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Virginia Lira da Conceição Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta www.paulomargotto.com.br Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado De Saúde.

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1 Virginia Lira da Conceição Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado De Saúde Hospital Regional da Asa Sul Residência Neonatologia

2 INTRODUÇÃO Insuficiência Renal Aguda (IRA) Insuficiência Renal Aguda (IRA) 3,9 de cada nascidos vivos * 3,9 de cada nascidos vivos * 34,5 para recém nascidos admitidos * 34,5 para recém nascidos admitidos * 6 a 24 % dos admitidos em UTIN * 6 a 24 % dos admitidos em UTIN * Terapia de substituição renal em RN ** Terapia de substituição renal em RN ** HRAS - UTIN HRAS - UTIN * Airede; Bello; Weerasinghe, 1997 apud Andreoli, 2004 ** Canavaro, 2003 e Rainey; DiGerônimo; Pascual-Baralt, 2000

3 OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL Relatar Caso Clínico: Relatar Caso Clínico: RNPT com IRA submetido a Diálise Peritoneal no HRAS RNPT com IRA submetido a Diálise Peritoneal no HRAS OBJETIVOS SECUNDÁRIOS 1. Discutir o atendimento oferecido 1. Discutir o atendimento oferecido 2. Realizar uma revisão bibliográfica: 2. Realizar uma revisão bibliográfica: IRA no RN, dando ênfase à diálise peritoneal IRA no RN, dando ênfase à diálise peritoneal

4 MATERIAL E MÉTODOS Estudo de Caso Clínico Estudo de Caso Clínico Revisão Bibliográfica não sistematizada peritoneal Revisão Bibliográfica não sistematizada peritoneal

5 RELATO DE CASO Filha de VACP, Feminino, nascida em 01/04/2006, proc. HRP IG 29 sem, P 1355g, parto Cesário no HRAS por DPP, BR no ato APGAR 6 – 8, VPP por 30 s

6 HISTÓRIA PERINATAL HRAS (internado por 4dias) HRAS (internado por 4dias) DRL (O 2 48 h) e icterícia neonatal (fototerapia 24 h) DRL (O 2 48 h) e icterícia neonatal (fototerapia 24 h) HRAN (internado por 3 dias) HRAN (internado por 3 dias) desconforto respiratório O 2 (CN) desconforto respiratório O 2 (CN) Ecocardio: PCA com moderada repercussão hemodinâmica e com sinais de hipertensão pulmonar. Ecocardio: PCA com moderada repercussão hemodinâmica e com sinais de hipertensão pulmonar.

7 HISTÓRIA PERINATAL HRP (13 dias) - 19 dias de vida HRP (13 dias) - 19 dias de vida Queda do estado geral, palidez, bradicardia, oligúria, enterorragia Queda do estado geral, palidez, bradicardia, oligúria, enterorragia Reposição de volume, Drogas Vasoativas e Diurético; Cefepime e Amicacina. Reposição de volume, Drogas Vasoativas e Diurético; Cefepime e Amicacina. CPAP nasal CPAP nasal Gasometria: acidose persistente Gasometria: acidose persistente Exames: Sódio 115 mEq /L, Potássio 7,9 mEq /L, Uréia 88 mg/dl e Creatinina 2,0 mg/dl Exames: Sódio 115 mEq /L, Potássio 7,9 mEq /L, Uréia 88 mg/dl e Creatinina 2,0 mg/dl

8 HDA

9 20/04/ dias de vida, IGPC 31 semanas + 6 dias, em CPAP facial, com dobutamina 5 g / Kg/ min e dopamina 2,5 g/ Kg/ min 20 dias de vida, IGPC 31 semanas + 6 dias, em CPAP facial, com dobutamina 5 g / Kg/ min e dopamina 2,5 g/ Kg/ min Anúrico 24 h Anúrico 24 h Vasoativas e Restrição hídrica Vasoativas e Restrição hídrica Cefepime + Amicacina Cefepime + Amicacina Gasometria Arterial Acidose Mista Gasometria Arterial Acidose Mista 2 h após admissão: EOT e VM 2 h após admissão: EOT e VM

