiar adenomatosa --- AINEs volume de pólipos; Ácido fólico;

40 Neoplasias do Intestino Delgado
Menor taxa de adenocarcinomas; ~ casos por ano EUA; Fatores de risco: Doença de Crohn; Síndrome de Gardner; Sindrome de Peutz-Jeghers; Doença celíaca ou imunocomprometidos --- Linfoma intestinal;

41 Nódulo Carcinóide no Duodeno

42 Patogenia Lesões benignas: adenomas, leiomiomas, lipomas e angiomas;
Endoscopia digestiva alta --- Adenomas das glândulas de Brunner (hiperplasia e hipertrofia glândulas submucosas); Lesões malignas: Adenocarcinomas, tumores carcinóides, linfomas e leiomiossarcomas; Adenocarcinomas (50%) --- Duodeno; Carcinóide --- Intestino delgado distal; Linfomas --- íleo;

43 Manifestações Clínicas
Neoplasias benignas --- Sem sintomas; Manifestações do câncer: Dor abdominal – 63% Vômitos – 48% Perda de peso – 44% Sangramento – 23% Tumores distais ao bulbo duodenal --- semelhante doença péptica; Região periampular --- Icterícia obstrutiva; Distal --- Assintomáticos, até ocorrer obstrução ou sangramento GI;

44 Diagnóstico Exame físico inespecífico;
Distensão abdominal obstrutiva, aumento do peristaltismo na região próxima à lesão; Doença avançada --- Caquexia, hepatomegalia, ascite e icterícia; Linfomas avançados --- Esplenomegalia, linfadenopatia periférica;

45 Diagnóstico Diferencial
Sangramento --- Úlcera péptica, divertículo de Meckel ou anormalidades vasculares; Icterícia obstrutiva --- cálculos no ducto comum, pancreatite, CA pâncreas; Obstrução de delgado --- Aderências (cirurgia prévia), hérnias internas, volvos, intussuscepção;

46 Avaliação Diagnóstica
Sangramentos --- Anemia Ferropriva; Metástases hepáticas Níveis FA e bilirrubinas; Endoscopia digestiva alta e radiografias contrastadas; Colonoscopia --- Íleo terminal; Ultra-sonografia endoscópica --- Profundidade da invasão de uma lesão; Ultra-sonografia abdominal e TC --- Disseminação intra-abdominal e retroperitoneal;

47 Tratamento Ressecção cirúrgica da lesão;
Procedimento de Whipple (Ressecção pancreatoduodenal) --- Carcinomas ou grandes adenomas vilosos no duodeno; Linfoma --- excisão cirúrgica (localizado) ou quimio (mais extensa); Radioterapia adjuvante --- grandes tumores ou recidivas localizadas;

48 Prognóstico Taxas de sobrevida e prognóstico bons --- tumores benignos; Adenocarcinoma --- prognóstico reservado; Leiomiossarcomas e linfomas primários --- Bom prognóstico se ressecção cirúrgica completa; Doença celíaca --- Dx precoce e dieta livre de glúten podem reduzir a incidência de câncer;

49 FIM!!!