Aspectos Teóricos e Práticos

Apresentação em tema: "Aspectos Teóricos e Práticos"— Transcrição da apresentação:

1 Aspectos Teóricos e Práticos
Psicoterapia de Apoio Aspectos Teóricos e Práticos Juliana Cassé Lisiane Cunha Disciplina: T.T.P

2 Definições de Psicoterapia
Uma conversa com propósito terapêutico (Korchin, 1976). A compra de amizade (Schofield, 1964). Situação em que duas pessoas interagem e tentam chegar a um entendimento entre si, com o objetivo específico de obter alguma coisa benéfica para a pessoa queixosa. (Bruch, 1981).

3 Quando uma que tem transtorno emocional obtém ajuda de outra que não apresenta transtorno emocional. (J. Watkins, comunicação pessoal, 13 de outubro de 1983). Tratamento psicológico de problemas emocionais no qual uma pessoa treinada estabelece deliberadamente um relacionamento profissional com o paciente para: a) eliminar, modificar ou diminuir sintomas existentes; b) estabilizar os padrões perturbadores de comportamento; c) promover o crescimento e o desenvolvimento positivos de personalidade.

4 Histórico Grécia antiga – quando acreditava-se que pessoas enfermas poderiam ser curadas com aconselhamento em situações de crise. Era uma vez, uma grande figura da medicina islâmica chamada Avicena e um príncipe que teve uma ilusão de ser uma vaca...

5 Histórico - continuação
Médico alemão Johan Reil: fundador da psicoterapia de apoio, primeiro a usar o termo psiquiatria e a sistematizar os tratamentos psicoterápicos na ciência médica. Postulou que a segurança, estimulação e conforto – obtidos por meio da conversa – juntamente com massagens, músicas, educação e terapia ocupacional eram um modo eficaz de tratamento.

6 Psicoterapia de Apoio (PA) – Conceitos:
“Um modelo eclético de psicoterapia, largamente utilizado, tanto em instituições como em consultórios privados.” (Cordioli, Wagner e Cechin, 1998, p. 159). Também chamada de Psicoterapia orientada para o relacionamento, a PA oferece o apoio de uma figura de autoridade, durante um período de doença, confusão ou descompensação temporária (Kaplan, 1997).

7 Divergências teóricas: Crown versus Hellerstein.
Crown afirma a impossibilidade do tratamento psicoterápico oferecer técnicas suportivas. “se é suportiva, não pode ser psicoterapia; se é psicoterapia, não pode ser suportiva.” (Crown apud Cordioli, 1998, p. 51). Este modo de terapia seria incongruente à psicoterapia dinâmica – que objetiva compreender como o passado originou os problemas no presente a fim de possibilitar melhor adaptação no presente e no futuro – por enfatizar a solução de problemas e o ajustamento no presente.

8 Hellerstein - a terapia de apoio deveria ser generalizada ao tratamento de qualquer paciente, à exceção de alguns poucos para os quais fosse necessária alguma outra recomendação específica. A eficácia da terapia esta diretamente vinculada ao cumprimento dos objetivos do paciente. Justamente por esta razão, não se faz necessário que o paciente tenha insight sobre a gênese de seus distúrbios. Uma técnica mais flexível – que inclua um bom diálogo entre paciente e terapeuta – tem chances de obter melhores resultados em relação à algumas técnicas propostas pela teoria psicanalítica – como por exemplo, a abstinência. (Hellerstein apud Cordioli, 1998 p. 51).

9 Diferenças entre a PA e a Psicanálise:
Apoio Objetivos Reestruturação da personalidade Recuperação do equilíbrio homeostático, alívio da ansiedade, atenuação ou supressão dos sintomas. Estratégia Básica Desenvolvimento e elaboração sistemática da regressão transferencial. Tranquilização através do vínculo e da experimentação de comportamentos diferentes. Enquadre Temporal Término não estabelecido no começo. Frequentemente, limitação temporal fixada desde o inicio. Espacial Uso do divã Face a face Vinculo objetal Transferencial ambivalente alternado com o papel real discriminador. Transferencial divalente e papel real diretivo (oferecido também como modelo para eventual aprendizagem).

