Insuficiência Renal Aguda Neonatal

Apresentação em tema: "Insuficiência Renal Aguda Neonatal"— Transcrição da apresentação:

1 Insuficiência Renal Aguda Neonatal
Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado De Saúde Hospital Regional da Asa Sul Residência Neonatologia Insuficiência Renal Aguda Neonatal Virginia Lira da Conceição Coordenação: Carlos Alberto Moreno Zaconeta

2 INTRODUÇÃO Insuficiência Renal Aguda (IRA)
3,9 de cada nascidos vivos * 34,5 para recém nascidos admitidos * 6 a 24 % dos admitidos em UTIN * Terapia de substituição renal em RN ** HRAS - UTIN * Airede; Bello; Weerasinghe, 1997 apud Andreoli, 2004 ** Canavaro, 2003 e Rainey; DiGerônimo; Pascual-Baralt, 2000

3 OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL Relatar Caso Clínico:
RNPT com IRA submetido a Diálise Peritoneal no HRAS OBJETIVOS SECUNDÁRIOS 1. Discutir o atendimento oferecido 2. Realizar uma revisão bibliográfica: IRA no RN, dando ênfase à diálise peritoneal

4 MATERIAL E MÉTODOS Estudo de Caso Clínico
Revisão Bibliográfica não sistematizada peritoneal

5 RELATO DE CASO Filha de VACP, Feminino, nascida em 01/04/2006, proc. HRP IG 29 sem, P 1355g, parto Cesário no HRAS por DPP, BR no ato APGAR 6 – 8, VPP por 30 s

6 HISTÓRIA PERINATAL HRAS (internado por 4dias)
DRL (O2 48 h) e icterícia neonatal (fototerapia 24 h) HRAN (internado por 3 dias) desconforto respiratório O2 (CN) Ecocardio: PCA com moderada repercussão hemodinâmica e com sinais de hipertensão pulmonar.

7 HISTÓRIA PERINATAL HRP (13 dias) - 19 dias de vida
Queda do estado geral, palidez, bradicardia, oligúria, enterorragia Reposição de volume, Drogas Vasoativas e Diurético; Cefepime e Amicacina. CPAP nasal Gasometria: acidose persistente Exames: Sódio 115 mEq /L, Potássio 7,9 mEq /L, Uréia 88 mg/dl e Creatinina 2,0 mg/dl

8 HDA

9  Vasoativas e Restrição hídrica Cefepime + Amicacina
20/04/2006 20 dias de vida, IGPC 31 semanas + 6 dias, em CPAP facial, com dobutamina 5 g / Kg/ min e dopamina 2,5 g/ Kg/ min Anúrico 24 h  Vasoativas e Restrição hídrica Cefepime + Amicacina Gasometria Arterial Acidose Mista 2 h após admissão: EOT e VM

10 20/04/2006 Radiografia: infiltados pulmonares bilaterais; abdome com hipotransparência difusa Exames Iniciais HCT 34,9 %, Plaquetas normais Número de Leucócitos adequado e Neutrófilos totais diminuídos para idade Hipercalemia (7,5 mEq /L)

11 20/04/2006 Episódios de melena - Vitamina K e Plasma Fresco Anúrico, sem bexiga palpável - dose de furosemida (2 mg/ Kg) Após 13 horas da admissão - hipotenso Sem infusão de aminas vasoativas (inadvertido) Melhora clínica após reinício drogas vasoativas

12 Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg) Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia)
21/04/2006 uréia 91 mg/ dl, creatinina 1,5 mg/ dl K 7,1 mEq/ L e Na 122 mEq/ L Gasometria venosa: persistência de acidose mista Bicarbonato de sódio (2 mEq /Kg) Furosemida contínua (4 mg /Kg/ dia) Cefepime foi trocado para Teicloplamina

13 21/04/2006 (tarde) Diálise Peritoneal (hiperpotassemia severa) Cateter Tenckoff Pediátrico (à beira do leito pela cirurgia pediátrica)

14 2 h após DP: banhos isotônicos
Lavagem da cavidade peritoneal com solução de diálise isotônica, por três vezes Volume de 20 ml /Kg Banhos dialíticos hipertônicos e isotônicos Tempo de Permanência 20 minutos. 2 h após DP: banhos isotônicos Hipotensão – adrenalina e hidrocortisona (Noite)

