Policitemia na Unidade de Cuidado Intensivo, fatores de risco

Apresentação em tema: "Policitemia na Unidade de Cuidado Intensivo, fatores de risco"— Transcrição da apresentação:

1 Policitemia na Unidade de Cuidado Intensivo, fatores de risco
sintomas, padrão e controvérsia do manuseio Polycythemia in Neonatal Intensive Care Unit, Risk Factors, Symptoms, Pattern, and Management Controversy Policitemia em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, fatores de risco, sintomas, manejo padrão e controvérsias J Clin Neonatol Apr-Jun; 3(2): 93–98. Department of Pediatric, Neonatal Intensive Care Unit, Aziziah Maternity and Children Hospital, Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia Apresentação: Roberta Iglesias Bonfim Candelária Coordenação: Nathalia Bardal Unidade de Nepnatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 26 de outubro de 2014

2 Introdução A incidência de policitemia em recém-nascidos saudáveis é 0,4-5%1-2. O principal sintoma é a hiperviscosidade que ocorre em 47,4% dos recém-nascidos3.  A escolha entre exsanguíneotransfusão parcial e a conduta conservadora é controversa4,5.

3 Objetivos O objetivo do estudo é determinar:
a incidência de policitemia na UTIN; fatores de risco comuns, sintomas e alterações laboratoriais do recém-nascido (RN) e seus efeitos sobre o tempo de internação hospitalar; se as intervenções não-invasivas são capazes de reduzir o hematócrito em recém-nascidos policitêmicos o padrão do hematócrito em recém-nascidos com policitemia.

4 Materiais e Métodos Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo pelos registros de todos os recém-nascidos admitidos na UTIN de março de 2011 a agosto de 2013. São realizados no hospital em torno de partos e 370 internações em UTI neonatal por ano.  Todos os recém-nascidos com policitemia foram descobertos por acaso, em triagem infecciosa, rastreio de incompatibilidade sanguínea, ou outras razões que foi preciso coletar hemograma. 

5 Materiais e Métodos A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Ministério da Saúde.  Os critérios de inclusão foram: hematócrito venoso ≥65% nos primeiros 7 dias de vida, bebês nascidos no Hospital do estudo, ligadura do cordão umbilical menor que 30 segundos (rotina da Unidade), idade gestacional ≥34 semanas.  Os critérios de exclusão foram: recém-nascidos provenientes do Serviço de Emergência e óbitos nos primeiros 7 dias de vida. 

6 Materiais e Métodos Os dados coletados foram:
perfil do paciente (peso de nascimento, sexo, idade gestacional, e tipo de parto) fatores de risco (PIG/GIG, gemelaridade, doença hipertensiva da gravidez-DHEG-, filho de mãe diabética, asfixia e anormalidades cromossômicas) sintomas (icterícia, taquipnéia, má digestibilidade, vômitos, letargia, apnéia, cianose e oligúria) alterações laboratoriais (hipoglicemia, hipocalcemia e trombocitopenia)

7 Materiais e Métodos Foram utilizadas as seguintes definições: hipoglicemia, glicose <50 mg/dL trombocitopenia, plaquetas < ; hipocalcemia, cálcio <8,5 mg/ dL.  A idade gestacional foi determinada a partir da última menstruação e/ou ultrassom fetal.  O paciente foi considerado ictérico quando a icterícia era visível com necessidade de fototerapia. Asfixia foi definida por Apgar ≤5 no 5 minuto. 

8 Materiais e Métodos A análise de regressão múltipla foi utilizada para analisar o efeito das variáveis (trombocitopenia, hipoglicemia, hipocalcemia, icterícia, sintomas neurológicos, taquipnéia, sintomas gastrointestinais, oligúria, exsanguíneo parcial, PIG, DHEG, filho de mãe diabética, gêmeos, asfixia, e via de parto) no tempo de internação dos RN policitêmicos. 