10 20/04/2006 Radiografia: infiltados pulmonares bilaterais; abdome com hipotransparência difusa Radiografia: infiltados pulmonares bilaterais; abdome com hipotransparência difusa Exames Iniciais Exames Iniciais HCT 34,9 %, Plaquetas normais HCT 34,9 %, Plaquetas normais Número de Leucócitos adequado e Neutrófilos totais diminuídos para idade Número de Leucócitos adequado e Neutrófilos totais diminuídos para idade Hipercalemia (7,5 mEq /L) Hipercalemia (7,5 mEq /L)

11 20/04/2006 Episódios de melena - Vitamina K e Plasma Fresco Episódios de melena - Vitamina K e Plasma Fresco Anúrico, sem bexiga palpável - dose de furosemida (2 mg/ Kg) Anúrico, sem bexiga palpável - dose de furosemida (2 mg/ Kg) Após 13 horas da admissão - hipotenso Após 13 horas da admissão - hipotenso Sem infusão de aminas vasoativas (inadvertido) Sem infusão de aminas vasoativas (inadvertido) Melhora clínica após reinício drogas vasoativas Melhora clínica após reinício drogas vasoativas

12 21/04/2006 uréia 91 mg/ dl, creatinina 1,5 mg/ dl uréia 91 mg/ dl, creatinina 1,5 mg/ dl K 7,1 mEq/ L e Na 122 mEq/ L K 7,1 mEq/ L e Na 122 mEq/ L Gasometria venosa: persistência de acidose mista Gasometria venosa: persistência de acidose mista Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg) Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg) Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia) Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia) Cefepime foi trocado para Teicloplamina Cefepime foi trocado para Teicloplamina

13 21/04/2006 (tarde) Diálise Peritoneal (hiperpotassemia severa) Cateter Tenckoff Pediátrico (à beira do leito pela cirurgia pediátrica)

14 21/04/2006 (DP) 21/04/2006 (DP) Lavagem da cavidade peritoneal com solução de diálise isotônica, por três vezes Lavagem da cavidade peritoneal com solução de diálise isotônica, por três vezes Volume de 20 ml /Kg Volume de 20 ml /Kg Banhos dialíticos hipertônicos e isotônicos Banhos dialíticos hipertônicos e isotônicos Tempo de Permanência 20 minutos. Tempo de Permanência 20 minutos. 2 h após DP: banhos isotônicos 2 h após DP: banhos isotônicos Hipotensão – adrenalina e hidrocortisona (Noite) Hipotensão – adrenalina e hidrocortisona (Noite)

15 22/04/2006 (manhã) 22/04/2006 (manhã) persistência de uremia persistência de uremia Na 118 mEq /L e K 6 mEq/ L Na 118 mEq /L e K 6 mEq/ L anemia (hemoglobina 8,9 e hematócrito 27 %) anemia (hemoglobina 8,9 e hematócrito 27 %) Concentrado de Hemácias Concentrado de Hemácias Após cerca de 18 h DP Após cerca de 18 h DP balanço dialítico positivo e piora clínica do edema balanço dialítico positivo e piora clínica do edema Banhos isotônicos x hipertônicos (TP 20 min) Banhos isotônicos x hipertônicos (TP 20 min) Drenagem ausente – interrompido diálise Drenagem ausente – interrompido diálise

16 22/04/2006 (tarde) 22/04/2006 (tarde) Revisão cirúrgica: omentectomia Revisão cirúrgica: omentectomia Anúrico (4 dias), porém estável com boa SatO 2 perfusão, hipotensão (desconsiderada - edema) Anúrico (4 dias), porém estável com boa SatO 2 perfusão, hipotensão (desconsiderada - edema) Adrenalina em doses elevadas e dobutamina (15 g/ Kg/ min) Adrenalina em doses elevadas e dobutamina (15 g/ Kg/ min) Dopamina (5 g/ Kg/ min) Dopamina (5 g/ Kg/ min) 22/04/2006 (noite) 22/04/2006 (noite) Enzima de troca via retal / via oral x Salbutamol Enzima de troca via retal / via oral x Salbutamol Reinício DP (iso x hiper) Reinício DP (iso x hiper)

