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Atendimento inicial do paciente grande queimado Glauco Westphal Glauco Westphal Residência de Clínica Médica – HMSJ Joinville, jeneiro de 2002.

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2 Atendimento inicial do paciente grande queimado Glauco Westphal Glauco Westphal Residência de Clínica Médica – HMSJ Joinville, jeneiro de 2002

3 H 2 O 60% (42L) EC IC 20% (14L) 40% (28L) Interstício Plasma (3L)(11L) Distribuição da água corporal

4 Exposição do colágeno Mastócitos CalicreínaFosfolipase Histamina Cininas Ác. aracdônico PG Tromboxane PERMEABILIDADE CAPILAR EDEMA Traumatérmico

5 Fisiologia / Fisiopatologia H 2 O + Na + Albumina

6 Fisiologia / Fisiopatologia H 2 O + Na + R P O T E I N A Albumina daltons daltons

7 Aldosterona Na + Catecolaminas e cortisol Mg ++ K+K+ ADH EDEMA ICC H2OH2O H2OH2O H2OH2O

8 Aldosterona Na + Catecolaminas e cortisol Mg ++ K+K+ ADH EDEMA ICC H2OH2O H2OH2O H2OH2O

9 Na + Mg ++ EDEMA ICC H2OH2O H2OH2O H2OH2O K+K+ H2OH2O H2OH2O Na +

10 H2OH2O H2OH2O H2OH2O K+K+ Mg ++

11 ESTÍMULO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar Acúmulo extra-vascular de líquido protéico PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5

12 Leucometria na inflamação aguda Leucocitose com formas jovens Macrófagos Linfócitos Fator estimulador de colônias leucocitárias

13 ESTÍMULO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar Acúmulo extra-vascular de líquido protéico PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Migração leucocitária Digestão de partículas IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a

14 O Paciente Grande Queimado ä É um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado.

15 Graduação da Queimadura ä Não é tarefa simples pois durante a evolução do quadro pode haver aprofundamento da lesão. ä Não se deve ser categórico na determinação do grau da queimadura na avaliação inicial. ä Melhor após decorridas primeiras h

16 ESTÍMULO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar Acúmulo extra-vascular de líquido protéico PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Migração leucocitária Digestão de partículas IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Proteólise Lesão do meio interno Dano tecidual Proteases Rad livres NO Calor Rubor Tumor Dor Tumor Dor Prejuízo funcional

17 Lesão de Primeiro Grau ä Atinge a camada mais superficial da pele ä Não provoca alterações hemodinâmicas e clínicas importantes ä A região atingida está hiperemiada na auência de bolhas ou flictemas ä Desconsiderar na quantificação da SCQ ä Exemplo: queimadura solar

18 Lesão de Segundo Grau ä Atinge epiderme e parcialmente a derme ä Caracterizado pela presença de bolhas ou flictemas ä Exemplo: escaldadura ou lesão térmica causada por líquido superaquecido

19 Lesão de Terceiro Grau ä De espessura total, ou que acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) ä Aspecto esbranquiçado ou marmóreo, com redução da elasticidade tecidual e rigidez ä Não há capacidade de regeneração = enxertia ä Exemplo: lesão direta pelo fogo/eletricidade

20 O Paciente Grande Queimado ä É um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado.

21 Primeiro Atendimento ao Grande Queimado ä ABC ä Esfriar a lesão (15c/ compressas umedecidas) ä Analgesia ä Manter cabeceira elevada a 30 graus ä Envolver o paciente em toalhas limpas ä Encaminhar a serviço competente

22 Primeiro Atendimento Vias aéreas ä Vias aéreas pérvias ä Procurar queimadura em face, nariz, orofaringe e edema de face e pescoço = injúria por inalação de calor ä Considerar laringoscopia direta ä Observar sinais de tiragem, cianose, balanço tóraco-abdominal...

23 Primeiro Atendimento Intubação ä Insuficiência respiratória ä Glasgow < 8 ä Compressão extrínseca por queimadura de pescoço - terceiro grau ä Evidência de injúria por inalação de calor

24 Pulmão com SARA

25 Primeiro Atendimento Injúria por inalação de calor Sempre investigar a presença de queimaduras das vias aéreas, mesmo que aparentemente o paciente não apresente sinais sugestivos de insuficiência respiratória. Sempre investigar a presença de queimaduras das vias aéreas, mesmo que aparentemente o paciente não apresente sinais sugestivos de insuficiência respiratória.

