IX SIMPÓSIO DE PERINATOLOGIA DO NORDESTE

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1 IX SIMPÓSIO DE PERINATOLOGIA DO NORDESTE
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS E MINERAIS AO RN: quando e como? João Osmiro Barreto Fortaleza, 13 de agosto de 2015

2 IX SIMPÓSIO DE PERINATOLOGIA DO NORDESTE Semana Mundial de Amamentação
Dia 04 de agosto - Seminário Estadual do Aleitamento Materno como o tema “Amamentação e Trabalho” Primeira dama do Ceará, Onélia Maria Leite de Santana, madrinha da campanha do aleitamento materno no Ceará

3 Vitaminas e Minerais As vitaminas são de dois tipos diferentes:
Hidrossolúveis: Tiamina (B1), Riboflavina (B2), Niacina (B3), Ácido Pantotênico (B5), Piridoxina (B6), Biotina (B7), Cobalamina (B12), Ácido Fólico (B9 ) e Ácido Ascórbico (C); Lipossolúveis: Vitamina A, Vitamina D, Vitamina E e Vitamina K;

4 Vitaminas e Minerais 1) Vitamina K; 2) Vitamina A – Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A; 3) Vitamina C; 4) Vitamina D; 5) Ácido Fólico; 6) Zinco.

5 Vitaminas e Minerais Dieta equilibrada - forma mais eficaz de garantir o suprimento diário de todos os nutrientes;

6 Vitaminas e Minerais Para o RN de termo os aportes de vitaminas e minerais fornecidos no leite materno são perfeitamente suficientes;

7 Vitaminas e Minerais O RNPT corre o risco de desenvolver deficiência destes elementos; Acrescido a estes fatores vem o estado de doença;

8 Vitamina K

9 VITAMINA K A principal função da vitaminas K: manutenção nos níveis normais de proteínas da coagulação sanguínea, fatores II, VII, IX, X;

10 DOSE: RN > 2.500g – 1 mg RN < 2.500g – 0,5 mg
Vitamina K DOSE: RN > 2.500g – 1 mg RN < 2.500g – 0,5 mg Klaus e Fanaroff – 6ª edição, 2013

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12 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece que a deficiência de vitamina A (DVA) afeta, em nível mundial, aproximadamente 19 milhões de mulheres grávidas e 190 milhões de crianças em idade pré-escolar (OMS, 2011); 2005- Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A;

13 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
A suplementação com vitamina A em crianças de 6 a 59 m de idade apontam uma redução do risco de morte em 24%, de mortalidade por diarreia em 28%;

14 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Medidas importantes de prevenção da deficiência de vitamina A: 1. Promoção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e complementar até 2 anos de idade ou mais com a introdução dos alimentos complementares em tempo oportuno e de qualidade;

15 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Medidas importantes de prevenção da deficiência de vitamina A: 2. Promoção da alimentação adequada e saudável;

16 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Medidas importantes de prevenção da deficiência de vitamina A: 3. Suplementação profilática periódica e regular das crianças de 6 a 59 meses de idade, com megadoses de vitamina A;

17 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Medidas importantes de prevenção da deficiência de vitamina A: 4. Suplementação profilática com megadoses de vitamina A para mulheres;

18 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Xerose Mancha de Bitot Ulceração de córnea

19 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
A partir do 6º até o 59º mês de idade Quadro 4 – Esquema para administração de vitamina A em crianças IDADE DOSE FREQUÊNCIA Crianças: 6 – 11 meses UI Uma dose Crianças: 12 – 59 meses UI Uma vez a cada 6 meses Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005.

20 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Questões importantes 1) Com que frequência é preciso administrar vitamina A? De 6 – 11 m UI uma dose De 12 a 59 m UI de 6/6 meses. 2) Qual a via de administração dos suplementos de vitamina A? Via oral;

21 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Questões importantes 3) Como é a rotulagem dos suplementos de vitamina A? É indicada em UI. UI (cor amarela) ou UI (cor vermelha);

22 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Questões importantes 4) Quais podem ser as reações adversas? A vitamina A é bem tolerada.

