Dieta com leite humano exclusivo (leite humano fortificado com proteína do leite humano) é associado com menor taxa de enterocolite necrosante Do que dieta.

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1 Dieta com leite humano exclusivo (leite humano fortificado com proteína do leite humano) é associado com menor taxa de enterocolite necrosante Do que dieta com leite humano fortificado com produto bovino ou fórmula Apresentação: Dra. Elba, Dra.Joseleide Castro, Dr. Paulo R. Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS- 8/6/10

2 Dra. Elba, Dr.Paulo R. Margotto, Dra. Joseleide

3 OBJETIVO Avaliar os benefícios trazidos através de uma dieta exclusivamente à base de leite humano (FORTIFICADO A PROTEÍNA DO LEITE HUMANO) comparando-se com uma dieta de leite humano (FORTIFICADO COM A PROTEINA BOVINA) e FÓRMULA nos prematuros extremos.

4 INTRODUÇÃO Foi realizado um estudo multicêntrico randomizado e controlado para avaliar os benefícios do uso exclusivo de leite humano em prematuros extremos, de 500 a 1.250 g ao nascimento.

5 INTRODUÇÃO Este estudo foi usado com exclusividade leite humano com fortificantes à base de leite humano.

6 MÉTODOS POPULAÇÃO DE ESTUDO Lactentes de 12 unidades UTIN, sendo 11, dos Estados Unidos e 1 da Áustria. Os critérios de elegibilidade: PN de 500 a 1250 g Leite Materno Início de Alimentação Enteral antes de 21 dias.

7 MÉTODOS POPULAÇÃO DE ESTUDO Critérios de exclusão: malformações congênitas ou uma probabilidade de alta transferência para uma Instituição de Ensino durante o período de estudo.

8 MÉTODOS CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Malformações congênitas ou probabilidade de alta ou transferência para outra instituição de ensino durante o período de estudo.

9 MÉTODOS Este estudo foi dividido em 4 grupos: 1 – RN de 500 a 700 g 2 – RN de 751 a 1000 g 3 – RN de 1001 a 1250 g 4 – RN PIG

10 MÉTODOS CÁLCULO DA AMOSTRA Foi baseado no resultado primário de duração da nutrição parenteral (NP). Crianças alimentadas com leite materno fortificado por 11 a 18 dias onde demonstrou um uma redução de 40% em dias NP em qualquer grupo de estudo.

11 MÉTODOS O estudo foi aprovado pelos conselhos de revisão institucional de cada centro. Com consentimento obtido dos pais ou responsáveis legais de todos os recém- nascidos (RN).

12 MÉTODOS GRUPO HM – 40 / 100 recebiam leite de suas próprias mães + leite fortificado com HM 100 ou HM 40 quando suas mães não estavam presentes. HM 40 foi adicionado quando a ingestão de leite chegou a 40 ml/kg/dia e HM 100 foi adicionado quando a ingestão de leite chegou a 100 ml/kg/dia.

13 MÉTODOS GRUPO BOV (LM + FORTIFICANTE BOVINO FÓRMULA) Recebiam leite de suas próprias mães + leite de doadora com fortificante derivado bovino ou fórmula.

14 MÉTODOS Tempo de Estudo foi de 91 dias até a alta hospitalar ou a realização de 50% da alimentação oral, sendo iniciada 48 horas após o nascimento e aumentado 10 a 20 ml/kg/dia conforme tolerado até o 5º dia.

15 RESULTADO Durante os 14 meses do estudo, 334 crianças foram rastreados e 207 foram registrados.

16 Distribuição dos Recém-nascidos no estudo

17 Características dos recém-nascidos estudados As características dos três grupos foram semelhantes

18 RESULTADO Não houve diferenças significativas entre os grupos de estudo para a duração da NP, os dias de internação, sepse tardia, e crescimento. O número de crianças abaixo do percentil 3 ao nascer e na alta foi semelhante entre os grupos. Como não houve diferenças entre HM100 e HM40, estes foram comparados com o grupo BOV.

19 RESULTADO Diferenças significativas, no entanto, foram observadas entre os grupos de estudo para a incidência de enterocolite necrosante (ENC).

20 RESULTADO Quando comparado com o grupo BOV, houve menos casos de ENC no HM100 e grupos HM40. A diferença significativa entre os grupos foi observado para a resultado combinado da ENC ou morte no HM100 (6%), HM40 (8,5%) e BOV (20%).

21 RESULTADO O número de casos de ENC com intervenção cirúrgica foi significativamente menor no HM 100 e HM 40 em comparação com o grupo BOV.

22 RESULTADO Todos casos de ENC cirúrgico ocorreram em crianças que receberam BOV em algum momento antes do início da ENC.

23 Enterocolite necrosante

24 DISCUSSÃO As taxas de ENC e ENC necessitando de cirurgia foram significativamente menores nos grupos alimentados com leite materno exclusivo (HM40 e HM100) em comparação com o grupo BOV.