10 Psicanálise Apoio Sentido atribuído a separações Regressivo
Negadas como tais Papel do terapeuta Ambíguo (depositário potencial de múltiplos papéis). Protetor Atitude do terapeuta Passivo–silencioso, interpretativo, distante (quanto ao contato pessoal) Ativo-participante. Com iniciativas diretivas. Muito próximo Intervenções essenciais Interpretações transferenciais Intervenções sugestivas-diretivas

11 Apoiando-se na teoria estrutural da Psicanálise, Grill (1951 apud Cordioli, 1998) postulou três características básicas da PA: Deve apoiar-se e incentivar atividades do ego, nas quais as defesas adaptativas são combinadas com gratificações; em compensação, atividades utilizando defesas desadaptativas devem ser encorajadas ou criticadas. Defesas absolutamente necessárias ao funcionamento do paciente não devem jamais ser enfraquecidas. A escolha entre “promover neuroses artificiais” ou o fortalecimento de defesas deve ser feita em função do estilo do caráter do paciente (apud Rockland, 1989).

12 Para Dewald (1981): A estratégia da psicoterapia de apoio envolve a subsistência de repressão contra o conflito inconsciente e o reforço das defesas do ego, numa tentativa de restabelecer equilíbrio dinâmico mais estável. Quando ocorrer tal equilíbrio reduzir-se-á a ansiedade e, consequentemente, a necessidade de mecanismos secundários de defesa, diminuindo a formação do sintoma. (DEWALD, 1981, p. 246). O objetivo principal desta modalidade de terapia seria então o alívio dos sintomas e uma mudança no comportamento manifesto, sem enfatizar uma mudança estrutural na personalidade ou na resolução de conteúdos latentes, cuja origem é inconsciente.

13 Para Kaplan, há que se tomar cuidado para não provocar regressão e dependência em demasia, mas sim o crescimento psicológico. Nas palavras do autor, a psicoterapia de apoio: (...) proporciona um período de aceitação e de dependência para um paciente que necessita de auxílio para lidar com culpa, vergonha, ansiedade e para enfrentar a frustração ou pressões externas demasiadamente grandes para serem dominadas.

14 Quanto às expressões emocionais, há uma importante função que exercem na terapia de apoio. Verbalizá-las pode incorrer em considerável alívio. O paciente é encorajado a manter e enfatizar o raciocínio lógico do processo secundário e o terapeuta estará atento a este material, sugestionando tópicos a serem considerados. (Dewald, 1981). Nestes casos, o objetivo não é a obtenção de insight sobre os conflitos inconscientes que podem estar relacionados às respostas atuais desajustadas, uma vez que tal estratégia poderia resultar em um aumento substancial da ansiedade e na formação de novos sintomas ou intensificação dos que já existem.

15 Experiência Emocional Corretiva
Kaplan: a relação entre terapeuta e paciente possibilita ao último a vivência de situações nas quais poderá ajustar seu comportamento, esboçando uma conduta diferente do comportamento destrutivo de seus pais. Tais experiências podem reverter os efeitos nocivos das atitudes errôneas dos pais. Assim, se o paciente em questão teve um modelo parental autoritário em demasia, um terapeuta cuja postura seja amigável, flexível, não crítica e não autoritária – mas por vezes firme, a fim de fixar limites – oportuniza ao paciente a identificação com um novo tipo de figura parental.

16 Principais aspectos da PA - Kaplan
Objetivos Apoiar teste de realidade; Oferecer apoio ao ego; Manter ou restabelecer o nível habitual de funcionamento. Critérios de Seleção Paciente muito saudável com crises que sobrepujam suas capacidades; Paciente com déficits egóicos. Duração Dias, meses ou anos – como necessário. Técnica Terapeuta previsivelmente disponível. Interpretação é usada para reforçar defesas; Terapeuta previsivelmente disponível.Interpretação é usada para reforçar defesas e mantém relacionamento de trabalho baseado na realidade, oferecendo apoio, envolvimento e solução de problemas. Sugestão, reforço, aconselhamento, teste de realidade, reestruturação cognitiva e reasseguramento;Narrativa de vida psicodinâmica;Medicamentos.