23 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Esquema para administração de vitamina A em puérperas Passo 1: Triagem Mulheres que podem estar na etapa inicial da gravidez sem saber, não devem receber a megadose de vitamina A pelo Risco de teratogenicidade;

24 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A
Período - somente no pós-parto imediato, antes da alta hospitalar; Dose UI; Via de administração – Oral; Frequência - Uma vez; Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005.

25 ANO 2014 MS/SAS/DAB/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN Quantitativo de Vitamina A distribuída Abrangência: Região (NORDESTE) - Estado (CEARÁ) Competência: Ano: Mês: TODOS Francisca Vilma de Oliveira – Assessora Técnica NUAP GT Promoção à Saúde, Alimentação e Nutrição Abrangência 6 a 11 meses REGIÃO Meta Rotina Campanha Total Cobertura CEARÁ 10.107 88.90% Total Reg. NE 33.191 70.59% Total Brasil 71.479 60.70%

26 ANO 2014 MS/SAS/DAB/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN Quantitativo de Vitamina A distribuída Abrangência: Região (NORDESTE) - Estado (CEARÁ) Competência: Ano: Mês: TODOS Abrangência 1ª dose 12 a 59 meses Região Meta Rotina Campanha Total Cobertura CEARÁ 45.326 81.18% Total Reg. NE 67.62% Total Brasil 56.60%

27 ANO 2014 MS/SAS/DAB/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN Quantitativo de Vitamina A distribuída Abrangência: Região (NORDESTE) - Estado (CEARÁ) Competência: Ano: Mês: TODOS Abrangência 2ª dose 12 a 59 meses Região Meta Rotina Campanha Total Cobertura CEARÁ 32.545 74.05% Total Reg. NE 85.958 63.88% Total Brasil 46,84

28 Puérperas* ANO 2014 Abrangência
MS/SAS/DAB/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN Quantitativo de Vitamina A distribuída Abrangência: Região (NORDESTE) - Estado (CEARÁ) Competência: Ano: Mês: TODOS Abrangência Puérperas* Meta Nativivo Natimorto Abortamento Total Cobertura Região CEARÁ 87.545 836 4.923 93.304 72.45% Total Reg NE 3.803 16.105 43.80% Total Brasil 4.585 19.405 44.33%

29 Vitamina A Hipervitaminose A Hipertensão intracraniana; Cefaleia intensa; Fraqueza generalizada.

30 Vitamina C

31 Vitamina C É um anti-oxidante, o que o torna importante para o RNPT submetido a stress oxidativo; Também participa na biossíntese da carnitina, dopamina e colágeno e no metabolismo da tirosina; Moran JR, Greene HL: Vitamins Requirements .In Polin and Fox(ed): Fetal and Neonatal Physiology, 1992

32 Vitamina C A vitamina C é excretada na urina, existindo no adulto uma grande capacidade renal para a sua depuração mas sendo a do prematuro desconhecida; Greer FR: Vitamin metabolism and requirements in the micropremie. Clinics in Perinatol 27:95, 2000.

33 Vitamina C Existe uma possível toxicidade por administração de doses elevadas de vitamina C; Esta vitamina pode provocar a oxidação da hemoglobina em metahemoglobina; Greer FR: Vitamin metabolism and requirements in the micropremie. Clinics in Perinatol 27:95, 2000

34 Vitamina C Administrada juntamente com o ferro, a vitamina C facilita a sua absorção; Greene HL, et al: Am J Clin Nutr 48: 1324, 1989

35 Vitamina C Criança com dentes saudáveis, músculos fortes, e ossos resistentes. É também uma vitamina importante na resistência às infecções, na cicatrização de feridas e na capacidade do organismo em estancar uma hemorragia; .

36 Vitamina C Criança alimentada exclusivamente com leite materno, não há a necessidade de alimentos fontes de vitamina C; Kapim, Gabriela, nutricionista especializada em alimentação infantil. 03 de agosto de 2015 às 21:20h.