26 Injúria por Inalação de Calor Caracterização ä Queimadura facial ou vibrissas nasais ä Escarro c/ fuligem ä Hb-CO > 15% ä PaO2/FiO2 < 300 (Observar por 48 h) ä Fogo em local fechado ä História de perda de consciência ä Explosão ä Imersão em ácido, base ou hidrocarbonetos ä Disfonia, estridor laríngeo (Observar por 48 h) ä Edema ou hiperemia supraglótica

27 Injúria por Inalação de Calor Abordagem Inicial Sempre que suspeitar Sempre que suspeitar ä Cabeceira a 30 graus ä Se houver dúvida: intube + O 2 a 100% intube + O 2 a 100% ä Não prescreva corticóide ä Internação em UTI

28 Injúria por Inalação de Calor Abordagem inicial Sempre que suspeitar Sempre que suspeitar ä Gasometria arterial seriada (6/6 horas) ä Radiografia de tórax ä Broncoscopia ä Expirometria* ä Cintilografia Xe*

29 Primeiro Atendimento Classificação e Determinação da SCQ ä A dimensão e graduação da queimadura devem ser dadas de forma precisa, pois é neste momento que se define a quantidade de líquido a ser utilizada para ressuscitação volêmica do paciente, que não pode ser excessiva e tão pouco subestimada. ä Identificar queimadura circunferencial - risco de garroteamento

30 Primeiro Atendimento Determinar a SCQ - Lund-Browler % % ä Cabeça 7 ä Pescoço 2 ä Tórax ant 13 ä Tórax post 13 ä Nádega D2,5 ä Nádega E2,5 ä Genitália 1 ä Braço D 4 ä Braço E 4 %2. 3. %2. 3. ä Antebraço D 3 ä Antebraço E 3 ä Mão D2,5 ä Mão E2,5 ä Coxa D9,5 ä Coxa E9,5 ä Perna D 7 ä Perna E 7 ä Pé D3,5 ä Pé E3,5 ________ ä TOTAL

31 Determinação da Gravidade Parâmetros: Grau + SCQ

32 Determinação da Gravidade Índice de Garcés Idade Idade + + SCQ de 1. grau SCQ de 1. grau + (SCQ de 2. grau x 2) (SCQ de 2. grau x 2) + (SCQ de 3. grau x 3) (SCQ de 3. grau x 3) Pontuação: Pontuação: G I = até 40 pontos G I = até 40 pontos G II = pontos G II = pontos G III = pontos G III = pontos G IV= pontos G IV= pontos Óbito > 150 Óbito > 150

33 Critérios de Internação SCQ + Garcés ä G I (até 40): curativos diários em ambulatório ä G II (41 a 70): internação em unidade específica (STQ) ä G III (71 a 100): internação em unidade específica, considerar UTI ä G IV (101 a 150): internação em UTI ä Queimadura de períneo, face e lesão inalatória, circunferencial, elétrica: (STQ)

34 Internação em UTI Outras indicações ä Idade 60 anos ä Injúria de inalação de calor ä Insuficiência respiratória ä Ressuscitação hídrica mal realizada nas primeiras seis horas ä Choque refratário ä Oligúria ä FC > 140

35 Primeiro Atendimento Sondas, catéteres ä Catéter venoso periférico - venocath ä Catéter venoso central - só em último caso, preferir áreas não queimadas para punção, pode-se puncionar áreas queimadas se não houver opção + curativo c/ PVPI e gaze ä Infusão intra-óssea - crianças ä Catéter vesical ä Catéter naso-gástrico 12

36 Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - indicação SCQ > 20% SCQ > 20% Idade 60 anos Idade 60 anos

37 Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - Parckland ä ml/kg/% em cristalóide morno - 1/2 em 8 horas - 1/2 nas 16 horas seguintes - Preferir volumes menores 2 a 3 ml/kg (principalmente em pacientes com estigmas de inalação de calor, + de 50 anos e cardiopatas) ä Não prescreva SG 5%

38 Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - Parckland ä Preferir em: ä Paciente não chocado ä Queimadura de tronco ä Sem lesão circular de extremidades ä SCQ < 30% ?

