_________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Trauma Abdominal Aspectos Gerais Aspectos Gerais.

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1 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Trauma Abdominal Aspectos Gerais Aspectos Gerais

2 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal O trauma é um dos grandes problemas de saúde do mundo moderno, caracterizando-se por uma série de peculiaridades que podem transformá-lo em um desafio diagnóstico e terapêutico; O trauma é um dos grandes problemas de saúde do mundo moderno, caracterizando-se por uma série de peculiaridades que podem transformá-lo em um desafio diagnóstico e terapêutico; Comumente resulta, direta ou indiretamente, em agressões secundárias como as devidas à hipotermia, contaminação, isquemia e outros. Comumente resulta, direta ou indiretamente, em agressões secundárias como as devidas à hipotermia, contaminação, isquemia e outros.

3 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal O trauma ocorre de forma imprevisível e, em decorrência, o intervalo de tempo entre a agressão e o início do tratamento é variável e, muitas vezes, excessivamente longo. O trauma ocorre de forma imprevisível e, em decorrência, o intervalo de tempo entre a agressão e o início do tratamento é variável e, muitas vezes, excessivamente longo.

4 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal A lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa frequente de mortes evitáveis após o trauma. Os sinais clínicos costumam ser discretos, obscurecidos pela dor causada por lesões extra- abdominais associadas ou mascaradas por TCE e/ou uso de entorpecentes ou álcool. A lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa frequente de mortes evitáveis após o trauma. Os sinais clínicos costumam ser discretos, obscurecidos pela dor causada por lesões extra- abdominais associadas ou mascaradas por TCE e/ou uso de entorpecentes ou álcool. Cerca de 20% dos pacientes com hemoperitôneo agudo apresentam poucos achados clínicos por ocasião da primeira abordagem. Cerca de 20% dos pacientes com hemoperitôneo agudo apresentam poucos achados clínicos por ocasião da primeira abordagem.

5 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Para fins do diagnóstico e tratamento do trauma, dividimos o abdômem em 4 regiões: Para fins do diagnóstico e tratamento do trauma, dividimos o abdômem em 4 regiões: Abdômen superior, é a parte recoberta pelo gradil costal, contendo diafragma, fígado, baço, estômago e cólon transverso; o diafragma pode chegar ao nível do quarto espaço intercostal durante a expiração; portanto qualquer lesão abaixo da linha mamilar deve ser suspeita de lesão mista tóraco-abdominal. Abdômen superior, é a parte recoberta pelo gradil costal, contendo diafragma, fígado, baço, estômago e cólon transverso; o diafragma pode chegar ao nível do quarto espaço intercostal durante a expiração; portanto qualquer lesão abaixo da linha mamilar deve ser suspeita de lesão mista tóraco-abdominal.

6 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Abdômen inferior, que contém o intestino delgado e a porção restante do cólon intra-abdominal; Abdômen inferior, que contém o intestino delgado e a porção restante do cólon intra-abdominal; Retroperitônio, contendo aorta, cava, pâncreas, rins, ureteres, partes do cólon e duodeno (segunda porção); o reconhecimento de lesões nesta região é particularmente difícil pois é pouco acessível ao exame físico; Retroperitônio, contendo aorta, cava, pâncreas, rins, ureteres, partes do cólon e duodeno (segunda porção); o reconhecimento de lesões nesta região é particularmente difícil pois é pouco acessível ao exame físico; Pelve, contendo reto, bexiga, vasos ilíacos e, na mulher, a genitália interna. Pelve, contendo reto, bexiga, vasos ilíacos e, na mulher, a genitália interna.

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8 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Pode ser: Pode ser: Fechado ou contuso (sem solução de continuidade na parede abdominal) – ex.: contusão de baço por acidente automobilístico; Fechado ou contuso (sem solução de continuidade na parede abdominal) – ex.: contusão de baço por acidente automobilístico; Aberto ou penetrante (apresenta solução de continuidade) – ex.: ferimentos por arma de fogo ou arma branca.. Aberto ou penetrante (apresenta solução de continuidade) – ex.: ferimentos por arma de fogo ou arma branca..