37 Necessidades diária de Vitamina C
Documento científico do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria IDADE mg/dia 0 – 6 meses 40 7 – 12 meses 50 1 – 3 anos 15 4 – 8 anos 25 8 – 10 anos 35 > 14 anos 45

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39 Vitamina D Duas formas disponíveis:
Vitamina D2 (ergocalciferol)- plantas e fungos; Vitamina D3 (colecalciferol) – sintetizada por animais e na pele humana por raios utravioleta (UVB); American Academy of Pediatrics. Fat-Soluble Vitamins. In: Kleinman RE, Greer FR, Eds. Pediatric Nutrition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2014:

40 Vitamina D A AAP e a SBP consideram deficiência quando as concentrações de 25-OH-D estão abaixo de 50 nmol/L (20 ng/mL); A concentração varia conforme a pigmentação da pele, a região geográfica, as estações do ano, o uso de roupas e de protetor solar; Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press; 2011.

41 Vitamina D O diagnóstico de raquitismo é feito com base na anamnese e nas manifestações clínicas, tais como, comprometimento do crescimento ponderoestatural, atraso no desenvolvimento motor, palidez, irritabilidade, sudorese, crânio tabes; American Academy of Pediatrics. Fat-Soluble Vitamins. In: Kleinman RE, Greer FR, Eds. Pediatric Nutrition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2014:

42 Vitamina D São considerados grupos de risco para deficiência: crianças amamentadas ao seio sem suplementação/exposição solar adequada; Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008; 122:

43 Vitamina D O DC de Nutrologia da SBP recomenda a suplementação profilática de 400 UI/dia a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses; Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008; 122:

44 Vitamina D Para os RNPT, a suplementação oral de vitamina D (400 UI/dia) deve ser iniciada quando o peso for superior a 1500 g; Nos grupos de risco, recomenda-se a dose mínima diária de 600 UI; Abrams SA; Committee on Nutrition. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics 2013; 131:e

45 Vitamina D O 1,25-OH2-D aumenta as concentrações séricas de cálcio e fósforo por estimular a absorção intestino delgado, por mobilizar cálcio do osso;

46 Vitamina D Lactentes com fraldas, no primeiro ano de vida: 30 minutos de exposição solar semanal; Lactentes com vestimentas, sem chapéu: 2 horas semanais assegurariam concentrações de vitamina D > 27,5 nmol/L (11 ng/mL); Specker BL, Valanis B, Hertzberg V, Edwards N, Tsang RC. Sunshine exposure and serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 1985; 107:372-6.

47 Vitamina D Antes das 10 e após as 15 horas, o ângulo de incidência é mais oblíquo, por isso, pouca vitamina D3 é sintetizada pela pele; Por outro lado, a exposição ao sol no período das 10 às 15 horas pode ser associada ao aumento no risco de câncer de pele; Em vista disso, a suplementação de vitamina D é altamente recomendável; Wacker M, Holick MF. Sunlight and vitamin D. Dermato-Endocrinol 2013; 5:

48 Vitamina D FILTROS SOLARES
Filtros solares não impedem completamente a produção cutânea de vitamina D; Por outro lado, os filtros solares raramente são aplicados nos níveis testados de proteção ( 2 mg/cm2) ; Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels. Br J Dermatol 2009; 161:

49 Vitamina D FILTROS SOLARES
O uso de filtros solares pode, sim, reduzir significantemente a produção de vitamina D mas o uso habitual não resulta em insuficiência de vitamina D, especialmente devido à aplicação inadequada (inferior a 2 mg/cm2) praticada pela maior parte dos indivíduos; Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels. Br J Dermatol 2009; 161:

50 Vitamina D Tratamento Deve ser realizado para todos os indivíduos com concentrações séricas baixas, sejam eles sintomáticos ou não; É possível o tratamento ser feito com altas doses de vitamina D, por menor período de tempo e com repetições a cada 3 meses; Shah BR, Finberg L. Single-day therapy for nutritional vitamin D-deficiency rickets: a preferred method. J Pediatr 1994;125(3):487– 90.

51 Intoxicação pela vitamina D
Hipercalcemia levando a depressão do SNC; Hipercalciúria – nefrocalcinose e nefrolitíase Shah BR, Finberg L. Single-day therapy for nutritional vitamin D-deficiency rickets: a preferred method. J Pediatr 1994;125(3):487– 90.

