Casos clínicos Nefrologia Pediátrica

Apresentação em tema: "Casos clínicos Nefrologia Pediátrica"— Transcrição da apresentação:

1 Casos clínicos Nefrologia Pediátrica
UFRN/Departamento de Pediatria Internato em Pediatria II Ana Karina da Costa Dantas

2 Sessão Interativa Enfermaria Ambulatório #

3 Caso clínico 1 Lactente de 6 meses, sexo masculino, é levado ao ambulatório de pediatria com queixa de febre há 48horas, adinamia e náuseas, sem sinais de localização ao exame físico. Antecedentes gestacionais: 3 consultas pré natal, não realizou USG gestacional. Hipóteses diagnósticas? Que exames vocês solicitariam?

4 Caso clínico 1 Considerando-se a possibilidade de ser Infecção do trato urinário (ITU), qual exame confirma o diagnóstico? a) EAS b) Hemograma c) Urocultura d) Ultrassonografia de vias urinárias

5 Diagnóstico laboratorial
EAS: exame de suspeição (Leucocitúria, hematúria, nitritos, leucoesterases) UROCULTURA: ÚNICO confirmação diagnóstica

6 Caso clínico 1 Após ter decidido qual o exame ideal para o diagnóstico de ITU em crianças, nessa faixa etária (6meses), qual a forma adequada de coleta da urocultura? a) Saco coletor b) Sonda vesical c) Jato médio d) Punção supra-púbica

7 Diagnóstico laboratorial: Forma de coleta
Academia Americana de Pediatria Idade Forma de coleta SEM Controle esfincteriano Punção supra-púbica Sonda vesical Saco coletor* * 85% falso positivo

8 Caso clínico 1 Devo aguardar o resultado da urocultura para iniciar o tratamento? a) Sim b) Não

9 Tratamento medicamentoso
A introdução do antimicrobiano deve ser realizada logo após a coleta adequada da urocultura (Campbell-Walsh 2007,Pediatrics 2002, An Pediatr 2007) Escolha do antimicrobiano: empírica Bacteriúria assintomática: CI Cistite: melhora dos sintomas (benigna) Pielonefrite: abordagem precoce → ↓cicatrizes → preservar função

10 Durante o primeiro ano de vida, a incidência de Pielonefrite aguda poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º) Marild et al.; Hansson & Jodal; 2004

11 Bacteriologia da ITU Enterobactérias: E. coli (80-90%)
Klebsiella: neonatos Proteus: 30% dos meninos Staphylococcus saprophyticus: 20-30% adolescentes Providencia, Citrobacter, Streptococcus grupo D, Enterobacter, Pseudomonas, S. aures ou epidermidis, Candida: imunodepressão, mal formação do TU, manipulação cirúrgica, catéteres, cálculos

12 Caso clínico 1 Que antibiótico você iniciaria empiricamente para o paciente do caso 1? a) Sulfametoxazol-trimetoprin b) Ácido nalidíxico c) Ceftriaxone d) Amicacina e) Nitrofurantoína

13 mais do que da concentração sérica.”
“A cura da ITU depende principalmente da concentração urinária do antibiótico, mais do que da concentração sérica.” Stamey et al., 1974 MELHOR ANTIBIÓTICO ITU ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA

14 Tratamento: escolha antimicrobiana
Alta concentração urinária e baixa concentração intestinal Erradicação e ↓ recorrência Antibiótico TGU TGI Aminoglicosídeo e Nitrofurantoína +++ - Sulfas e Ácido Nalidíxico ++ + Cefas (1ª e 2ª geração) e Amoxacilinas

15 Caso clínico 1 Considerando-se o tratamento do lactente do caso clínico 1, qual a melhor via de administração do antibiótico e por quanto tempo deve ser feito o tratamento? a) IV, 5 dias b) VO, 10 dias c) IV, 7 dias d) VO, 14 dias