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10 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Avaliação – o mais importante não é o diagnóstico específico de lesão existente, mas sim a confirmação da existência de uma lesão intra-abdominal. Avaliação – o mais importante não é o diagnóstico específico de lesão existente, mas sim a confirmação da existência de uma lesão intra-abdominal. História – detalhes do acidente obtidos com o paciente, familiares e serviço de resgate, ajudam a estabelecer as suspeitas diagnósticas; História – detalhes do acidente obtidos com o paciente, familiares e serviço de resgate, ajudam a estabelecer as suspeitas diagnósticas;

11 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Deformidade do volante – atentar para lesões cardíacas, pulmonares ou de vísceras intra-abdominais

12 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Exame físico : Exame físico : Inspeção – o paciente deve estar despido, devendo ser inspecionadas as faces anterior e posterior do abdômem, o tórax inferior e o períneo, na busca de escoriações, lacerações e ferimentos penetrantes; Inspeção – o paciente deve estar despido, devendo ser inspecionadas as faces anterior e posterior do abdômem, o tórax inferior e o períneo, na busca de escoriações, lacerações e ferimentos penetrantes; Ausculta – ausência ou diminuição dos ruídos hidro- aéreos podem ser detectados, indicando possível presença de sangue e/ou secreções digestivas livres em cavidade abdominal. Ausculta – ausência ou diminuição dos ruídos hidro- aéreos podem ser detectados, indicando possível presença de sangue e/ou secreções digestivas livres em cavidade abdominal.

13 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Percussão – verifica, de forma sutil, se existe dor à descompressão brusca; Percussão – verifica, de forma sutil, se existe dor à descompressão brusca; Palpação – busca de sinais de irritação peritoneal, dor em topografia de órgãos lesados, etc.; Palpação – busca de sinais de irritação peritoneal, dor em topografia de órgãos lesados, etc.; Toque retal- em traumas penetrantes pode detectar sangue na luz intestinal, além de avaliar o tônus do esfíncter anal, estimando a integridade da medula espinhal; pode detectar ainda flutuação da próstata, sinal de ruptura da uretra posterior; Toque retal- em traumas penetrantes pode detectar sangue na luz intestinal, além de avaliar o tônus do esfíncter anal, estimando a integridade da medula espinhal; pode detectar ainda flutuação da próstata, sinal de ruptura da uretra posterior; Toque vaginal – podem ser identificadas lacerações da vagina e espículas ósseas. Toque vaginal – podem ser identificadas lacerações da vagina e espículas ósseas.

14 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Sondagens – Sonda nasogástrica – esvazia o conteúdo gástrico, prevenindo broncoaspiração; a presença de sangue no aspirado sugere lesão no trato gastrointestinal alto; na presença de fraturas da face, a sonda deve ser introduzida por via oral, prevenindo lesões no SNC; Sondagens – Sonda nasogástrica – esvazia o conteúdo gástrico, prevenindo broncoaspiração; a presença de sangue no aspirado sugere lesão no trato gastrointestinal alto; na presença de fraturas da face, a sonda deve ser introduzida por via oral, prevenindo lesões no SNC; Cateterismo vesical – mede o débito urinário e a perfusão tecidual e identifica hematúria macroscópica, sinal de trauma urogenital; se houver sinais de lesão uretral (próstata flutuante, hematoma perineal e/ou escrotal e sangue no meato uretral), antes da sondagem deve ser realizada uretrocistografia. Cateterismo vesical – mede o débito urinário e a perfusão tecidual e identifica hematúria macroscópica, sinal de trauma urogenital; se houver sinais de lesão uretral (próstata flutuante, hematoma perineal e/ou escrotal e sangue no meato uretral), antes da sondagem deve ser realizada uretrocistografia.

15 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma renal

16 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma renal

17 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Exames laboratoriais – Exames laboratoriais – Devem ser coletados no momento do acesso venoso – tipagem sanguínea, hemograma, parcial de urina, BHcG em mulheres em idade fértil e, em alguns casos amilase. Devem ser coletados no momento do acesso venoso – tipagem sanguínea, hemograma, parcial de urina, BHcG em mulheres em idade fértil e, em alguns casos amilase. Exames radiológicos – Os Rx prioritários em trauma fechado são Rx coluna cervical com incidência lateral, Rx Tórax AP, Rx da pelve e Rx Simples de abdômem em decúbito e ortostatismo, este último na busca de pneumoperitôneo, borramento do psoas e, em caso de ferimento por arma de fogo, presença de projétil. Exames radiológicos – Os Rx prioritários em trauma fechado são Rx coluna cervical com incidência lateral, Rx Tórax AP, Rx da pelve e Rx Simples de abdômem em decúbito e ortostatismo, este último na busca de pneumoperitôneo, borramento do psoas e, em caso de ferimento por arma de fogo, presença de projétil.