39 Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica Indicação Indicação ä Demora no primeiro atendimento ä Chocado na admissão ä SCQ > 30% e grande edema de face/pescoço ä Injúria de inalação ä Idade > 50 anos ä Queimadura circular

40 Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica Vantagens Vantagens ä Diminui carga hídrica em 40% nas primeiras 24 horas ä Diminui EAP ä Diminui edema e infecção sub-escara

41 Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica NaCl 7,5% = NaCl 7,5% = 35 ml NaCl 20% 35 ml NaCl 20% + SF0,9% 65 ml SF0,9% 65 ml

42 Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica NaCl 7,5% 4 ml/Kg NaCl 7,5% 4 ml/Kg (ou 0,55meq Na/kg/%SCQ) (ou 0,55meq Na/kg/%SCQ) + Ringer Lactato Ringer Lactato (o necessário para manter diurese de 0,5 a 1 ml/h) (o necessário para manter diurese de 0,5 a 1 ml/h)

43 Primeiro Atendimento Monitorização da ressuscitação ä Diurese = 0,5 a 1 ml/kg/h* (não faça diurético) ä PAS > 100 mmHg ä FC < 120/140 bpm ä Manutenção do sensório ä Restaurar função gastrointestinal ä PVC > cmH2O ä pH do sangue arterial e BE* ä Na sérico de 8/8 h se utilizar hipertônica ä PCP = 12 na falência dos objetivos acima

44 Colóide X Cristalóide Dias pós-queimadura Volume tecidual pulmonar (vol. alveolar (ml) Cristalóide Colóide

45 Primeiro Atendimento Analgesia Nunca subestime a dor do paciente queimado Nunca subestime a dor do paciente queimado

46 Primeiro Atendimento Analgesia Morfina 0,1 mg/kg EV (repetir SN e atentar para depressão respiratória) Morfina 0,1 mg/kg EV (repetir SN e atentar para depressão respiratória) Chame anestesista se necessário Chame anestesista se necessário

47 Primeiro Atendimento Profilaxia - tétano ä Avaliar estado da imunização anti-tetânica ä Imunização incompleta ou dúvida: Tetanogama 250 UI IM + Toxóide tetânico

48 Primeiro Atendimento Profilaxia - trombose venosa profunda ä Heparina 5000 U SC 8/8

49 Primeiro Atendimento Profilaxia - HDA â Ressuscitação hídrica efetiva â Dieta enteral ä Se em dieta zero: Ranitidina 50mg EV 8/8

50 Primeiro Atendimento Profilaxia antibiótica ä Risco de doença sexualmente transmissível ä Cirurgia ortopédica ou fratura exposta ä Neurocirurgia ou fístula liquórica ä Cirurgia abdominal ä Cirurgia torácica ou inserção de tubo torácico ä Período perioperatório de escarotomia

51 Primeiro Atendimento Exames preliminares ä Gasometria arterial, hemograma, Na, K, glicemia, creatinina, urinálise ä CPK se queimadura elétrica ä ECG se > 45 anos ä Radiografia de tórax ä Broncoscopia ( se injúria de inalação) ä Outros exames, de acordo com outros traumas ou aspectos clínicos peculiares

52 Primeiro Atendimento Curativo ä Estabilidade hemodinâmica é prioridade ä Curativo é o último procedimento a ser realizado ä Se for transferido para unidade próxima - realizar curativo nesta unidade ä Se houver estabilidade hemodinâmica, e a transferência for demorar - realizar curativo ä Sempre proporcionar analgesia potente

53 Primeiro Atendimento Curativo ä Manter cabeceira elevada a 30 graus ä Analgesia potente ä Lavar a área queimada com água corrente ä Remover pele descamada e necrótica ä Degermar com PVPI 1% / Cloroexidina 1% ä Aguardar 5 a 10

54 Primeiro Atendimento Curativo ä Lavar com água corrente ä Aplicar sulfadiazina de prata a 1% em uma camada de 3 mm. Sulfadiazina de cério em SCQ > 50% ä Curativo contensivo com compressas cirúrgicas (Não apertar) ä Atadura de crepon (não apertar) ä Face, orelha, períneo: Sulf. Ag 1% e não enfaixar

55 Primeiro Atendimento Queimadura elétrica ä É geralmente mais séria do que aparenta ä Destruição de músculos, nervos e vasos = mioglobinúria = urina escura = necrose tubular aguda (NTA)