9 Materiais e Métodos Em cada amostra de hematócrito ≥65% (um único paciente pode ter mais de uma amostra) foram realizadas uma das seguintes intervenções: (1) Observação (2) Expansão com soro fisiológico (10-20 ml / kg) (3) Aumento da taxa hídrica (10-20 ml / kg / dia) (4) Combinação de expansão e aumento da taxa hídrica. 

10 Materiais e Métodos A intervenção foi considerada bem sucedida quando pelo menos um dos seguintes critérios foi atingido: (1) Queda do Ht ≥3% após 12 h de uma intervenção. (2) Queda do Ht ≥4% de 12 a 24 h após uma intervenção. (3) Queda do Ht≥5% h após uma intervenção.

11 Materiais e Métodos Os dados foram comparados usando qui-quadrado e P <0,05 foi considerado significativo. Todos os dados foram analisados pelo Microsoft Excel 2010.  Para determinar um padrão, todos os hematócritos (<65% e> 65%) foram documentados com os seus tempos de amostragem (horas de vida) de todos os policitêmicos até 10 dias de vida. 

12 RESULTADOS Um total de 768 registros foram selecionados, e dos 112 RN com policitemia, 101 foram elegíveis para o estudo.  A incidência de policitemia foi de 14,5%.  A mediana do peso ao nascer foi de 2.742g ( ).  A idade gestacional mediama foi de 38,1 semanas (34-43).

13 RESULTADOS RN pré-termo eram 22/101 (21,7%) e os pós- termo 3/101 (2,9%). 57% (58/101) eram do sexo masculino, e 57% (58/101) nasceram por cesariana.  34% (35/101) eram PIG, 18% (19/101) eram filhos de mães diabéticas e 18% (19/101) eram recém-nascidos de mães tinham DHEG (Tabela 1)

14

15 RESULTADOS 46% (47/101) tiveram icterícia, 24% (25/101) tiveram taquipnéia, 14% (15/101) má digestibilidade e 13 % (14/101) letargia.  28% (29/101) teve hipoglicemia, 24% (25/101) hipocalcemia, e 21% (22/101) trombocitopenia 39%(40/101) não tinham nenhum sintoma, 47% (48/101) não tinham alterações laboratoriais e 17% (18/101) assintomáticos com resultados laboratoriais normais (Tabela 2)

16

17 RESULTADOS As variáveis independentes foram comparadas ao tempo de internação em uma análise de regressão múltipla. A análise de variância (ANOVA) mostrou que as variáveis que afetaram significativamente o tempo de internação foram taquipnéia (p= 0,043) e oligúria (p= 0,031) (Tabela 3)

18

19 Resultados Total de 181 amostras com Ht ≥65%.
67%% (18/27) de expansão + aumento da taxa hídrica foram bem sucedidas; 61% (19/31) aumento da taxa hídrica somente foi bem sucedida; 50% (22/44) de tratamento conservador foi bem-sucedida; 46% (36/78) das intervenções com bolus de soro fisiológico foi bem sucedida. O valor P é de 0,24 do teste qui-quadrado para os resultados totais (Tabela 4) Os valores de P para diferentes intervenções estão na Tabela 5. 

20 Tabela 4

21 Resultados Os valores de p entre as diferentes intervenções são mostrados na Tabela.

22 Resultados Foram obtidas 535 amostras de hematócrito.
Num tempo de 1 hora o pico máximo de Ht foi de 67,29 (± 8,9%) Com 2,8 horas de 67,34 (± 7,9%) Após esse tempo, o Ht caiu gradativamente com o tempo (Tabela 6; Figura 1).

23

24

25 Discussão O estudo mostrou que a incidência de policitemia na UTIN é muito maior do que a incidência em RN saudáveis6 . Isto pode ser explicado por que a população da UTIN é mais grave e tem mais fatores de risco para policitemia. Os partos cesáreos, neste estudo, são mais frequentes do que partos vaginais devido ao grande número de filhos de mães diabéticas, gêmeos e DHEG. Apesar da maioria dos recém-nascidos serem de termo, o número de RN pré- termo tardio com policitemia é significativo. Um estudo de coorte mostrou que mais de 6% dos recém-nascidos com policitemia eram prematuros6.7.

