Disciplina de Clínica Médica I Profa. Maria de Jesus R. de Freitas

Apresentação em tema: "Disciplina de Clínica Médica I Profa. Maria de Jesus R. de Freitas"— Transcrição da apresentação:

1 Disciplina de Clínica Médica I Profa. Maria de Jesus R. de Freitas
GLOMERULOPATIAS Disciplina de Clínica Médica I Profa. Maria de Jesus R. de Freitas

2 GLOMÉRULO

3 GLOMÉRULO

4 MEMBRANA CAPILAR GLOMERULAR
Endotélio capilar Fenestrações – orifícios Carga negativa Membrana Basal Colágeno e fibrilas proteoglicanas – espaços Epitélio Podócitos Fendas de filtração Mesângio Proteinas plasmáticas não são filtradas

5 DOENÇA GLOMERULAR DEFINIÇÃO: Constituem um número variado de síndromes, caracterizadas por distúrbios que afetam a integridade funcional e morfológica dos glomérulos. CLASSIFICAÇÃO: Quanto a origem: Primárias Secundárias

6 GLOMERULOPATIAS CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA : Pós-infecciosas
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA OUTRAS GNDA PÓS-INFECCIOSAS:Endocardite infecciosa, Pneumonia pneumocócica,Por shunt,Virais - VHB e VHC, CMV, varicela, HIV Não infecciosas primárias: NEFROPATIA POR IgA GN POR LESÕES MÍNIMAS GEFS GN MEMBRANOSA GN MEMBRANOPROLIFERATIVA GN CRESCÊNTRICA Não infecciosas secundárias: LES Púrpura de Henoch-Schönlein Poliarterite Nodosa Granuloatose de Wegener Síndrome de Alport Síndrome de Goodpasture Metabólicas: Diabetes Mellitus Amiloidose GN fibrilar Crioglobulinemia Nefropatia da doença falciforme

7 GLOMERULOPATIAS Quanto à apresentação clínica:
SÍNDROME NEFRÍTICA: Hematúria, proteinúria, edema, hipertensão arterial, azotemia, oligúria, de início súbito. SÍNDROME NEFRÓTICA:Proteinúria maciça (>3,5g/24h), hipoalbuminemia, hiperlipidemia e lipidúria. GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA: Glomerulonefrite com instalação e evolução rápida para a insuficiência renal terminal, em semanas ou meses. GLOMERULONEFRITE CRÔNICA:Via final comum a todas as glomerulopatias que evoluem para insuficiência renal terminal. HEMATÚRIA E/OU PROTEINÚRIA ASSINTOMÁTICA: Alterações urinárias, hematúria e/ou proteinúria, assintomáticas e recorrentes, em surtos.

8 GLOMERULOPATIAS FISIOPATOLOGIA :
1) Alteração da permeabilidade e seletividade capilar: Hematúria - agressão = sol. de continuidade Proteinúria 2) Alteração na superfície de filtração glomerular – OLIGÚRIA - Queda da filtração glomerular – comprometimento funcional – lesão estrutural e/ou funcional de glomérulos, intersticios e vasos 3) Distúrbios na regulação de água e sódio EDEMA e HIPERTENSÃO ARTERIAL

9 GLOMERULOPATIAS ETIOPATOGENIA : - Nenhum antígeno ou anticorpo
Mecanismos imunes: Lesão mediada por anticorpos: Formação in situ de imunocoplexos Depósito de imunocomplexos circulantes Processo humoral: Depósito de IG. - IgG, IgM, IgA Ativação do complemento Processo celular: Infiltração de linfócitos T Resposta inflamatória: Infiltração celular Mediadores

10 GLOMERULOPATIAS ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS: Lesão mínima Lesão focal
Alguns glomérulos lesados Segmentar Parte do glomérulo é lesado Difusa ou global Lesão membranosa espessamento da parede Lesão proliferativa – hiperplasia e, hipercelularidade e infiltração celular Crescente Proliferação e infiltrado