16 Tratamento medicamentoso
Duração do tratamento (Revisões sistemáticas Cochrane) PNA: 7 a 14 dias Cistite: 3 a 4 dias Bacteriúria assintomática: contra-indicado Via de administração do antibiótico IV, oral ou IV→oral: sem diferença significativa quanto a: tempo de resolução da febre, recorrência da ITU ou dano do parênquima renal Escolha via administração: estado geral, vômitos, dificuldade de aceitação VO

17 Caso clínico 1 Após o término do tratamento do paciente do caso 1, sendo esse o primeiro episódio de ITU daquele paciente, devemos instituir quimioprofilaxia? a) Sim b) Não

18 Tratamento Profilático
Indicações: Investigação morfofuncional do TU após 1º episódio confirmado de ITU Anomalias cirúrgicas do TU (até correção) Refluxo vésico ureteral (< 5 a 7 anos) ITUs repetição (TU normal) Durante realização de UCM ↓ multiplicação de bactérias uropatogênicas, ↓ predisposição a novos surtos de ITU Doses subinibitórias: 1/3 a ¼ da dose terapêutica Controvérsias

19 Caso clínico 1 Após concluir o tratamento da ITU, confirmado por urocultura, que exames (laboratoriais) devem ser solicitados no seguimento? a) Urocultura pós tratamento b) uréia c) creatinina d) todas as opções acima

20 Caso clínico 1 Após concluir o tratamento da ITU, confirmado por urocultura, que exames (imagem) devem ser solicitados no seguimento? a) nenhum, pois foi 1º episódio b) Ultrassonografia de vias urinárias c) Uretrocistografia miccional retrógrada d) Cintilografia renal com DMSA

21 Investigação por imagem do Trato urinário
Após 1º episódio de ITU confirmada = TODOS Stephen et al (2008): selecionar população de alto risco de desenvolver dano renal Finalidade: diagnosticar mal formações ou disfunções miccionais: ↑ risco novos surtos Anormalidades estruturais do TU/ITU: 50% ♀ e > 50% ♂ no 1º ano de vida RVU: 40 – 60% das ITU

22 Diagnóstico por imagem
USG Rins e vias urinárias (TODAS AS IDADES) 0-5 anos >5 anos DMSA UCM Toporovski et al, Nefrologia para Pediatrias, 2010

23 Ultrassonografia das VUs
Triagem Examinador dependente Baixo custo Fácil execução

24 Uretrocistografia miccional (UCM)
Trato urinário inferior RVU e VUP (♂) Solicitado após Urocultura Negativa

25 Classificação do Refluxo
Representação esquemática do RVU segundo o IRSC Fonte: Toporovski J e col. Infecção do trato urinário na infância, 2006

26 Cintilografia renal com DMSA
Detecção de cicatriz renal Solicitado mínimo 3 meses após surto agudo Pode fazer diagnóstico de pielonefrite Avaliar função tubular

27 Caso clínico 2 MCD, sexo feminino, 6 anos, apresenta queixa de disúria, polaciúria e dor em hipogástrio há 3dias, associado a febre (até 38,5 ˚ C). Exame físico normal, exceto por depressão em região sacral (coluna) Ritmo intestinal: a cada 3 dias com fezes endurecidas e esforço evacuatório. Ritmo urinário: apresenta manobras de retenção e molha a calcinha frequentemente.

28 Caso clínico 2 Considerando-se o diagnóstico de ITU, que exame você solicitaria para confirmação diagnóstica e a forma de coleta adequada? a) Urocultura por sonda vesical b) EAS por Jato médio c) Urocultura por Jato médio d) EAS por sonda vesical

29 Diagnóstico laboratorial
EAS: exame de suspeição (Leucocitúria, hematúria, nitritos, leucoesterases) UROCULTURA: ÚNICO confirmação diagnóstica

30 Diagnóstico laboratorial: Forma de coleta
Academia Americana de Pediatria Idade Forma de coleta SEM Controle esfincteriano Punção supra-púbica Sonda vesical Saco coletor* COM controle esfincteriano Jato Médio Sonda vesical** * 85% falso positivo ** Vulvovaginites, Balanopostites

