Curso Avançado de Trauma

Apresentação em tema: "Curso Avançado de Trauma"— Transcrição da apresentação:

1 Curso Avançado de Trauma
Janeiro de 2014

2 Trauma Crânio Encefálico

3 Trauma Crânio-encefálico
TCE –> Fonte significativa de morbilidade e mortalidade < 5 anos, >70 anos  Maior Frequência 15-24 anos  Consequências Sociais Importantes 1as 24h pós-TCE 50% óbitos

4 Conceito TCE inclui: História definida de trauma sobre a cabeça
Laceração do couro cabeludo ou fronte Alteração da consciência independentemente da duração Jenneth & Teasdale, 2006

5 Anatomia Crânio Imagem Anterior Imagem Posterior

6 Anatomia Crânio

7 Mecanismos de Lesão Acidentes de viação Quedas
Lesões em actividades recreativas Traumatismos por impacto Traumatismos penetrantes: Por armas de fogo ou branca Por empalamento

8 Lesão Cerebral Traumática
Critérios de classificação das lesões: Temporal Primária Secundária Topográfica (anatomopatológico) Focais Difusas

9 Lesão Cerebral Traumática
Primária Momento impacto Causada pelas forças de aceleração/desaceleração ou rotação Secundária Consequência da agressão após o trauma original Causada pela resposta fisiológica do organismo Causa sistémica ou intracraniana

10 Lesão Cerebral Secundária
Causas Sistémicas: Intracranianas: Hipóxia Convulsões Hipotensão Edema cerebral Híper/hipocapnia Hematomas Híper/hipoglicémia Contusão cerebral Anemia Aumento PIC Infeção

11 Lesão Cerebral Traumática
Focais Macroscópicas - limitadas a determinada área (ex.: contusão cerebral, hematoma intracraniano, hemorragia) Difusas Axiais difusas (ex.: lesão cerebral hipóxica, edema cerebral difuso, hemorragias múltiplas cerebrais)

12 P. I. C. Espaço Craniano PIC  5 a 15 mmHg ↑ PIC
80%  Parênquima Cerebral 10%  Sangue 10%  LCR PIC  5 a 15 mmHg ↑ PIC ↓ fluxo sanguíneo cerebral ↓ pressão de perfusão cerebral

13 Hipertensão Craniana Edema Cerebral Lesão Secundária ↑ PIC Hipóxia

14 Hipertensão Craniana Compensação Intracraniana  Limitada
Mecanismos Compensatórios: Drenagem LCR ↓ produção LCR Vasoconstrição  redução do volume sanguíneo (TCE  mecanismos compensatórios comprometidos)

15 P.I.C. PPC  60mmHg PAM  60 ~ 150mmHg PPC = PAM - PIC
Fluxo Sanguíneo Cerebral – varia com: Pressão Arterial (TA Sist. > 110mmHg) Níveis de CO2 (35 ~ 40mmHg) ↑CO2  Vasodilatação ↓CO2  Vasoconstrição

16 P.I.C. Elevada Sinais e Sintomas Iniciais Cefaleias Náuseas e Vómitos
Agitação, Confusão, Juízo Crítico Alterações na fala Amnésia para o acidente Alteração de estado de consciência

17 P.I.C. Elevada Sinais e Sintomas Tardios:
Pupilas dilatadas / não reactivas Não reactividade a estímulos verbais / dolorosos ↑ TA Sistólica Alteração do Padrão Respiratório Padrões de postura anormais (descorticação/descerebração) Bradicardia

18 Tríade de Cushing Bradicardia Hipertensão Arterial Progressiva
Alteração do ritmo/padrão respiratório Irregularidade Respiratória

19 Avaliação Neurológica
Escala de Coma de Glasgow

20 Avaliação Neurológica
Pupilas Tamanho Midríase (A) Miose (B) Simetria Anisocoria (C) Isocoria (D) Reflexo Fotomotor

21 Lesões Crânio-Encefálicas
Classificação dos TCEs

22 Lesões Cerebrais Laceração do Couro Cabeludo Fracturas do Crânio
Concussão Contusão Laceração Cerebral Hematomas – Epidural, Subdural, Intracerebral Lesões por Projétil Lesão Axonal Difusa Crise Convulsiva

23 Laceração Couro Cabeludo
Couro cabeludo  vascularização com pouca capacidade vasoconstritora pode existir sangramento abundante Tratamento  compressão directa, tratamento da ferida e, se indicado, profilaxia do tétano