11 Mecanismo de formação de crescentes
AGRESSÃO GLOMÉRULO RUPTURA PASSAGEM CÉLULAS ESPAÇO BOWMAN CRESCENTES CELULARES FIBROBLASTOS FIBRINA ARCABOUÇO COLÁGENO CRESCENTES FIBROSOS ESCLEROSE

12 SÍNDROME NEFRÍTICA PRINCIPAIS CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA:
A) PRIMÁRIAS: Glomerulonefrite difusa aguda pósestreptocócica Outras GNDA infecciosas: endocardite, associada a shunts, abscessos viscerais, infeccões virais e pneumonia pneumocócica. Nefropatia de IgA GN membranoproliferativa (mesangiocapilar) GN crescêntrica SECUNDÁRIAS: Lupus Eritematoso Sistêmico Poliarterite nodosa, Granulomatose de Wegener (vasculites renais)

13 GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
DEFINIÇÃO (GNDAPE):Glomerulopatia aguda caracterizada pelo aparecimento súbito de edema, hematúria e hipertensão arterial, associada à infecção prévia pelo estreptococos. ETIOLOGIA : Estreptococos beta-hemolítico do grupo A de Lancefield Estreptococos nefritogênico: Tipo 12 - Tipos 4, 1, 18, 25 - Trato respiratório - Tipos 49, 2, 5, 57, 60 – Piodermites Incidência : Idade anos ( 7-10 anos) Sexo: Masculino - ( 2:1) Feminino Freqüência : Esporádica Epidemia

14 GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
PATOGENIA : Deposição de imunocomplexos: anticorpos anti-proteínas de cepas nefritogênicas do estreptococos MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS PERÍODO DE INCUBAÇÃO Infecção respiratória - 10 dias Piodermite - 21 dias QUADRO CLÍNICO Variável : Assintomático - sub-clínico /Casos graves – IRA QUADRO CLÍNICO : Edema - periorbitário, mmii Hematúria (100%) - 2/3 macroscópica Hipertensão arterial Oligúria - anúria Dor lombar Gerais: mal-estar, náuseas, vômitos EVOLUÇÃO : Regressão 2-3 semanas COMPLICAÇÕES :Encefalopatia hipertensiva/ ICC - EAP – sobrecarga/ IRA

15 GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS : Marcadores de infecção: ASLO /Anti-hialuronidase/Cultura de orofaringe ou pele URINA Hematúria - hemácias dismórficas Leucocitúria Cilindros hemáticos, leucocitários Proteinúria - subnefrótica SOROLOGIA C3 e CH50 diminuídos (98%) Imunocomplexos circulantes Imunoglobulinas - IgM e IgG Outros achados Creatinina sérica elevada (discreto) Anemia dilucional Sódio urinário baixo

16 GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
INDICAÇÃO DE BIÓPSIA RENAL : Evolução atípica em crianças Adulto para diagnóstico diferencial de evolução inesperada Hematúria macroscópica + 8 semanas Uréia sérica elevada + 4 semanas Hipertensão arterial + 4 semanas Oligoanúria horas Complemento sérico baixo + 8 semanas Síndrome nefrótica persistente DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Doença de Berger (IgA) LES GN membranoproliferativa

17 GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
ANATOMIA PATOLÓGICA : Microscopia Ótica Glomérulos aumentados de tamanho Lesão glomerular difusa e uniforme Hipercelularidade Proliferação mesangial Infiltração celular - linfócitos, PMN, monócitos/macrófagos e eosinófilos Oclusão da luz capilar Microscopia Eletrônica Depósitos subepiteliais - cones ou escovas “humps” Depósitos subendoteliais e mesangiais Imunofluorescência Depósitos de C3, IgG, IgM e IgA (raro)

