BOTOX TERÇO SUPERIOR R1 Andréa Buosi Fabre.

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1 BOTOX TERÇO SUPERIOR R1 Andréa Buosi Fabre

2 Toxina Botulínica 1800 - botulismo
1895 – Clostridium botulinum, bactéria anaeróbica gram + A partir de 1920 – isolamento e purificação toxina tipo A 1980 – oftalmologia (FDA EUA) 2000 – hiperidrose Brasil: 1992 – Botox (Allergan) neurologia e hiperidrose, 2000 – uso coméstico

3 Toxina Botulínica Clostridium botulinum: produz 8 tipos sorológicos de toxina Toxina A: mais potente Termolábil Inibe a liberação de acetilcolina dos neurônios pré-sinápticos na junção neuromuscular, fazendo denervação química e atrofia muscular Redução dose dependente da contração muscular – paralisia flácida

4 Toxina Botulínica Estrutura molecular: composta por uma estrutura de 150kDa , sendo uma cadeia pesada de 100kDa e uma cadeia leve de 50kDa, ligadas entre si por ponte dissulfídica e “protegidas” por proteínas hemaglutinina e não-hemaglutininas (900kDa)

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6 Toxina Botulínica Efeito a partir de 1 a 2 dias e estabiliza com 14 dias Bloqueio da placa neuro-muscular dura de 3 a 12 meses, com recuperação completa da função por formação de novos terminais neurais Efeito se estende em raio de 1,5 cm do ponto de aplicação Toxicidade: a U – 40U/Kg

7 Toxina Botulínica Brasil: Conservação temperatura: 2-8ᵒ C
Botox 100U/frasco Dysport 500U/frasco Prosigne 50 ou 100U/frasco Conservação temperatura: 2-8ᵒ C Evitar altas diluições Usar em até 4 horas Botox e 8 horas Dysport Intervalo mínimo 3 meses, usar menor dose eficaz

8 Toxina Botulínica Orientações prévias, duração dos efeitos clínicos e possíveis efeitos colaterais Saber a motivação e as expectativas do paciente Suspender uso AAS, vitamina E, AINEs e Ginko biloba 1 semana antes Termo de consentimento Documentar com fotografias antes e depois Anotar número de lote e data de validade Registrar pontos e dose de cada ponto Aplicar com paciente sentado ou cabeceira elevada

9 Indicações terapêuticas
Distonia focal Torcicolo Distonia laríngea Blefaroespasmo Estrabismo Hiperidrose Espasmo hemifacial Vaginismo Mioclonia Distonia lingual Distonia oromandibular Trismo Dor lombar Nistagmo Tremores Espasticidade Esclerose múltipla Sequelas de AVC Enxaqueca Cefaléia tensional Acalasia do esôfago Obstipação crônica Espasmo do piloro Fissura anal e hemorróidas Lacrimejamento Rinite

10 Indicações terapêuticas
Queratólise plantar sulcada Bromidroses Disidrose Intertrigo Hailey-Hailey Hidrocistomas écrinos múltiplos Granulose rubra do nariz LINHAS HIPERCINÉTICAS DAS REGIÕES SUPERIOR E INFERIOR DA FACE, CERVICAL E COLO!

11 Complicações Equimose Hematoma Dor Desconforto ou peso na testa
Erupção acneiforme Cefaléia Parestesia Ptose da sobrancelha Disfagia Infecção no ponto de aplicação Ceratoconjuntivite Visão borrada Fotofobia Diplopia Edema Pápula eritematosa transitória Enxaqueca Estrabismo Lacrimejamento

12 Complicações sistêmicas
Fraqueza geral Boca e olhos secos Retenção urinária Resfriado Fadiga Náuseas e vômitos Exantema cutâneo Formação de anticorpos (IgG) Alergia a albumina Crise miastênica Síndrome neuromuscular Reação do tipo 1 Fasceite necrotizante

13 Contra-indicações Hiperidrose e cosmética: < 12 anos
História de alergia a albumina Gravidez: categoria C Amamentação História pessoal e familiar de doença neuromuscular ( Sd Eaton-Lambert, esclerose amiotrófica lateral, neuropatia motora e miastenia gravis) Local infectado Dismorfofobia: botulinofilia Medicações: aminoglicosídeos, penicilamida, derivados do quinino, ciclosporina, pancurônio, succinilcolina

14 Anatomia da musculatura facial
Músculos periorificiais: Músculo periorbicular Músculo perioral Fechar a pálpebra e a boca

15 Anatomia da musculatura facial
M frontal: elevação das sobrancelhas M temporal M zigomático menor e maior: elevar boca e ângulo, bochechas e pele do mento M masseter: mastigação M nasal: movimentos do dorso do nariz