56 Primeiro Atendimento Queimadura elétrica ä IVESTIGAÇÃO 3 Urinálise 3 CPK 3 K

57 Primeiro Atendimento Queimadura elétrica ä CONDUTA 3 Hidratação vigorosa (1 a 3 ml/Kg de D.U.) 3 Se mioglobinúria persistir: ä Bic. Na 8,4% 0,8 a 1 meq/Kg + cristalóide ä Bic. Na 8,4% manutenção = meq + SF0,45% 1000 ml a 500ml/h ä Considerar manitol 25 g se D.U. baixo ä pH urinário de 6/6 h - Manter > 6,5

58 Gráfico manitol X SF na IRA Dias ,0 1,7 1,3 1.0 Creatinina sérica (mg/dl) SF SF + manitol + Bic Na SF + manitol + Bic Na

59 Primeiro Atendimento Queimadura elétrica ä Mioglobinúria mantida por mais de 6 horas = considerar debridamento muscular ou amputação ä CPK > = debridamento ou amputação

60 Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 1 - SNG 12 ä 2 - Dieta enteral VO/SNG se SCQ > 30 ( ) Dieta livre ( ) DM ( ) HAS( ) ä 3 - Ringer Lactato 2-3ml/Kg/% se SCQ> /2 em 8 hs e 1/2 em 16 hs; ou ___.000 ml/8hs e ___.000 em 16 hs. ä 4 - Vitamina C 14 mg/kg/h nas 24 hs ( não se queimadura elétrica e SCQ < 30% ( ) ä 5 - Ringer Lactato 1000ml se DU < 50ml/h ( )

61 Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 6 - Monitorar diurese (50 a 100 ml/h) ä 7 - Macronebulização de O2 a 10 ( ) ä 8 - Nebulização c/ N-acetil-cisteína (Fluimicil) 1 amp + SF de 4/4 h ( ) ä 9 - Oximetria contínua ( ) ä 10- Modulação metabólica: ä Corticoesteróide ä -bloqueador

62 - bloqueador

63 ESTRESSE RESPOSTA DE FASE AGUDA Catecolaminas Adenilato ciclase Adenilato ciclase

64 ATP ATP AMPc AMPc + O2O2O2O2 DO 2 O2O2O2O2 GlicoseProteína Catecolaminas -bloqueador -bloqueador

65 Adenilato ciclase Adenilato ciclase ATP ATPAMPc O2O2O2O2 DO 2 O2O2O2O2 GlicoseProteína Catecolaminas -bloqueador -bloqueador demanda demanda

66 Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 11 - Morfina 0,05-0,1mg/kg ev de 4/4 h ( ) ä 12 - Heparina 5000 U SC de 8/8 h ä 13 - Ranitidina 50 mg EV de 8/8 h (só se NPO) ( ) ä 14 - Metoclopramida 1 amp EV de 8/8 h ä 15 - Dipirona 1 amp EV de 6/6 h se Tax > 38 graus ä 16 - Tetanogama 1 amp EV IM ( )

67 Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 17 - Toxóide tetânico 1 amp IM ( ) ä 18 - Avisar clínico CTQ ä 19 - Avisar cirurgião plástico ä 20 - Avisar psicólogo ä 21 - Avisar nutricionista ä 22 - Avisar fisioterapeuta ä 23 - Curativo c/ SF0,9% morno + sulfadiazina de prata 1% 2 vezes

68 Primeiro Atendimento Prescrição de internação ä 24 - Peso diário ä 25 - Bicarbonato de sódio 8,4%: (se mioglobinúria secundária a choque elétrico - veja protocolo específico) ä 26 - ä 27 - ä 28 -

69 Primeiro Atendimento Exames de admissão ä Gasometria arterial, hemograma, glicemia, creatinina, Na, K, albumina, CPK se queimadura elétrica, urinálise, pH urinário de 6/6 h se quimadura elétrica, Radiografia de tórax, ECG, broncoscopia se estigmas de inalação de calor.

70 Primeiro Atendimento Bibliografia ä Gomes D. Tratamento de Queimaduras ; ä Schoemacker ; ä Parrillo ; ä Bendlin A.Tratamiento inicial de quemaduras graves. in Tratado de Quemaduras, Arnaldo Bendlin. Interamericana, 1993, p 149. ä Anais do 1. Congresso Brasileiro de Quemaduras ; ä Ann Surg Apr 1996 p.223

71 Primeiro Atendimento Bibliografia ä Clinical surgery of North America ä Pain in Critical Care


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