17 23/04/2006 (6 horas após DP) 23/04/2006 (6 horas após DP) K 4,8 mEq /L = sendo suspenso salbutamol K 4,8 mEq /L = sendo suspenso salbutamol Piora da azotemia Uréia 117 mg/ dl e creatinina 2,2 mg/ dl Piora da azotemia Uréia 117 mg/ dl e creatinina 2,2 mg/ dl Na 121 mEq/ L Na 121 mEq/ L

18 24/04/2006 Hemodinâmica estável, hipervolêmico, piora do edema Hemodinâmica estável, hipervolêmico, piora do edema DP e Vazamento discreto orifício do cateter DP e Vazamento discreto orifício do cateter SatO 2 durante a infusão da solução de diálise: parâmetros da VM e volume de infusão (10 ml/ Kg) SatO 2 durante a infusão da solução de diálise: parâmetros da VM e volume de infusão (10 ml/ Kg) Exames: eletrólitos normais Exames: eletrólitos normais Iniciada NPT (aminoácidos para nefropata) Iniciada NPT (aminoácidos para nefropata) Dieta Zero (resíduo com grumos marrons) Dieta Zero (resíduo com grumos marrons)

19 24/04/2006 Melena e Sangramento no TOT (vitamina K e plasma fresco congelado) Melena e Sangramento no TOT (vitamina K e plasma fresco congelado) Noite: diurese 1,8 ml/ Kg/ h (12 h) Noite: diurese 1,8 ml/ Kg/ h (12 h) Diurético contínuo Diurético contínuo DP: volume (20 ml/ Kg) e banhos dialíticos isotônicos DP: volume (20 ml/ Kg) e banhos dialíticos isotônicos

20 25/04/2006 Hemocultura Negativa (D5) Hemocultura Negativa (D5) CCIH: Teicoplamina p/ Cefepime CCIH: Teicoplamina p/ Cefepime Voltou a ficar anúrico Voltou a ficar anúrico Manteve balanço dialítico positivo (iso) Manteve balanço dialítico positivo (iso) DP: retornou iso x hiper; 20 ml /Kg; TP 20 min DP: retornou iso x hiper; 20 ml /Kg; TP 20 min

21 26/04/2006 Piora importante da anasarca Piora importante da anasarca Balanço hídrico positivo Balanço hídrico positivo Extravazamento importante Extravazamento importante Cirurgia Pediátrica: troca por outro cateter menor poderia agravar o problema Cirurgia Pediátrica: troca por outro cateter menor poderia agravar o problema DP: TP zero DP: TP zero Balanço negativo Balanço negativo Início da dieta Início da dieta

22 26/04/2006

23 28/04/2006 Exames: uréia 101 mg/ dl e creatinina 2,4 mg/ dl, eletrólitos normais e albumina 2,0 g /dl Exames: uréia 101 mg/ dl e creatinina 2,4 mg/ dl, eletrólitos normais e albumina 2,0 g /dl Mantido DP (TP zero e iso x hiper) Mantido DP (TP zero e iso x hiper) balanço da diálise incluindo perda através do orifício de cateter de diálise balanço da diálise incluindo perda através do orifício de cateter de diálise Albumina 0,5 g /Kg /dia Albumina 0,5 g /Kg /dia

24 29/04/2006 8º dia de diálise (manhã) 8º dia de diálise (manhã) Diurese abundante a partir de 9 h Diurese abundante a partir de 9 h Furosemida contínua Furosemida contínua Suspenso antibióticos (9º dia de antibióticos) Suspenso antibióticos (9º dia de antibióticos) Albumina 0,5 g /Kg /dia (2 o ) Albumina 0,5 g /Kg /dia (2 o )

25 30/04/2006 diminuição do edema diminuição do edema pico hipertensivo (PAM 77 mm Hg) pico hipertensivo (PAM 77 mm Hg) Suspender dopamina e diminuir dobutamina para 5 g/ kg/min Suspender dopamina e diminuir dobutamina para 5 g/ kg/min parâmetros da VM parâmetros da VM