26 Discussão O aumento da eritropoiese intrauterina normalmente resulta de insuficiência placentária e hipóxia intra-uterina crônica que é vista em crianças PIG ou mães com DHEG7,8. Neste estudo, o fator de risco mais comum para policitemia foi RN PIG, seguido por mães com DHEG e diabetes gestacional. A policitemia de filhos de mães diabéticas ocorre em cerca de % pois a hiperglicemia materna aumenta a eritropoiese fetal através da hiperinsulinemia fetal, hipóxia tecidual e aumento da concentração de eritropoetina9.

27 Discussão 4% dos RN policitêmicos tinham síndrome de Down e a incidência de policitemia nessa população é de 15-33%. Nessas crianças a alta concentração de eritropoetina no sangue (a hipóxia intrauterina pode ter a causa)é provavelmente a causa do hematócrito elevado10,11 . 6% dos RN do estudo tiveram asfixia. A transfusão de sangue da placenta para o feto é maior nesses pacientes. 11% eram gemelares. A policitemia nesses casos pode ser explicada através da transfusão feto-fetal que ocorre em cerca de 10% dos gêmeos monozigóticos12. 

28 Discussão As manifestações clínicas de policitemia podem estar associadas a outras desordens neonatais. Cerca de metade das crianças policitêmicas no estudo tinham icterícia e 40% delas tinham incompatibilidade ABO ou Rh, o que pode explicar a alta incidência de icterícia. A icterícia tem sido relatada em pelo menos um terço das crianças devido a um aumento da destruição dos glóbulos vermelhos em circulação. As manifestações neurológicas (nervosismo, má digestibilidade e letargia) ocorreram em um terço dos bebês com policitemia e os sintomas neurológicos em 60% dos pacientes13. 

29 Discussão A causa destes sintomas é atribuída à alterações metabólica e redução do redução do fluxo sanguíneo e cerebral Pode também estar relacionada a hipoglicemai e hipocalcemia. Sintomas respiratórios:devido ao maior número de prematuros e e cesariana; à hiperviscosidade (reduz o fluxo sanguíneo pulmonar que resulta em hipóxia sistêmica16). 2 pacientes tinham doença cardíaca congênita; 1 paciente tinha oligúria, que prolongou significativamente o tempo de internação; 1 paciente era portador de hiperplasia adrenal congênita. Nenhum dos recém-nascidos tiveram enterocolite necrosante, mesmo os 6 que fizeram exsanguíneotransfusão parcial.

30 Discussão A maioria dos estudos, incluindo dois grandes estudos caso-controle, mostrou que as crianças com policitemia frequentemente são assintomáticas. Por outro lado, um estudo de coorte relatou somente 14% dos recém-nascidos policitêmicos assintomáticos e com resultados laboratoriais normais16,17,18. Este estudo revelou que 60% dos recém-nascidos eram sintomáticos, e apenas 17% não apresentavam sintomas ou alteração laboratorial. 

31 Discussão A alteração laboratorial mais comum foi a hipoglicemia considerada a complicação metabólica mais comum  e que ocorre em 12-40% dos casos17,19,20. A hipocalcemia foi a segunda anormalidade mais comum e ela é relatada em 1-11% dos recém- nascidos policitêmicos, possivelmente devido a elevadas concentrações de calcitonina em bebês afetados21. 