15 Concentrado de Hemácias Após cerca de 18 h DP
22/04/2006 (manhã) persistência de uremia Na 118 mEq /L e K 6 mEq/ L anemia (hemoglobina 8,9 e hematócrito 27 %) Concentrado de Hemácias Após cerca de 18 h DP balanço dialítico positivo e piora clínica do edema Banhos isotônicos x hipertônicos (TP 20 min) Drenagem ausente – interrompido diálise

16 22/04/2006 (tarde) 22/04/2006 (noite) Revisão cirúrgica: omentectomia
Anúrico (4 dias), porém estável com boa SatO2 perfusão, hipotensão (desconsiderada - edema) Adrenalina em doses elevadas e dobutamina (15 g/ Kg/ min) Dopamina (5 g/ Kg/ min) 22/04/2006 (noite) Enzima de troca via retal / via oral x Salbutamol Reinício DP (iso x hiper)

17 23/04/2006 (6 horas após DP) K 4,8 mEq /L = sendo suspenso salbutamol
Piora da azotemia Uréia 117 mg/ dl e creatinina 2,2 mg/ dl Na 121 mEq/ L

18 24/04/2006 Hemodinâmica estável, hipervolêmico, piora do edema  DP e Vazamento discreto orifício do cateter  SatO2 durante a infusão da solução de diálise:  parâmetros da VM e  volume de infusão (10 ml/ Kg) Exames: eletrólitos normais Iniciada NPT (aminoácidos para nefropata) Dieta Zero (resíduo com grumos marrons)

19 24/04/2006 Melena e Sangramento no TOT (vitamina K e plasma fresco congelado) Noite: diurese 1,8 ml/ Kg/ h (12 h) Diurético contínuo DP:  volume (20 ml/ Kg) e banhos dialíticos isotônicos

20 25/04/2006 Hemocultura Negativa (D5) CCIH: Teicoplamina p/ Cefepime Voltou a ficar anúrico Manteve balanço dialítico positivo (iso) DP: retornou iso x hiper; 20 ml /Kg; TP 20 min

21 26/04/2006 Piora importante da anasarca Balanço hídrico positivo Extravazamento importante Cirurgia Pediátrica: troca por outro cateter menor poderia agravar o problema DP: TP zero Balanço negativo Início da dieta

22 26/04/2006

23 28/04/2006 Exames: uréia 101 mg/ dl e creatinina 2,4 mg/ dl, eletrólitos normais e albumina 2,0 g /dl Mantido DP (TP zero e iso x hiper) balanço da diálise incluindo perda através do orifício de cateter de diálise Albumina 0,5 g /Kg /dia

24 29/04/2006 8º dia de diálise (manhã) Diurese abundante a partir de 9 h Furosemida contínua Suspenso antibióticos (9º dia de antibióticos) Albumina 0,5 g /Kg /dia (2o)

25 30/04/2006 diminuição do edema pico hipertensivo (PAM 77 mm Hg) Suspender dopamina e diminuir dobutamina para 5 g/ kg/min  parâmetros da VM

26 01/05/2006 concentrado de hemácias (HB 7,9 g/ dl) Eletrólitos normais (sódio 130 e potássio 2,6)  da uréia (46 mg/ dl)  creatinina (1,4 mg/ dl) DP com solução isotônicas (tarde e noite) 02/05/2006 Diurese de 10 ml /Kg /h Balanço hídrico negativo

27 02/05/2006 Exames: normalização das escórias renais Suspensa DP Ultra-sonografia de Vias Urinárias: normal Flebite no PICC (Meropenem e Teicoplamina) 03/05/2006 diurese 3 ml /Kg /dia retirada do cateter de diálise e extubado após retorno do centro cirúrgico (48 h sem DP)

28 06/05/06 HOOD; estável; boa diurese e controles laboratoriais normais 07/05/2006 transferência para o hospital de origem (HRP)

29 DISCUSSÃO Caso clínico descrito um recém-nascido prematuro que evoluiu com insuficiência renal aguda durante um quadro de choque séptico Prematuridade (< 1500 gramas) é um fator de risco específico para o desenvolvimento da IRA CATALDI, L; LEONE, R; MORETTI U. Potential risk factors for the development of acute renal failure in preterm newborn infants: a case control study. Arch Dis Child. Verona, v. 90, p , 2005