26 01/05/2006 concentrado de hemácias (HB 7,9 g/ dl) concentrado de hemácias (HB 7,9 g/ dl) Eletrólitos normais (sódio 130 e potássio 2,6) Eletrólitos normais (sódio 130 e potássio 2,6) da uréia (46 mg/ dl) creatinina (1,4 mg/ dl) da uréia (46 mg/ dl) creatinina (1,4 mg/ dl) DP com solução isotônicas (tarde e noite) DP com solução isotônicas (tarde e noite)02/05/2006 Diurese de 10 ml /Kg /h Diurese de 10 ml /Kg /h Balanço hídrico negativo Balanço hídrico negativo

27 02/05/2006 Exames: normalização das escórias renais Exames: normalização das escórias renais Suspensa DP Suspensa DP Ultra-sonografia de Vias Urinárias: normal Ultra-sonografia de Vias Urinárias: normal Flebite no PICC (Meropenem e Teicoplamina) Flebite no PICC (Meropenem e Teicoplamina)03/05/2006 diurese 3 ml /Kg /dia diurese 3 ml /Kg /dia retirada do cateter de diálise e extubado após retorno do centro cirúrgico (48 h sem DP) retirada do cateter de diálise e extubado após retorno do centro cirúrgico (48 h sem DP)

28 06/05/06 HOOD; estável; boa diurese e controles laboratoriais normais HOOD; estável; boa diurese e controles laboratoriais normais07/05/2006 transferência para o hospital de origem (HRP) transferência para o hospital de origem (HRP)

29 DISCUSSÃO Caso clínico descrito um recém-nascido prematuro que evoluiu com insuficiência renal aguda durante um quadro de choque séptico Caso clínico descrito um recém-nascido prematuro que evoluiu com insuficiência renal aguda durante um quadro de choque séptico Prematuridade (< 1500 gramas) é um fator de risco específico para o desenvolvimento da IRA Prematuridade (< 1500 gramas) é um fator de risco específico para o desenvolvimento da IRA CATALDI, L; LEONE, R; MORETTI U. Potential risk factors for the development of acute renal failure in preterm newborn infants: a case control study. Arch Dis Child. Verona, v. 90, p , 2005 CATALDI, L; LEONE, R; MORETTI U. Potential risk factors for the development of acute renal failure in preterm newborn infants: a case control study. Arch Dis Child. Verona, v. 90, p , 2005

30 A persistência do canal arterial no recém nascido pré-termo determina um desvio do fluxo sanguíneo da aorta para a pulmonar, diminuindo a perfusão em diversos órgãos, dentre eles os rins A persistência do canal arterial no recém nascido pré-termo determina um desvio do fluxo sanguíneo da aorta para a pulmonar, diminuindo a perfusão em diversos órgãos, dentre eles os rins Ecocardiograma precocemente nos prematuros de muito baixo peso, independente dos sintomas Ecocardiograma precocemente nos prematuros de muito baixo peso, independente dos sintomas MARBA, STM; ZIMMERMAN, FCM. Insuficiência Renal no Recém- Nascido Prétermo - Programa de Atualização em Nefrologia (PRORN). Porto Alegre: Artmed /Pan-americana Editora, v. 2, n.2, 2004

31 O uso excessivo de diuréticos de alça durante a fase oligoanúrica também pode ter contribuído para a ocorrência da insuficiência renal O uso excessivo de diuréticos de alça durante a fase oligoanúrica também pode ter contribuído para a ocorrência da insuficiência renal No caso: 1 mg /kg/dose 6/6 h No caso: 1 mg /kg/dose 6/6 h Teste com diurético, após reposição de volume Teste com diurético, após reposição de volume GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n , p , 2000

32 Prematuros menores de 29 semanas o intervalo entre as doses para deve ser de 24 horas Prematuros menores de 29 semanas o intervalo entre as doses para deve ser de 24 horas Diuréticos Diuréticos Manejo Hídrico Manejo Hídrico Não altera o curso da IRA Não altera o curso da IRA Em doses altas pode não ser benéfico ao paciente Em doses altas pode não ser benéfico ao paciente SEMAMA, DS. Diuretics in pretem infants. Arch Pediat. Dijon, v. 13, n. 4, p , 2005 Kellum, 1998 apud ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p , 2004