32 Discussão A trombocitopenia é a terceira complicação mais comum neste estudo, e é relatada em 20% dos recém-nascidos. Pode estar relacionado com o desvio de progenitores hematopoiéticos em direção a eritropoiese em detrimento de outras linhagens22. Cerca de 17% da variabilidade do tempo de internação foi explicada pelas variáveis listadas na Tabela 3. Outras variáveis, tais como sepse, tempo de uso de antibióticos, o tempo para chegar a alimentação completa, etc, que não foram incluídas no estudo, poderiam explicar a baixa variabilidade.

33 Discussão A viscosidade sanguínea e o hematócrito obedecem uma relação linear quando o Ht é <60%2,23. Esta relação torna-se exponencial quando o Ht ultrapassa 65%.  A utilização de exsanguíneotransfusão parcial é controversa. Embora ela melhora os parâmetros hemodinâmicos em lactentes com hiperviscosidade sanguínea cerebral, não há nenhuma evidência de resultado a longo prazo, e pode, ainda aumentar o risco de enterocolite24,25.   

34 Discussão A ótima conduta nos bebês policitêmicos com ou sem sintomas, ainda não foi padronizada e varia de acordo com o médico assistente. A observação e a hidratação agressiva são controversas.  O objetivo de reduzir o Ht neste estudo foi diminuir a viscosidade do sangue em pacientes sintomáticos para promover alta precoce da UTI neonatal. Neste estudo, a expansão com soro fisiológico com aumento da taxa hídrica foi a melhor intervenção para reduzir o hematócrito, seguida do aumento da taxa hídrica isolada. 

35 Discussão Metade dos tratamentos conservadores foram bem sucedidos. A expansão com SF 0,9% foi a intervenção mais comum, e foi a menos eficaz devido efeito rebote por redistribuição de fluido  intracelular e espaços extracelulares.  As intervenções não foram estatisticamente significantes bem como as comparação entre elas, assim como diferente métodos de superhidratação.    Isto levou à aceitação da hipótese de que não houve diferença entre a observação clínica e as intervenções.

36 Discussão O estudo revelou que a média do Ht atingiu pico máximo em torno de 2,8 h de vida seguida de uma redução lenta e gradual, até uma média de 77 h onde se iniciou uma queda acentuada. Padrão semelhante de pico de Ht ocorre em recém- nascidos saudáveis que aumenta ao nascimento, atingindo um máximo com cerca de 2 horas de vida e com 18 horas de vida, cai no sangue do cordão26

37 Discussão Uma limitação do estudo é que ele não foi controlado, e a maioria das crianças com policitemia foi internada na UTIN por outras causas e por isso os sintomas da policitemia não podem ser atribuída exclusivamente ao hematócrito alto.  Outra limitação é que mais de uma intervenção poderia ser realizada para o mesmo paciente.

38 Discussão Estas limitações fazem com que há necessidade de um estudo prospectivo, randomizado, que forneça uma única opção de intervenção com o tempo de coleta de sangue fixo para todos os recém-nascidos para melhor  observação e cuidados na redução do Ht.

39

40

41

42

43 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!

44 Policitemia Paulo R. Margotto             Policitemia (Htc>65%) acompanhada de trombocitopenia (plaquetas< /mm3) As possíveis explicações da ocorrência de trombocitopenia na policitemia (ocorre entre 19 a 38,8%) são: deficiente produção de plaquetas causada pela hipoxia ou consumo de plaquetas na microcirculação, agregação dos eritrócitos que ocorre com altos valores do hematócrito tende a ocupar a região central dos pequenos vasos e as plaquetas são forçadas a fluir para a parede dos vasos, podendo ser lesadas, tornando-se capazes de ativar o mecanismo da coagulação via intrínseco lenta circulação no baço pode possivelmente aumentar o desaparecimento de plaquetas devido ao contato prolongado com os macrófagos. Importante: assim que os níveis de hemoglobina retornam gradualmente ao normal, nas primeiras semanas de vida, há um aumento recíproco na contagem de plaquetas. Deve ser evitada a flebotomia, uma vez que o débito cardíaco nesta situação é diminuído devido ao aumento da viscosidade sanguínea.