52 Vitamina D RECOMENDAÇÕES
1) RNT - suplementação profilática de 400 UI de vitamina D/dia, a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para lactentes em aleitamento materno exclusivo, independentemente da região do país; 2) RNPT - suplementação profilática de vitamina D (400 UI/dia), quando P>1500 g e houver tolerância plena à nutrição enteral;

53 Vitamina D RECOMENDAÇÕES
3) Por ausência de consenso na literatura em relação à exposição solar segura em lactentes, a suplementação medicamentosa profilática é sempre recomendada; 4) Crianças e adolescentes devem ser incentivados para a adoção de hábitos alimentares saudáveis e a prática de atividades ao ar livre;

54 Vitamina D RECOMENDAÇÕES
Tratamento deve ser iniciado em situações de deficiência ( 25-OH-D < 20 ng/mL), independente da presença de sintomas;

55 Tratamento da deficiência de vitamina D
Tratamento com dose diária  Menores de 1 mês : 1.000UI/dia por 2-3 meses.  Entre 1-12 meses: a 5.000UI/dia por 2-3 meses.  Maiores de 12 meses: 5.000UI/dia por 2-3 meses. Manutenção: UI/dia. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(7);

56 Tratamento da deficiência de vitamina D
Tratamento com altas doses  Tratamento: UI por 1-5 dias, podendo ser repetida a cada 3 meses.  Manutenção: UI/dia. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(7);

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58 ACIDO FÓLICO Acido fólico - tratamento e prevenção das anemias divido a deficiência de acido fólico. Necessidades aumentadas no RNPT e RNBP; O Ácido Fólico (vitamina B9) é uma vitamina essencial que mantém a produção de células vermelhas do sangue, é necessário para a reparação do ADN;

59 5 benefícios do Ácido Fólico:
ACIDO FÓLICO 5 benefícios do Ácido Fólico: 1) Gravidez Saudável: má formação tubo neural. Baixos níveis de ácido fólico pode também levar ao aborto;

60 ACIDO FÓLICO 2) Bom para a imunidade: Para que o sistema imunológico esteja fortalecido, uma série de fatores são necessários, entre eles as vitaminas do complexo B, inclusive o folato; 3) Saúde do Coração: O ácido fólico ajuda a previne doenças do coração, diminuindo os níveis do colesterol;

61 ACIDO FÓLICO 4) Saúde do Cérebro: Estudos revelam que o ácido fólico pode melhorar os sintomas da depressão (age como cofator na produção de serotonina); esquizofrenia, e até mesmo autismo.

62 ACIDO FÓLICO 5) Degeneração Macular: benéfico no tratamento de degeneração macular relacionada com a idade (AMD);

63 Tratamento Ácido fólico – 10 gotas via oral 1 X dia;
ACIDO FÓLICO Tratamento Ácido fólico – 10 gotas via oral 1 X dia;

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65 ZINCO Funções do zinco:
Síntese e degradação dos carboidratos, lipídeos e proteínas; Manutenção do crescimento e do desenvolvimento normais; Funcionamento adequado do sistema imunológico;

66 ZINCO Manifestações clínicas: - Retardo no crescimento;
- Alteração da resposta imune; - Dificuldade de cicatrização; - Aumento do risco de aborto; - Diarréia; - Anorexia; - Perda de peso; - Alopécia; - Prematuridade na gestação;

67 ZINCO A suplementação com zinco, tem mostrado efeitos benéficos em crianças com retardo acentuado na velocidade de crescimento ou episódios de diarréia persistente; Allen LH. Zinc and micronutrient supplements for children. Am J Clin Nutr. 1998; 68(2):485S

68 ZINCO META-ANÁLISE: Para avaliar os estudos publicados entre 1969 e 1996, sobre suplementação com zinco, relacionada com as variações de peso e estatura em crianças com idade inferior a 13 anos; As doses variaram de 1,5 a 50mg/dia (média de 14mg/dia); Freqüência - 5 a 6 dias por semana; Resultados - demonstraram um impacto significativo, da suplementação com zinco no aumento do peso e na velocidade de crescimento; Brown KH, Peerson JM, Allen LH. Effect of zinc supplementation on children's growth: A meta-analysis of intervention trials. Bibl Nutr Dieta. 1998; 54(1):76-83