17 PA na Psicanálise A psicoterapia de apoio encontra suporte teórico ainda no conceito de holding (suporte), proposto por Winnicott, ao descrever uma das funções maternas. Tal como na relação mãe-filho, o suporte oferecido pelo terapeuta dá condições ao paciente de introjetar aspectos positivos do terapeuta. Outras referências na escola psicanalítica estão relacionadas ao uso do terapeuta como objeto idealizado, o que permite a construção de um self mais integrado e estável e com capacidade maior de integração objetal; e ainda o estabelecimento de uma base segura para o processo de separação/individuação.

18 PA na Teoria Comportamental
As estratégias do terapeuta no manejo podem ser consideradas como reforço positivo, no condicionamento operante de comportamentos adaptativos do paciente. Através das tentativas – ensaio e erro – o paciente aprende novos padrões de comportamento os quais pode adotar de modo permanente. Em sua relação com o terapeuta, o paciente pode reproduzir o comportamento do terapeuta, nos aspectos que idealiza – o que remete ao conceito de aprendizagem social por imitação.

19 Objetivos da PA Novalis e cols. (1993 apud Cordioli, 1998) definem a terapia de apoio como um modelo de psicoterapia que lança mão de técnicas empíricas com os objetivos a seguir: Promover uma relação paciente-terapeuta positiva e de apoio. Reforçar aspectos sadios do paciente, suas habilidades e capacidades para usar os recursos do ambiente. Reduzir o desconforto subjetivo e o comportamento disfuncional. Auxilia-lo a atingir o grau máximo de inadequação em relação à sua doença psiquiátrica. Promover o maior grau possível de autonomia no que tange a decisões relativas ao tratamento.

20 Avaliação do Paciente Identificação do sintoma,
Fatores e acontecimentos que o desencadeiam, Avaliação sobre o nível de organização da personalidade, Capacidade do paciente para função reflexiva e; Em muitos casos, deve-se buscar uma compreensão psicodinâmica do paciente – sobretudo em casos de pacientes com problemas crônicos, tais como transtornos graves de personalidade.

21 Avaliação – Elementos Determinantes
Diagnóstico clínico; Diagnóstico de personalidade; Diagnóstico dinâmico; Predisposições genéticas e; Fatores ambientais.

22 Métodos propostos por Kaplan:
Liderança calorosa, amigável e forte; Gratificação de necessidades de dependência; Apoio ao desenvolvimento máximo de uma independência legítima; Ajudar no desenvolvimento de sublimações agradáveis (por ex., passatempos); Adequação de repouso e diversão; Remoção da tensão externa, se possível; Hospitalização, quando indicada; Medicação, para aliviar sintomas, e; Aconselhamento e orientação para lidar com questões atuais.

23 O continuum das terapias
Gabbard (2005) e Dewald (1981) consideram que as psicoterapias se constituem em um continuum, que tem como extremos as psicoterapias de apoio e as terapias de insight – ou expressivas. No ponto intermediário, estariam as que mesclam elementos das duas formas de psicoterapia. Gabbard assinala que no extremo apoiador, estão dois tipos de intervenção: as psicoeducacionais e o elogio e aconselhamento.

24 A PA – curso da terapia O foco da PA é o aqui agora e os acontecimentos da vida atual. Utiliza-se o relato das tarefas programadas para os intervalos das sessões e examinam-se as eventuais dificuldades do paciente na execução destas. É considerada uma terapia bem estruturada, que envolve exercícios para a casa e em alguns casos, a participação de uma rede de apoio familiar. Quanto à freqüência das sessões, esta varia conforme a necessidade do paciente.