18 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Estudos diagnósticos especiais: Estudos diagnósticos especiais: Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD): apresenta 98% de sensibilidade na detecção de sangramento intraperitoneal; Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD): apresenta 98% de sensibilidade na detecção de sangramento intraperitoneal; Passos: Passos: Sondagem vesical e nasogástrica (descompressão); Sondagem vesical e nasogástrica (descompressão); Antissepsia abdominal e anestesia local; Antissepsia abdominal e anestesia local; Abertura da pele, subcutâneo e aponeurose, por visão direta; Abertura da pele, subcutâneo e aponeurose, por visão direta; Introdução de cateter de diálise em direção a pelve; Introdução de cateter de diálise em direção a pelve;

19 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Aspirar o catéter, se negativo para sangue, instilar ringer lactato morno ou SF 0,9%, 10 ml/Kg de peso, máximo de 1litro; Aspirar o catéter, se negativo para sangue, instilar ringer lactato morno ou SF 0,9%, 10 ml/Kg de peso, máximo de 1litro; Deixar o líquido 5 a 10 min e permitir a drenagem; Deixar o líquido 5 a 10 min e permitir a drenagem; Enviar ao laboratório se o sangue não for visível; considerado positivo pela presença de 100.000 hemáceas/ml e acima de 500 leuc/ml. Nessas condições, indica-se a exploração cirúrgica; Enviar ao laboratório se o sangue não for visível; considerado positivo pela presença de 100.000 hemáceas/ml e acima de 500 leuc/ml. Nessas condições, indica-se a exploração cirúrgica; Resultado negativo não exclui lesões retroperitoneais, perfurações de víscera oca ou ruptura diafragmática. Resultado negativo não exclui lesões retroperitoneais, perfurações de víscera oca ou ruptura diafragmática.

20 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Tomografia computadorizada: Requer a transferência para local adequado e mais tempo para execução; indicada para pacientes estáveis, sem necessidade de cirurgia imediata. Pode não detectar lesões gastrointestinais. É o método de eleição diagnóstica no trauma. Tomografia computadorizada: Requer a transferência para local adequado e mais tempo para execução; indicada para pacientes estáveis, sem necessidade de cirurgia imediata. Pode não detectar lesões gastrointestinais. É o método de eleição diagnóstica no trauma. Ecografia abdominal – deve ser realizada sempre que houver suspeita de lesão intra-abdominal, podendo demonstrar ruptura de órgãos maciços (fígado, baço, rins) e líquido livre em cavidade peritoneal. Seu uso na sala de emergência, realizado pelo próprio cirurgião, é denominado FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) e passou atualmente a substituir com vantagem a LPD. Ecografia abdominal – deve ser realizada sempre que houver suspeita de lesão intra-abdominal, podendo demonstrar ruptura de órgãos maciços (fígado, baço, rins) e líquido livre em cavidade peritoneal. Seu uso na sala de emergência, realizado pelo próprio cirurgião, é denominado FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) e passou atualmente a substituir com vantagem a LPD.

21 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Videolaparoscopia diagnóstica: indicada em lesões na região de transição tóraco-abdominal e em casos em que, apesar dos métodos diagnósticos, persista dúvida de lesão intra-abdominal (penetração na cavidade). Videolaparoscopia diagnóstica: indicada em lesões na região de transição tóraco-abdominal e em casos em que, apesar dos métodos diagnósticos, persista dúvida de lesão intra-abdominal (penetração na cavidade).