24 Fracturas do Crânio Fratura Linear Fratura Alinhada Sinais e sintomas:
Cefaleia Alteração do estado de consciência

25 Fracturas do Crânio Fratura com afundamento
Há deslocação óssea para baixo da superfície craniana Pode existir compressão do tecido cerebral Sinais e sintomas: Cefaleias, Alteração do estado de consciência Possível fractura exposta

26 Fracturas do Crânio Tratamento:
Todos os doentes com # crânio devem ficar sob vigilância # aberta intervenção cirúrgica remoção de fragmentos ósseos e encerramento da dura-máter Fracturas basilares complicações: Lesão nervo craniano Derrame LCR fístula ( probabilidade de fístula contaminação bacteriana meningite)

27 Concussão Grau leve de lesão axonal difusa
Resulta de mecanismos de aceleração/desaceleração Alteração temporária das funções neurológicas após TCE ligeiro com possível perda de consciência Recuperação < 24h Amnésia retrógrada e pós-traumática Pode não ser identificada na TAC ou RMN Sinais e sintomas: Cefaleias, tonturas, náuseas, vómitos Confusão, desorientação, fadiga, irritabilidade

28 Contusão Lesão que danifica o tecido cerebral
Pode surgir como resultado de # com afundamento Mais frequente nos lobos frontal e temporal  Relevo Ósseo

29 Contusão Se aceleração/desaceleração duas contusões:
Local do impacto(golpe)# localizadas Local oposto(contragolpe)estiramento

30 Contusão Fase aguda lesões necro-hemorrágicas
Fase crónica áreas atróficas Sinais e sintomas: Alteração do estado de consciência Comportamento e discurso anormal Postura motora anormal (flexão, extensão ou flacidez ) Sinais de ↑ da PIC Tardiamente hematoma intracerebral

31 Laceração cerebral Lesão penetrante ou # do crânio com afundamento  laceração do parênquima cerebral Frequentemente  hemorragia (hematoma intracerebral) e necrose do cérebro

32 Hematoma Epidural Colecção de sangue arterial entre o crânio e a dura-máter  ↑ PIC  lesão cerebral secundária Formação rápida de hematoma Morbilidade e mortalidade > 50%

33 Hematoma Epidural Sinais e sintomas : Perda temporária da consciência
Rápida deterioração do estado de consciência Cefaleias severas Náuseas/vómitos Tonturas e sonolência Pupila fixa ou dilatada do lado da lesão Hemiparesia ou hemiplegia contra-lateral

34 Hematoma Subdural Colecção de sangue venoso entre a dura-máter e a aracnoide Formação aguda  sintomas nas 48h após a lesão Sinais e sintomas : Alteração do estado de consciência Sinais de ↑ da PIC Pupila fixa ou dilatada Hemiparesia ou hemiplegia contra-lateral

35 Hematoma Subdural Formação crónica  sintomas até 2 semanas após a lesão (associado aos idosos, hipocoagulados e alcoólicos crónicos) Sinais e sintomas: Cefaleia Deterioração progressiva do estado de consciência Incontinência convulsão

36 Hematoma Intracerebral
Surge no tecido cerebral Resulta de traumatismo fechado ou penetrante Sinais e sintomas (variam consoante a área afectada): Sinais de ↑ da PIC Deterioração neurológica Rápida/progressiva alteração do estado de consciência Cefaleias, náuseas e vómitos Pupilas anormais Hemiplegia contra lateral

37 Lesão por Projéctil Causadas por objectos que produzem danos focais significativos Lesão: Afundada # de crânio com penetração de osso no tecido cerebral Penetrante projéctil entra na cavidade craniana e não sai Perfurante: Baixa velocidade (faca) pode provocar danos focais sem perda de consciência Alta velocidade(tiro) lesão causada pela bala e lesão causada pelas ondas de choque (transmitidas através do cerebro)

38 Lesão Axonal Difusa Resulta de traumatismos não penetrantes
Designa ocorrências fisiopatológicas importantes associadas à forma mais grave do TCE Sinais e sintomas: Inconsciência imediata Postura de descerebração ou descorticação Sinais de ↑ da PIC Coma LAD leve  entre 6 a 24 h LAD severa  entre semanas a meses Hipertermia (fase mais tardia) hipotálamo (40ºc)