25 Desenvolvimento da PA - Cordioli
Cordioli, Wagner e Cechin (1998, p. 162), descreveram as estratégias que levam a psicoterapia de apoio ao cumprimento de seu objetivo, que para os estes é “a eliminação de sintomas ou de comportamentos desadaptativos tanto em indivíduos que estejam atravessando crises agudas como em portadores de transtornos e déficits crônicos”. O trabalho se daria por meio: Do reforço de mecanismos de defesa adaptativos e aspectos sadios; Do afastamento de pressões ambientais demasiado intensas; Da adoção de medidas que visam o alívio de sintomas;

26 Intervenções Propostas
Mecanismos Objetivos Educação Amplia o autoconhecimento Alívio dos sintomas mediante o aumento da capacidade de controlá-los. Clarificação Reforça as defesas do ego. Idem ao anterior Confrontação Aumenta a integração dos processos mentais. Aconselhamento Sugestão Persuasão Reafirmação Uso dos aspectos não racionais da relação (transferência positiva) para influenciar o paciente. Reforço da auto – imagem mediante apoio externo. Resolução dos sintomas como insegurança e idéias de desvalia promovendo a auto – estima. Promoção de auto conhecimento e juízo de realidade. Aumento da capacidade de discriminar a realidade interna da externa e redução de afetos e condutas inadequadas ou incongruentes. Ventilação Busca o controle de afetos intensos e reprimidos mediante sua expressão verbal. Alívio dos sintomas e melhora na relação terapeuta-paciente.

27 Classificação Psicoterapia de apoio de longa duração: destinadas aos pacientes com importantes descompensações ou incapacidades egóicas, tais como psicóticos e portadores de transtornos psiquiátricos crônicos. Psicoterapia de apoio de curta duração: indicadas para pacientes sadios que passam por crises agudas, no curso de doenças crônicas ou de terapias prolongadas. Um exemplo é o apoio em momentos de crise.

28 Indicações Situações de crise aguda; Portadores de doenças físicas;
Psicopatologia crônica; Transtornos graves de personalidade; Esquizofrenias e transtornos delirantes; Transtornos de humor; Câncer; Portadores de doenças físicas; Diabetéticos; Pessoas com doenças coronarianas (pós infarto, pós AVC); Leucemia aguda; Infecção por HIV e etc;

29 Contra - Indicações Além desta contra-indicação, existem outras como:
Retardo mental severo; Transtornos factícios ou simulação; Prejuízo cognitivo ou de memória significativo; Agressividade oferecendo perigo ao terapeuta. As PA não são indicadas a pacientes com boas condições de ego, que podem beneficiar-se de terapias dinâmicas voltadas ao insight. Para estes, a terapia de apoio poderia resultar em regressões desnecessárias. Pacientes que não conseguem estabelecer uma boa relação com o terapeuta ou que não estão motivados para mudanças também não são indicados.

30 Papel do terapeuta de apoio
Ao estar sob a terapia de apoio o paciente tem a possibilidade de desenvolver a transferência, sendo que o terapeuta terá o papel de encorajar as defesas desse paciente para que ele reconheça como consciente os fenômenos transferenciais; O terapeuta não os confundirá como resistências, deste modo ele acaba por manipular a situação terapêutica com o objetivo de ter controle sobre a relação transferencial.

31 Papel do terapeuta de apoio
Para Covello (2001) o fato de só fazer com que o paciente verbalize algum conteúdo e se colocando a disposição para ouvir, já faz com que ele “descarregue” de certa maneira as suas emoções e aflições. Quando se fala de medos e angústias, isso leva a um alívio quase que imediato, principalmente quando existe um sentimento de sentir-se acolhido pelo terapeuta.

32 Papel do terapeuta de apoio
Outra questão que o terapeuta busca na psicoterapia de apoio que se faz essencial é a tática de se manter para com o paciente um equilíbrio e uma harmonia; Ao fazer isso se terá uma transferência positiva, o que contribuirá para a evitação de transferência negativa e sentimentos de rejeição e abandono.

33 Papel do terapeuta de apoio
A transferência positiva e branda auxilia na estabilidade e na conservação dos benefícios que o paciente adquiriu durante o tratamento; “No tratamento de apoio, a estratégia pede o uso da transferência como instrumento para a redução imediata do conflito e o reforço das defesas, restabelecendo tão rápido [...] um equilíbrio dinâmico estável” (DEWALD, 1981, p. 238).

