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Membro: George Felipe. Autor: Antônio Carlos Pires Carvalho Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Área de Concentração:

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1 Membro: George Felipe

2 Autor: Antônio Carlos Pires Carvalho Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Área de Concentração: Radiologia Ano: 1993

3 O fenômeno básico para a dissecção é a necrose cística idiopática da média (medionecrose cística), dano extenso e de ordem focal que enfraquece a parede da aorta e predispõe à ruptura dos "vasa vasorum" e à dilaceração da íntima (Burchell ). Em conseqüência vai haver hemorragia no interior da média e formação do hematoma, que vai separar as camadas da parede arterial, levando então à dissecção. A hemorragia pode decorrer exclusivamente dos "vasa vasorum", o que explica porque 5% das dissecções não cursam com lesão da íntima (Babes e Mironescu ). A doença pode evoluir com recanalização do hematoma e formação de um "túnel" na parede da aorta, ou com ruptura da camada externa e hemorragia, fatal na maioria absoluta dos casos (Resende ).

4 Na fase aguda da doença, costuma surgir dor retroesternal lancinante, opressiva, sem melhora com a medicação habitual e aliviando apenas com grandes doses de morfina. Geralmente a dor se irradia para o dorso, podendo também irradiar-se para o abdome, membro superior, cabeça, pescoço e membro inferior, dependendo do local para onde se estende a dissecção. A principal característica da dor é a sua instalação com intensidade máxima, com a sensação de que "algo esta rasgando", ao contrario do infarto do miocárdio, que tem caráter progressivo (Resende , Hurst ).

5 As radiografias convencionais do tórax, nas incidências postero-anterior (PA) e perfil (preferencialmente o esquerdo) podem apresentar indícios muito sugestivos de uma dissecção. Ha que considerar a qualidade da radiografia, obtida muitas vezes com aparelhos portáteis e de pacientes acamados, em estado grave e que não colaboram com o exame. O alargamento do mediastino é sinal freqüente e de extremo valor se tivermos radiografias sucessivas mostrando massa mediastinal com rápido crescimento, em especial se for possível caracterizá-la como segmento da aorta (Resende ). Diferença significativa no calibre dos segmentos aórticos é outro sinal sugestivo de dissecção (Resende ), mas que tem valor limitado aos tipos II e III. No tipo I, com o acometimento das porções ascendente e descendente, haverá uma certa simetria dos segmentos. Aumento e elevação do joelho posterior da croça da aorta representa outro sinal indireto do aneurisma dissecante da aorta, principalmente do tipo III ( Resende ). A irregularidade da parede aórtica, principalmente se associada com calcificação da íntima e espessamento, pode ser um indicador muito forte da existência de uma dissecção. Considera-se espessura máxima normal da parede aórtica em torno de 4 mm (Cramer e Amplatz ). É preciso atenção para a possibilidade de falso positivo por este critério, se estivermos diante de um paciente com aortite ou calcificação da superfície de um trombo na íntima. Conclusões

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7 A tomografia computadorizada com injeção venosa do meio de contraste, apresenta condição tão boa ou, às vezes, melhor que a angiografia para o diagnóstico definitivo. Khanderia (1992) refere sensibilidade de 82% e especificidade de 100%. Crawford (1990) refere precisão de 99%, considerando a TC contrastada "o mais definitivo e geral método de diagnóstico disponível", pela sua simplicidade, segurança e possibilidade de manuseio do paciente. Diz ainda que a aortografia seria a preferida dos cirurgiões por avaliar a desobstrução da aorta, de seus ramos e a presença de insuficiência aórtica, mas seu grupo prefere a TC para avaliar as dimensões da aorta e para controle da doença

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9 A TC, devido às suas características técnicas, pode apresentar alguns artefatos que podem produzir diagnósticos falso positivos e falso negativos, reduzindo sua eficácia. As causas mais comuns de falso negativo são a incapacidade de identificar os canais falso e verdadeiro ou o "flap" da íntima, conseqüência dos movimentos causados pelo pulso. Falso positivos decorrem da falha na apreciação de variantes anatômicas, principalmente junto ao arco aórtico. As veias braquiocefálica esquerda, intercostal superior esquerda e do lobo superior do pulmão esquerdo situam-se junto ao arco aórtico e aorta descendente, separadas por delgados planos de clivagem, podendo simular dissecção (fig. 30 e 31). E necessária atenção para a seqüência de cortes contíguos, com repetição nas regiões suspeitas, para confirmação da lesão.

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11 Outras causas de falso positivo são espessamento pleural, recesso pericárdico superior envolvendo a raiz da aorta e aneurisma aterosclerótico com trombos (Petasnick ).

12 Tipo de DissecçãoNúmero de Casos (%) Tipo I33 (44 %) Tipo II13 (17,3%) Tipo III29 (38,7%) Total75 (100%) SexoNúmero de Casos (%) Masculino50 (66,7 %) Feminino25 (33,3%) Total75 (100%) RaçaNúmero de Casos (%) Branca48 (64%) Feminino27 (36%) Total75 (100%)

13 Fator CausalNúmero de Casos (%) Hipertensão arterial64 (85,3%) Aterosclerose54 (72 %) Síndrome de Marfan7 (9,3 %) História de trauma7 (9,3 %) Sífilis7 (9,3 %)

14 AlteraçãoNúmero de Exames (%) Identificação do septo da íntima13 Deformidade da luz vascular17 Dilatação da aorta21 Espessamento da parede19

15 1 - O Aneurisma Dissecante é mais freqüente em homens, na 6ª década de vida, hipertensos e com aterosclerose. 2 - A aorta ascendente é atingida em 61,3% dos casos. A aorta descendente está envolvida em 82,7% dos pacientes. 3 - A mortalidade, no HUCFF, foi de 52% no primeiro ano, 81,3 % em 5 anos e 97,3 % em 10 anos. 4 - A combinação de exames radiológicos, como radiografias do tórax, aortografia, ultra-sonografia e tomografiacomputadorizada, com forte suspeita clínica, permite diagnosticar a dissecção aórtica em praticamente 100 % dos casos. 5 - A Tomografia Computadorizada, no HUCFF, apresenta sensibilidade diagnóstica de 84%. 6 - As alterações mais encontradas foram: dilatação da aorta (100%), espessamento da parede (90%) e deformidade da luz do vaso (81%). 7 - Identificação do falso lúmen e do septo da íntima são os sinais característicos para o diagnóstico, encontrados em 71 e 62 % dos exames, respectivamente.


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