22 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Rx demonstrando múltiplos projéteis intra-abdominais

23 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal US demonstrando ruptura de baço

24 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Urografia Excretora demonstrando lesão renal D

25 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Arteriografia demonstrando pseudo- aneurisma aórtico

26 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Ecografia abdominal realizada na cena do acidente

27 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Indicações para laparotomia: Indicações para laparotomia: Hipotensão com evidência de lesão abdominal (ferimento por arma branca ou arma de fogo, contusão com presença de sangue na LPD); Hipotensão com evidência de lesão abdominal (ferimento por arma branca ou arma de fogo, contusão com presença de sangue na LPD); Peritonite – precoce ou tardia; Peritonite – precoce ou tardia; Hipotensão recorrente apesar de reanimação adequada; Hipotensão recorrente apesar de reanimação adequada; Pneumoperitônio; Pneumoperitônio; Ruptura diafragmática; Ruptura diafragmática; Perfuração intraperitoneal da bexiga à cistografia Perfuração intraperitoneal da bexiga à cistografia

28 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Evidência à TC de lesão pancreática e do trato gastrointestinal e lesões específicas do fígado, baço e/ou rim; Evidência à TC de lesão pancreática e do trato gastrointestinal e lesões específicas do fígado, baço e/ou rim; Estudos radiológicos do tubo digestivo superior ou inferior com achados positivos; Estudos radiológicos do tubo digestivo superior ou inferior com achados positivos; Elevação persistente da amilasemia, com exame físico abdominal compatível. Elevação persistente da amilasemia, com exame físico abdominal compatível.

29 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Trauma abdominal fechado: Trauma abdominal fechado: As lesões decorrentes são difíceis de avaliar e de diagnosticar; a multiplicidade dos órgãos envolvidos e as alterações de consciência podem mascarar os achados do exame abdominal, exigindo alto índice de suspeição, com base no mecanismo do trauma; As lesões decorrentes são difíceis de avaliar e de diagnosticar; a multiplicidade dos órgãos envolvidos e as alterações de consciência podem mascarar os achados do exame abdominal, exigindo alto índice de suspeição, com base no mecanismo do trauma; A contusão abdominal devido a acidentes de veículos resulta de alterações rápidas da velocidade, durante as quais as rupturas viscerais decorrem de impacto direto, forças de cisalhamento ou explosão de alças fechadas. O fígado, baço e rins são os órgãos predominantemente atingidos na contusão abdominal. A contusão abdominal devido a acidentes de veículos resulta de alterações rápidas da velocidade, durante as quais as rupturas viscerais decorrem de impacto direto, forças de cisalhamento ou explosão de alças fechadas. O fígado, baço e rins são os órgãos predominantemente atingidos na contusão abdominal.

30 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma hepático

31 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma hepático

32 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma hepático

33 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Diafragma – as lacerações por trauma fechado podem ocorrer em qualquer parte, sendo mais aparentes a E; a posição da SNG pode revelar lacerações do lado E, sendo sua presença acima do diafragma patognomônica. Diafragma – as lacerações por trauma fechado podem ocorrer em qualquer parte, sendo mais aparentes a E; a posição da SNG pode revelar lacerações do lado E, sendo sua presença acima do diafragma patognomônica. Duodeno – classicamente encontrada em motorista intoxicado por álcool ou drogas, sem cinto de segurança, envolvido em colisão frontal. Presença de sangue no aspirado gástrico ou ar retroperitoneal no Rx simples de abdômen devem levar à sua suspeita. Duodeno – classicamente encontrada em motorista intoxicado por álcool ou drogas, sem cinto de segurança, envolvido em colisão frontal. Presença de sangue no aspirado gástrico ou ar retroperitoneal no Rx simples de abdômen devem levar à sua suspeita.

34 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Rx demonstrando ruptura diafragmática

35 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Pâncreas – resulta usualmente de compressão do órgão contra a coluna vertebral; níveis de amilasemia persistentemente elevadas perfazem a suspeita; Pâncreas – resulta usualmente de compressão do órgão contra a coluna vertebral; níveis de amilasemia persistentemente elevadas perfazem a suspeita; Intestino delgado – geralmente resultam de desaceleração brusca, com esgarçamento próximo a um ponto de fixação; a presença de equimose linear transversal na parede abdominal (sinal do cinto de segurança) ou evidências de fratura anterior de vértebra lombar devem alertar para sua possibilidade. Quando 50% ou mais da circunferência da alça estiver lesada, é necessária a ressecção e reanastomose da mesma. Intestino delgado – geralmente resultam de desaceleração brusca, com esgarçamento próximo a um ponto de fixação; a presença de equimose linear transversal na parede abdominal (sinal do cinto de segurança) ou evidências de fratura anterior de vértebra lombar devem alertar para sua possibilidade. Quando 50% ou mais da circunferência da alça estiver lesada, é necessária a ressecção e reanastomose da mesma.