39 Crise Convulsiva Após TCE pode ser:
Imediata despolarização neuronal traumática (pouca morbilidade) Precoce 1ª semana após TCE, sugere a presença de contusões, hemorragia cerebral, hipoxia ou alterações metabólicas. Pode causar lesão secundária  hipoxia, acidose e ↑ da PIC Tardia em qualquer momento

40 A - Permeabilidade da Via Aérea com controlo da coluna cervical
Avaliação Primária - A A - Permeabilidade da Via Aérea com controlo da coluna cervical Protecção cervical Permeabilização da via aérea  subluxação da mandíbula Aspiração de vómito/secreções Introdução de dispositivos nasais contraindicada  fraturas da base do crânio Se necessária entubação orotraqueal (EOT): Sedação sempre  ECG 3 (podem persistir reflexos  ↑ PIC) Pré-oxigenação ~SpO2 ≥ 95% Estômago cheio  evitar insuflador manual com máscara / manobra de Sellick

41 Avaliação Primária - A Lesões da Via aérea superior dificultam a EOT  Cricotomia

42 Avaliação Primária - A Técnica de Seldinger

43 Avaliação Primária - B B – Ventilar e Oxigenar
Administração de O2 suplementar; Monitorização contínua da SpO2 e, se possível, de capnografia (EtCO2) Idealmente, SpO2 ≥ 98%; evitar SpO2 < 90%; Assegurar normoventilação (EtCO2 entre 35 e 40 mmHg) - evitar hipo ou hiperventilação.

44 C - Assegurar a circulação com controlo da hemorragia
Avaliação Primária - C C - Assegurar a circulação com controlo da hemorragia Monitorização frequente da pressão arterial Controlo da hemorragia (atenção à compressão em feridas cranianas uma vez que podem ter fracturas subjacentes passíveis de afundamento) Colocação de 2 acessos venosos de grande calibre Tratamento agressivo da hipotensão arterial (evitar pressão arterial sistólica < 90 mmHg); Reposição de volume  soros isotónicos não glicosados (cristalóides) Soros glicosados estão contra-indicados  aumento da área de lesão cerebral

45 Avaliação Primária - C Administração de volume de forma controlada:
Combater a hipotensão Evitar a elevação da pressão intracraniana por sobrecarga de volume (objectivo  euvolémia); A hipertensão arterial  permitida: PA Sist. < 180 mmHg PA Diast. < 120 mmHg; Controlo da hipertensão arterial  não usar substâncias com efeito vasodilatador cerebral (ex.: nifedipina, nitratos).

46 D - Disfunção Neurológica e sinais focais
Avaliação Primária - D D - Disfunção Neurológica e sinais focais Avaliação neurológica: Elevação da cabeça (em plano duro)  30 ~ 45° Garantir a permeabilidade das veias jugulares internas (principal meio de drenagem venosa do encéfalo – atenção ao colar cervical muito apertado) Avaliação da glicemia capilar; Controlo de convulsões

47 Avaliação Primária - D Controlo da febre: Controlo da dor;
Sedação adequada; Em caso de deterioração neurológica aguda: 1.ª linha - Manitol - 0,25-1 g/kg ev, durante 30 minutos; 2.ª linha - hiperventilação por um período curto (EtCO mmHg): Empiricamente, no adulto 20/minuto; na criança 25/minuto, no lactente (< 1 ano) 30/minuto; Evitar utilizar nas primeiras 24h por potenciar o risco de isquemia cerebral.

48 Avaliação Secundária Reavaliação Frequente Dados Importantes:
Mecanismo de Trauma Existência de Evento prévio ao Trauma Pesquisar: Fraturas / Outras Lesões (cabeça, face) - # de LeForts Equimose peri-orbitária – “Racoon eyes”/ sinal de Guaxinim Equimose retroauricular – sinal de Battle Epistáxis/Rinorráquia Otorragia/Otorráquia

49 Avaliação Secundária Fraturas de LeFort “Racoon eyes”

50 Pontos Importantes TCE por norma não é causa Hipotensão arterial
Evento Prévio ao Trauma Corticoterapia  contra-indicada! Retenção de CO2  ↑ da PIC Correta Imobilização Cervical do Doente Promover a Euvolémia Promover boa Oxigenação (SpO2 > 95%) Adotar medidas que evitem a subida da PIC Controlar situações que aumentam o metabolismo cerebral (febre, convulsões)

51 O que está errado?