33 Ocorreram complicações mecânicas da diálise peritoneal (no período de maior ganho ponderal e hipervolemia) Ocorreram complicações mecânicas da diálise peritoneal (no período de maior ganho ponderal e hipervolemia) Um bom acesso peritoneal permite taxas de infusão e drenagem adequadas Um bom acesso peritoneal permite taxas de infusão e drenagem adequadas Neste caso cateter colocado às cegas no leito por cirurgião pediátrico Neste caso cateter colocado às cegas no leito por cirurgião pediátrico DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

34 Cateter de Tenckoff (ideal): com auxílio de peritônioscópio, realização de omentectomia parcial e realização de sutura em bolsa em torno do cateter Cateter de Tenckoff (ideal): com auxílio de peritônioscópio, realização de omentectomia parcial e realização de sutura em bolsa em torno do cateter A colocação às cegas deve ser reservada apenas para casos emergenciais em que o clínico realiza o procedimento A colocação às cegas deve ser reservada apenas para casos emergenciais em que o clínico realiza o procedimento Por outro lado, a omentectomia foi realizada apenas na revisão do cateter Por outro lado, a omentectomia foi realizada apenas na revisão do cateter DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

35 Diagnóstico dos vazamentos pericateter podem ser difíceis e confundidos com alterações na ultrafiltração (nefrologista) * Diagnóstico dos vazamentos pericateter podem ser difíceis e confundidos com alterações na ultrafiltração (nefrologista) * Remover de líquidos pode-se aumentar o gradiente osmótico (concentrado), curta duração ou volumes maiores para infusão ** Remover de líquidos pode-se aumentar o gradiente osmótico (concentrado), curta duração ou volumes maiores para infusão ** Volumes de infusão maiores (piora do DR) Volumes de infusão maiores (piora do DR) DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003 * DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003 ** CARVALHO, WB; HIRSCHHEIMER, MR; MATSUMOTO, T. Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo, Atheneu, 2006

36 Uso de albumina para recém nascidos com IRA Uso de albumina para recém nascidos com IRA um excesso de albumina poderia interferir na diálise peritoneal, pois aumentaria o gradiente oncótico, com conseqüente piora a ultrafiltração um excesso de albumina poderia interferir na diálise peritoneal, pois aumentaria o gradiente oncótico, com conseqüente piora a ultrafiltração IRA (hipoalbumina e hipervolemia) IRA (hipoalbumina e hipervolemia) Perda Protéica pela DP e o estado catabolismo Perda Protéica pela DP e o estado catabolismo ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p , 2004 DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

37 Nutrição adequada melhora evolução da IRA ? * Nutrição adequada melhora evolução da IRA ? * Inicio dieta enteral o mais precoce possível (fórmulas ou com leite materno) ** Inicio dieta enteral o mais precoce possível (fórmulas ou com leite materno) ** No caso dieta enteral foi iniciada no 6º ddi No caso dieta enteral foi iniciada no 6º ddi * ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p , 2004 ** GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n , p , 2000

38 A diálise peritoneal foi efetiva com resolução da hiperpotassemia sever, que não apresentava alterações ECG A diálise peritoneal foi efetiva com resolução da hiperpotassemia sever, que não apresentava alterações ECG Na hiperpotassemia elevada incidência destas alterações eletrocardiográficas só é vista em 20 % dos pacientes e não exclui o risco de arritmias e óbito Na hiperpotassemia elevada incidência destas alterações eletrocardiográficas só é vista em 20 % dos pacientes e não exclui o risco de arritmias e óbito PIVA, JP; GARCIA, PCR. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro, Revinter, 2005

39 CONCLUSÕES Ecocardio: identificar e tratar precocemente os pacientes com PCA. Ecocardio: identificar e tratar precocemente os pacientes com PCA. Técnica de colocação do cateter de diálise peritoneal Técnica de colocação do cateter de diálise peritoneal Nefropediatra Nefropediatra Dieta enteral precoce Dieta enteral precoce

40 CONCLUSÕES Diálise Peritoneal é realizável em recém nascidos prematuros no nosso serviço Diálise Peritoneal é realizável em recém nascidos prematuros no nosso serviço O fato de a unidade não realizar determinado procedimento ou não realizá-lo com sucesso, não deve ser um fator limitador O fato de a unidade não realizar determinado procedimento ou não realizá-lo com sucesso, não deve ser um fator limitador


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