34 Papel do terapeuta de apoio
Kaplan (1997) reverbera ainda que o papel do psicoterapeuta de apoio resume-se em : estar previsivelmente disponível; usar a interpretação para reforçar as defesas; manter um relacionamento de trabalho com base na realidade ( assim possibilitando e oferecendo apoio e solução de problemas); dar sugestões, reforços, aconselhamento e fazer teste da realidade e reestruturação cognitiva.

35 Considerações sobre a aplicação
Conforme Souza (1999) um dos tratamentos para a depressão, que leva em consideração de que o tratamento deve ser feito com o paciente participando do processo e não para o paciente, é a psicoterapia de apoio; Ela fornece fatores que favorecem um sucesso psicoterápico, como: motivação, depressão leve ou moderada, ambiente estável e capacidade para insight.

36 Considerações sobre a aplicação
Muller e Ramos (2004) colocam que para a medicina, no caso de tratamentos de doenças cutâneas, é fundamental o auxílio de um terapeuta para fornecer ao paciente uma psicoterapia de apoio, pois as respostas emocionais processam-se paralelamente a doença; Utiliza-se também a psicoterapia de apoio de grupo para fobia social generalizada.

37 Considerações sobre a aplicação
É utilizada também no ambiente hospitalar, onde um artigo escrito por Bornholdt e Castro (2004) relata a possibilidade de se fazer este uso, a fim de minimizar o sofrimento dos pacientes; Os psicólogos podem atender também pessoas infectadas com o vírus HIV, dando suporte, pois estas se encontram fragilizadas.

38 Considerações sobre a aplicação
No caso de uso de drogas, onde a pessoa fica dependente, “visa-se alcançar os mecanismos defensivos, substituindo as defesas imaturas por defesas mais saudáveis”(SANTOS, 2007, p. 09); Ao ter uma transferência positiva, o paciente pode modificar os seus hábitos e comportamentos.

39 Referências CASTRO, Elisa Kern de e BORNHOLDT, Ellen. Psicologia da saúde x psicologia hospitalar: definições e possibilidades de inserção profissional. Psicol. cienc. prof., set. 2004, vol.24, no.3, p ISSN CORDIOLI, Aristides Volpato. Psicoterapias: abordagens atuais. 2ª ed. Artes Médicas, Porto Alegre, 1998. COVELLO, Marily C.; CIM, Cintia T.; FOUQUET, Gisele. Aspectos Psicológicos do Câncer de Mama: a psicoterapia de apoio durante as sessões de quimioterapia. Rev. Dynamis, Blumenau, vol. 9, nº 37, p , out/nov, 2001. FIORINI, Héctor R. Teoria e Técnicas de Psicoterapia. Martins Fontes. São Paulo, 2004. GABBARD, Glen O. Psicoterapia psicodinâmica de longo prazo: texto básico. Artmed. Porto Alegre, 2005. KAPLAN, Harold I. Compêndio de psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 7ª ed. Artmed. Porto Alegre, 1997. KNIJNIK, Daniela Zippin et al. Psicoterapia psicodinâmica em grupo para fobia social generalizada. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2004, vol.26, n.2 [cited  ], pp MULLER, Marisa Campio e RAMOS, Denise Gimenez. Psicodermatologia: uma interface entre psicologia e dermatologia. Psicol. cienc. prof., set. 2004, vol.24, no.3, p ISSN SANTOS, Manoel Antônio dos. Psychoanalytic psychotherapy: applications in the treatment of patients with alcohol and other drugs problems related. SMAD, Rev. Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog. (Ed. port.) ,  Ribeirão Preto,  v. 3,  n. 1, 2007 . SOMMERS – FLANAGAN, John; SOMMERS – FLANAGAN, Rita. Teorias de aconselhamento e de psicoterapia – contexto e prática: habilidades, estratégias e técnicas. Trad. Dalton Conde de Alencar. LTC, Rio de Janeiro, 2006. SOUZA, Fábio Gomes de Matos e. Tratamento da depressão. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 1999, vol.21, suppl.1 [cited  ], pp