31 Diagnóstico laboratorial da ITU em crianças
Método Resultado da Urocultura Aspiração supra-púbica Qualquer crescimento bacteriano: ITU confirmada Sonda vesical ≥ 103 UFC/ml de um único patógeno: Jato médio ≥ 105 UFC/ml de um único patógeno: ≥ 104 UFC/ml de um único patógeno em crianças sintomáticas: ITU provável. Saco coletor Cultura negativa  ausência de ITU ITU provável

32 Manifestações clínicas
Faixa Etária Manifestações clínicas Recém nascidos Baixo ganho de peso, anorexia, vômitos, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, pele acinzentada, hipotermia ou vômitos ocasionais, palidez, hipotermia, icterícia Lactentes FEBRE, baixo ganho pôndero-estatural, diarréia, vômitos, dor abdominal, irritabilidade, choro freqüente (ao urinar), alterações no aspecto , odor ou volume urinário (raros) Pré escolares e escolares Febre (+ ou -) Adinamia, dor abdominal, calafrios = PNA Enurese, urgência, incontinência, retenção urinária, disúria, polaciúria, alteração urinária = Cistite

33 Caso clínico 2 Você iniciaria o tratamento empírico antes do resultado da urocultura? a) Sim b) Não

34 Caso clínico 2 Que antibiótico você usaria e por quanto tempo?
a) Nitrofurantoína por 10 dias b) Ceftriaxone 3 dias c) Cefalexina por 7 dias d) Gentamicina, 5 dias

35 Caso clínico 2 Você deixaria essa criança com profilaxia após término do tratamento? a) Sim, caso a criança tenha ITUs repetição b) Não, pois a criança tem mais de 5 anos c) Não, se for episódio único e pela idade (> 5 anos) d) Sim, independente da idade e número de episódios

36 Caso clínico 2 Você solicitaria algum exame (laboratorial e/ou imagem) para investigação após o tratamento? a) Sim. Uréia, creatinina, urocultura + USG b) Não c) Sim. Apenas laboratório. d) Sim. Ur, creatinina, UC, USG e DMSA.

37 Caso clínico 2 Considerando-se os casos clínicos 1 e 2, teria alguma recomendação geral a ser dada, além do tratamento medicamentoso? a) Orientar recorrência b) Corrigir padrão miccional c) Corrigir ritmo intestinal d) Todas acima

38 Tratamento da ITU Medidas gerais Tratamento medicamentoso
Quimioprofilaxia

39 Tratamento: Medidas gerais
Orientação familiar Explicar recorrência Abordar fatores de risco Hábitos urinário e intestinal Disfunções vesicais: altera fluxo urinário – estase – resíduo pós miccional Correção e orientação Importância da leucorréia 50% sint urinários 8%: ITU (SV) e 30-40%: oxiuríase

40 Hábito urinário e intestinal
Pesquisar e corrigir: Hábito urinário e intestinal

41 Hábito urinário e intestinal
Pesquisar e corrigir: Hábito urinário e intestinal

42 Caso clínico 3 Menina de 7 anos queixando-se de disúria e retenção urinária associado a prurido anal, nega febre. Ao exame físico, hiperemia e secreção vaginal sem odor característico. Ritmo intestinal: constipação. Ritmo urinário: adequado

43 Caso clínico 3 Como você conduziria esse caso?
a) Colheria UC por jato média e iniciaria empiricamente o tratamento para ITU. b) Trataria a vulvovaginite e oxiuríase inicialmente e após colheria UC por jato médio. c) Colheria UC por sonda vesical, iniciaria o tratamento para vulvovaginite e oxiuríase e aguardaria o resultado da UC. d) Colheria UC por sonda vesical e iniciaria o tratamento empírico para ITU.

44 ITU: Quando pensar e como diagnosticar
Criança suspeita Manifestações clínicas ao diagnóstico Exames laboratoriais Urocultura Hemograma PCR Urina (EAS)

45 ITU: Como conduzir Acompanhamento clínico Laboratorial Imagem
Alterações anatômicas e/ou funcionais do TU Importância: prevenir cicatrizes renais e preservar função renal

46 Obrigada!!! “Seja você, a mudança que espera do mundo”. Gandhi