25 DISCUSSÃO Encontrou-se uma redução de 50% ENC ( prevenção de 1300 a 1850 casos anualmente* ) e ENC cirúrgica, quase 90% em lactentes alimentados com uma dieta exclusiva de leite humano em relação com uma dieta contendo produtos bovinos à base de leite. NNT (número necessário para tratamento) COM LEITE HUMANO EXCLUSIVO PARA PREVENIR UM CASO ENC: 10 e ECN CIRÚRGICA OU MORTE: 8 ( nenhuma intervenção tem mostrado tão efetiva na redução da ENC ) (*138.000 a 238000dl/caso )

26 DISCUSSÃO A menor incidência e severidade da ENC em bebês alimentados com dieta exclusivamente com leite humano, visto em estudo são consistentes com relatórios anteriores. A possível proteção está no fato de evitar a presença da caseína bovina intraluminal (Koivusalo et al, 2002) A Introdução do fortificante com leite humano mais precoce (com 40 ml/kg) é seguro do que o tradicional inicio com 100 ml/kg.

27 DISCUSSÃO Os recém-nascidos que receberam uma mistura de fórmula e leite materno tiveram um intermediário nível de proteção.

28 Conclusão Recém-nascidos pré-termos extremos alimentados exclusivamente com leite humano apresentam significante redução da taxa de enterocolite necrosante e enterocolite necrosante cirúrgica Está disponível nova tecnologia com fortificante do leite humano

29 Abstract

30 Referências:

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33 Consultem também: Leite materno para prematuro: fortificar ou não Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Quais são os outros tipos de enriquecimento do leite humano: nos EUA há uma Companhia que está manipulando o leite humano; coleta leite humano de doadoras, faz a evaporação e enriquecimento e vende para os Hospitais. É um boa técnica sem dúvidas em termos da qualidade do produto, mas é muito recente, faltam dados clínicos de estudos sobre os efeitos do uso destes enriquecedores. Estes estudos estão sendo feitos agora. No Brasil, há um trabalho publicado, realizado em Ribeirão Preto: é realizada a evaporação a vácuo do leite humano, resultando em um produto com maior concentração de fósforo, potássio, lactose,proteína 3- 4 vezes ao leite humano não enriquecido. Também existe um trabalho realizado na Universidade do Mato Grosso quando o leite é pasteurizado, faz evaporação cerca de 70% do volume original, resultando em um leite humano com maior teor de proteína,gordura e lactose e de todos os outros minerais. No entanto a pasteurização faz uma redução dos níveis de imunoglobulinas como é de se esperar. Estas são duas opções brasileiras que estão sendo usadas, não sei por quantos Berçários no país.

34 ..........Segundo Leone, pensar no leite humano como uma medicação que está sendo PRECRITA aos nossos RN pré-termos. Devemos usar o leite materno da própria mãe, enriquecê-lo em algum momento e este momento é bem precoce. É importante que conheçamos o nosso RN, avaliemos o seu grau de maturidade, avaliemos os riscos das nossas decisões e que estejamos próximos a eles no acompanhamento das conseqüências das nossas decisões, tendo a coragem de mudar a opção quando detectarmos que uma determinada direção nutricional está trazendo mais desvantagens que riscos. A adequação do leite humano (uso de aditivo) é INQUESTIONÁVEL, mas devemos reconhecer que dentro da população de RN prematuros, hoje, com o aumento da sobrevida de RN cada vez mais imaturo, se criou uma população heterogênea em que podemos e devemos distinguir diferentes níveis de atuação quanto às necessidades nutricionais. Segundo Schanler, no momento atual não é ético fazer estudos comparando o crescimento de recém-nascidos pré-termos recebendo leite humano enriquecido e leite humano não enriquecido, dado o corpo de evidências na literatura do seu inquestionável benefício. Leite humano exclusivo para o rec é m-nascido pr é -termo: evidências para o seu enriquecimento Autor(es): Paulo R. Margotto

35 Observação: Na UTI Neonatal do HRAS, não dispomos de fortificante do leite humano com a proteína do leite humano; usamos o mais precoce possível (enteral mínima) o leite humano exclusivo (o Hospital possui Banco de Leite) enquanto os RN encontram-se na UTI (quando possível, cru); quando na Unidade Intermediária, que se localiza no Alojamento Conjunto, para grupos especiais, principalmente os dependentes de oxigênio, fortificamos o leite humano, dada as inúmeras evidências da literatura do seu INQUESTIONÁVEL BENEFÍCIO

36 Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso Vera L. J. Krebs; Evelyn C. Martins; J Pediatr (Rio J) 2009; &nbsp85(2): Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso o uso de aditivo ao leite humano cru demonstrou aumento do crescimento estatural e perímetro cefálico, mas o ganho de peso apesar de maior, não alcançou diferença estatisticamente significativa (Martins EC, Krebs VL.Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants. J Pediatr (Rio J). 2009 Mar-Apr;85(2):157-62).Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants. Nutrição do recém-nascido prematuro Nutrição do recém-nascido prematuro Autor(es): Carlos Alberto Bhering (RJ). Realizado por Paulo R. MargottoCarlos Alberto Bhering (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto Após recuperar o peso de nascimento e não ganhando 14-16g/kg/dia, procurar aditivar o leite humano. AO ADITIVAR O LEITE HUMANO, TENTAMOS NÃO SUSPENDÊ-LO. O Perímetro cefálico reflete o crescimento cerebral

37 ASPECTOS IMUNOLOGICOS DO LEITE HUMANO Magda Carneiro Sampaio (SP) O Leite Humano é a primeira vacina. A vacina é um reforço

38 OBRIGADO! Dra. Marcela (R3-UTI-Ped), Dr. Paulo R. Margotto, Dra. Elba e Dra. Carol (R3s Neonatologia)