69 ZINCO Estudo revelou que 6m de suplementação com 10mg zinco/dia foram suficientes para melhorar o estado nutricional de crianças desnutridas e de baixas condições socioeconômicas; Rivera JA, Ruel MT, Santizo MC, Lönnerdal B, Brown KH. Zinc supplementation improves the growth of stunted rural Guatemalan infants. J Nutr. 1998;

70 EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM ZINCO SOBRE O SISTEMA IMUNOLÓGICO
EFEITOS DA SUPLEMENTAÇÃO COM ZINCO SOBRE O SISTEMA IMUNOLÓGICO No sistema imunológico o zinco desempenha papel fundamental, pelo fato de as células do sistema imune apresentarem altas taxas de proliferação, e este mineral estar envolvido na tradução, transporte e replicação do DNA;

71 ZINCO ESTUDO: Zinco em 32 crianças desnutridas
Receberam 2mg/Zn/Kg/dia durante 2 meses; Foi constituído um grupo controle sem suplementação; Resultados: Crianças tratadas com o suplemento diário de zinco tiveram uma recuperação mais rápida da massa tímica, quando comparadas às do grupo controle, e alcançaram a recuperação do sistema imunológico em um mês. Chevalier P, Sevilla R, Zalles L, Sejas E. Effect of zinc supplementation on nutritional immune deficiency. Nutr Res. 1994; 16(3):

72 ZINCO CONCLUSÃO: Segundo a maioria dos estudos, a suplementação de Zinco, em faixas etárias variadas, apresenta resultados positivos sobre a velocidade de crescimento; Entretanto, na maioria dos trabalhos observa-se uma falta de padronização quanto à determinação das doses utilizadas, bem como a especificação do tempo necessário para verificar a melhora do crescimento;

73 ZINCO CONCLUSÃO O efeito da suplementação de zinco sobre o sistema imunológico apresenta melhores resultados em crianças, aumentando o controle de diarreias e infecções respiratórias, bem como favorecendo uma rápida recuperação das funções do sistema imune;

74 TRATAMENTO 10 – 12 mg /dia 1 vez ao dia;
ZINCO TRATAMENTO 10 – 12 mg /dia 1 vez ao dia;

75 Tabela de dose diária recomendada de vitaminas por idade
Gênero e idade Vit. A (mcg) Vit. C (mg) Vit. D Vit. K Bebes 0 – 6m 400 40 5 (200UI) 2 7 – 12m 500 50 2,5 Crianças 1 – 3anos 300 15 30 4 – 8 anos 25 55

76 Apresentações disponíveis
Neces 0-6m Protovit plus 12gts Protovit plus 10 gts Vitamina C 10 gts LM 100ml Vit. A 400 mcg (1500 UI) 37,5mcg (1250 UI) 31,25mcg - (1940 UI) 48,5mcg Vit. C 40 mg 33 mg 100mg 5 mg Vit. D 200 UI 450 UI 375 UI 2,6 UI

77 QUADRO RESUMO Vitamina K RN > 2.500g - 1 mg RN< 2.500g - 0,5 mg;
2) Vitamina A Crianças: 6 – 11 meses UI Uma dose Crianças: 12 – 59 meses UI Uma vez a cada 6 meses Mulheres no pós-parto imediato: UI Uma vez; 3) Vitamina D 400 UI, a partir da 1ª. Sem. até os 1 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses; inclusive para lactentes em aleitamento materno exclusivo; 4) Ácido Fólico RNPT – 10 gotas VO 1 vez ao dia; 5) Zinco 10 – 12 mg /dia 1 vez ao dia; 6) Protovit Plus RNPT - 12 gotas VO 1 vez ao dia;

78 OBRIGADO João Osmiro Barreto Fortaleza, 13 de agosto de 2015