30 A persistência do canal arterial no recém nascido pré-termo determina um desvio do fluxo sanguíneo da aorta para a pulmonar, diminuindo a perfusão em diversos órgãos, dentre eles os rins Ecocardiograma precocemente nos prematuros de muito baixo peso, independente dos sintomas MARBA, STM; ZIMMERMAN, FCM. Insuficiência Renal no Recém-Nascido Prétermo - Programa de Atualização em Nefrologia (PRORN). Porto Alegre: Artmed /Pan-americana Editora, v. 2, n.2, 2004

31 Teste com diurético, após reposição de volume
O uso excessivo de diuréticos de alça durante a fase oligoanúrica também pode ter contribuído para a ocorrência da insuficiência renal No caso: 1 mg /kg/dose 6/6 h Teste com diurético, após reposição de volume GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n , p , 2000

32 Prematuros menores de 29 semanas o intervalo entre as doses para deve ser de 24 horas
Diuréticos Manejo Hídrico Não altera o curso da IRA Em doses altas pode não ser benéfico ao paciente SEMAMA, DS. Diuretics in pretem infants. Arch Pediat. Dijon, v. 13, n. 4, p , 2005 Kellum, 1998 apud ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p , 2004

33 Um bom acesso peritoneal permite taxas de infusão e drenagem adequadas
Ocorreram complicações mecânicas da diálise peritoneal (no período de maior ganho ponderal e hipervolemia) Um bom acesso peritoneal permite taxas de infusão e drenagem adequadas Neste caso cateter colocado às cegas no leito por cirurgião pediátrico DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

34 Cateter de Tenckoff (ideal): com auxílio de peritônioscópio, realização de omentectomia parcial e realização de sutura em bolsa em torno do cateter A colocação às cegas deve ser reservada apenas para casos emergenciais em que o clínico realiza o procedimento Por outro lado, a omentectomia foi realizada apenas na revisão do cateter DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

35 Volumes de infusão maiores (piora do DR)
Diagnóstico dos vazamentos pericateter podem ser difíceis e confundidos com alterações na ultrafiltração (nefrologista) * Remover de líquidos pode-se aumentar o gradiente osmótico (concentrado), curta duração ou volumes maiores para infusão ** Volumes de infusão maiores (piora do DR) * DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003 ** CARVALHO, WB; HIRSCHHEIMER, MR; MATSUMOTO, T. Terapia Intensiva Pediátrica, São Paulo, Atheneu, 2006

36 Uso de albumina para recém nascidos com IRA
um excesso de albumina poderia interferir na diálise peritoneal, pois aumentaria o gradiente oncótico, com conseqüente piora a ultrafiltração IRA (“hipoalbumina” e hipervolemia) Perda Protéica pela DP e o estado catabolismo ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p , 2004 DAUGERDOS, J; BLAKE, P; ING, T. Manual de Diálise Peritoneal, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2003

37 Nutrição adequada melhora evolução da IRA ? *
Inicio dieta enteral o mais precoce possível (fórmulas ou com leite materno) ** No caso dieta enteral foi iniciada no 6º ddi * ANDREOLLI, SP. Acute renal failure in newborn. Semin Perinatol. Indianapolis, v. 28, n. 2, p , 2004 ** GOUYON, JB; GUIGNARD, JP. Management of acute renal failure in newborns. Pediatr Nephrol., Dijon, v. 14, n , p , 2000

38 A diálise peritoneal foi efetiva com resolução da hiperpotassemia sever, que não apresentava alterações ECG Na hiperpotassemia elevada incidência destas alterações eletrocardiográficas só é vista em 20 % dos pacientes e não exclui o risco de arritmias e óbito PIVA, JP; GARCIA, PCR. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro, Revinter, 2005

39 CONCLUSÕES Ecocardio: identificar e tratar precocemente os pacientes com PCA. Técnica de colocação do cateter de diálise peritoneal Nefropediatra Dieta enteral precoce

40 CONCLUSÕES Diálise Peritoneal é realizável em recém nascidos prematuros no nosso serviço O fato de a unidade não realizar determinado procedimento ou não realizá-lo com sucesso, não deve ser um fator limitador