18 GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO : Sintomas semanas Hematúria microscópica e proteinúria- meses Função renal - 4 semanas Complemento sérico - 2 meses Seqüelas - IRA (10 a 15 anos) Síndrome Nefrótica - grave Oligoanúrias prolongadas TRATAMENTO : 1) Repouso 2) Medidas dietéticas Proteínas - Uréia > 150 mg/dl - hipoprotéica 0,6 a 0,8 g/Kg/dia Sódio - 1 a 3 g/dia Restrição hídrica 3) Diuréticos Furosemida - 2mg/Kg/dia 4) Antihipertensivo 5) Infecção estreptocócica

19 DOENÇA DE BERGER SINONÍMIA: Nefropatia da IgA.
Definição: Nefropatia mesangial primária por depósitos de IgA. Diagnóstico diferencial: Púrpura Henoch-Schönlein (sistêmica), Nefrite Lúpica, GNMP, GNDAPE. Epidemiologia: Incidência variável - Ásia 50% e Europa/ USA baixa (< 10%) BR = USP 6,5 a 8,6% Hematúria macróscópica – mais frequente GN Idade/ Sexo : anos/ masculino (2-3:1) QUADRO CLÍNICO: apresentações mais comuns: a) Episódios recorrentes de hematúria macroscópica - IVAS/GI - esforço físico. b) Hematúria microscópica assintomática c/s proteinúria. c) Outras: síndrome nefrótica, S. nefrítica, IRC, IRA. Manifestações: edema, hipertensão arterial.

20 DOENÇA DE BERGER QUADRO LABORATORIAL: incaracterístico.
Concentração sérica de IgA elevada (20 a 50%) - outras GN. Complemento sérico total e frações (C3 e C4) - normais - Diagnóstico diferencial. Exame de urina Hematúria - hemácias dimórficas/ cilindros hemáticos. Proteinúria - 1 a 2 g/24h ETIOPATOGENIA : mecanismos desconhecidos. a) Depósitos de imunocomplexos circulantes. b) Deposição mesangial de IgA sem interação com antígenos.

21 DOENÇA DE BERGER PATOLOGIA:
MO: Proliferação da células mesangiais com expansão da matriz. - focais ou difusas. ME: Depósitos eletro-densos no mesângio e paramesangiais; após surto = depósitos em corcovas (Humps) = GNDAPE IF: Deposição mesangial de IgA, padrão granular: c/s depósitos IgG e C3. TRATAMENTO: ineficaz. Corticóides e citotóxicos SN - corticoterapia. Óleo de peixe : ácidos graxos ômega-3 eicosapentanóico. Dipiridamol/AAS PROGNÓSTICO: Evolução lenta e progressiva para IRC Fatores clínicos: masculino, > 35 anos, assintomático, SN, HA Histológicos: esclerose glomerular, crescentes, fibrose intersticial, atrofia tubular e arteriolosclerose.

22 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
DEFINIÇÃO: Síndrome glomerular caracterizada por instalação súbita e evolução rápida para Insuficiência renal. 1. Clínica : redução da TFG em poucas semanas ou meses. IRA 2. Laboratório : proteinúria, hematúria acentuada, oligoanúria. Cratinina níveis dialíticos. 3. Histológica: crescentes > 50%

23 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Classificação histopatológica das GNRP: (doença de base) – depósitos IF Linear: GN anti-MBG Síndrome de Goodpasture Granulares: GN pós-infrcciosa Nefrite Lúpica Crioglobulinemia GN proliferativas idiopáticas Nefropatia por IgA Pauci-imune Vasculites sistêmicas (ANCA) DD: GN aguda, NTA, nefrite intersticial aguda.

24 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
TRATAMENTO: Pulsoterapia precoce (afastar causa infecciosa) Metilprednisolona 1g/dia/ 3 dias Ciclofosfamida VO ou EV Prednisona VO 1-2 mg/Kg/dia Plasmaférese