36 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Cólon e Reto: Cólon e Reto: Ocorrem em cerca de 10% das contusões abdominais e em aproximadamente 20% dos ferimentos penetrantes; Ocorrem em cerca de 10% das contusões abdominais e em aproximadamente 20% dos ferimentos penetrantes; O segmento mais afetado é o cólon transverso; O segmento mais afetado é o cólon transverso; Quando há contaminação fecal ou se o ferimento apresentar mais de 6 hs de evolução deve-se proceder exteriorização do ferimento (colostomia), se o segmento for móvel, ou sutura do ferimento e colostomia a montante. Quando há contaminação fecal ou se o ferimento apresentar mais de 6 hs de evolução deve-se proceder exteriorização do ferimento (colostomia), se o segmento for móvel, ou sutura do ferimento e colostomia a montante.

37 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Lesão duodenal Lesão pancreática

38 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Trauma penetrante: Trauma penetrante: Dependem do trajeto do projétil ou arma branca; fígado, intestino delgado, cólon e estômago são os órgãos mais comumente atingidos. Dependem do trajeto do projétil ou arma branca; fígado, intestino delgado, cólon e estômago são os órgãos mais comumente atingidos. Deve-se atentar para lesões na transição tóraco- abdominal (abaixo do quarto espaço intercostal – linha mamilar) e também para a existência de fraturas pélvicas associadas. Deve-se atentar para lesões na transição tóraco- abdominal (abaixo do quarto espaço intercostal – linha mamilar) e também para a existência de fraturas pélvicas associadas.

39 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais

40 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Objetos que provoquem empalamento não devem ser retirados na sala do PS ou no atendimento pré- hospitalar, sendo sua retirada somente realizada na sala cirúrgica, devido ao risco de sangramento e/ou liberação de secreção gastrointestinal e morte. Objetos que provoquem empalamento não devem ser retirados na sala do PS ou no atendimento pré- hospitalar, sendo sua retirada somente realizada na sala cirúrgica, devido ao risco de sangramento e/ou liberação de secreção gastrointestinal e morte. Eviscerações não devem ser reduzidas, somente na sala cirúrgica, devido aos mesmos riscos expostos acima; deve-se somente proteger as vísceras expostas com compressas embebidas em soro estéril morno. Eviscerações não devem ser reduzidas, somente na sala cirúrgica, devido aos mesmos riscos expostos acima; deve-se somente proteger as vísceras expostas com compressas embebidas em soro estéril morno.

41 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais

42 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais

43 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Lesão de artéria ilíaca comum E

44 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Problemas especiais Peritoniostomia para observação de sangramento intra-abdominal

45 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal O tratamento dos traumas fechados e penetrantes do abdômem inclui: O tratamento dos traumas fechados e penetrantes do abdômem inclui: Restabelecer as funções vitais e melhorar a perfusão e a oxigenação teciduais (A,B,C,D E); Restabelecer as funções vitais e melhorar a perfusão e a oxigenação teciduais (A,B,C,D E); Delinear o mecanismo do trauma; Delinear o mecanismo do trauma; Manter sempre uma atitude de suspeita em relação a possíveis lesões ocultas de vasos e de órgãos retroperitoneais; Manter sempre uma atitude de suspeita em relação a possíveis lesões ocultas de vasos e de órgãos retroperitoneais;

46 _________________________________________________________Clínica Cirúrgica Trauma Abdominal Buscar alterações dos achados clínicos através da repetição meticulosa do exame físico; Buscar alterações dos achados clínicos através da repetição meticulosa do exame físico; Selecionar os testes diagnósticos especiais de acordo com a necessidade e realizá-los com mínima perda de tempo; Selecionar os testes diagnósticos especiais de acordo com a necessidade e realizá-los com mínima perda de tempo; Reconhecer precocemente a necessidade de abordagem cirúrgica. Reconhecer precocemente a necessidade de abordagem cirúrgica.