16 Anatomia da musculatura facial
M corrugador: puxa as sobrancelhas para baixo e medial M depressor do supercílio: puxa as sobrancelhas para baixo M elevador do lábio M dilatador da narina M risório M elevador do ângulo da boca e asa nasal M depressor do ângulo da boca M depressor do lábio M depressor do septo nasal

17 Anatomia da musculatura facial
M prócero: colabora com ação dos corrugadores M bucinador: fazer bico M pterigóide medial e lateral: auxilia na mastigação e no movimento lateral da mandíbula M platisma: flexão da cabeça e sua fixação

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19 Fronte e sobrancelha 10-20 U no músculo frontal em 5 pontos (2-4 U/ponto) O ponto mais lateral é medial a 1,5 cm da margem do “enrugado” Massagear para cima e obliquamente

20 Fronte e sobrancelha Região próxima a LICC utiliza- se menor dosagem, 1- 2U/ponto Aplicação na linha da pupila (evita o aparecimento do V invertido)

21 Fronte e sobrancelha Sem rugas hipercinéticas lateralizadas
Último ponto na linha imaginária da pupila Distribuição dos demais pontos na área medial

22 Fronte e sobrancelha Musculatura ativa somente na região central
Geralmente músculo mais hipertrofiado

23 Fronte e sobrancelha Técnica em V Musculatura centralizada e bifurcada
Aponeurose na região central superior – não precisa de aplicação

24 Fronte e sobrancelha V invertido: trata região frontal e lateral

25 Fronte e sobrancelha Rugas laterais da fronte
Manter a ruga mais próxima a sobrancelha Tratar a região e correr o risco da região lateral da sobrancelha ficar baixa Blefaroplastia química

26 Fronte e sobrancelha Blefaroplastia química: aplicação na musculatura periocular ao nível da sobrancelha, abolindo a ação depressora da sobrancelha pela sua contração Intradérmica Linha imaginária da pupila Máximo 2U/ponto Melhora 3mm

27 Fronte e sobrancelha Melhora visível: tratamento da parte caudal
Sobrancelha longa: 3 pontos, 1U/ponto

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29 Fronte e sobrancelha Complicações:
Manutenção da contração muscular – assimetria ou aspecto congelado Queda da sobrancelha: pontos na sobrancelha, US facial Edema pálpebra: melhora em 3-4 semanas Olhar diabólico: músculo também atuante na região temporal e não tratado Rugas perpendiculares na região lateral da sobrancelha: injetar 1-2 U 0,5 cm acima da sobrancelha, bem superficial Cefaléia

30 Glabela Prócero: Ponto localiza-se no cruzamento de 2 linhas imaginárias ligando o canto nasal da sobrancelha ao canto nasal do olho contralateral Músculo curto (1-1,5 cm): 8-10U em único ponto Músculo até 2 cm: 2 pontos 8-15U Músculo >2 cm: 3 pontos 8-15U Massagear horizontalmente

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32 Glabela Corrugadores: 6-15U por músculo – 4-7U/ponto
Aplicar próximo a inserção no músculo frontal Palpar a órbita: injetar a mais de 1 cm da borda supra-orbitária Não massagear

33 Glabela Complicações: Assimetria Ptose da sobrancelha
Ptose palpebral: difusão do produto no septo orbitário

34 Periorbitária Aplicar 1 cm lateralmente da borda orbitária
Ponta da agulha direcionada para lateral 3-4U/ponto, 3-4 pontos Último ponto 1 cm do arco zigomático Pálpebra inferior: ponto próximo à borda orbitária nasal, bem superficial, 0,5-1U/ponto Rugas longas: segunda fileira com 2 ou 3 pontos, 0,5 a 1 cm lateral à primeira linha de injeção (2- 3U/ponto) Massagear lentamente

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39 Periorbitária Complicações: Diplopia Queda da bochecha ao sorrir
Ptose de pálpebra superior por aplicação perto do ramo palpebral do nervo lacrimal Herniação das bolsas de gordura infraorbitárias Ptose do lábio superior e assimetria do sorriso (músculo zigomático) Alteração lacrimal

40 Nasal superior Doloroso 3-6U de cada lado Massagear
Injeção medial alta, medial a linha imaginária traçada lateralmente a asa nasal

41 Asa nasal Músculo dilatador da narina
2-3U com a ponta da agulha voltada para cima e medialmente no sulco da asa nasal

42 Ponta nasal Músculo depressor do septo nasal 3-8U
Não relaxar musculatura do dorso nasal

43 Região nasal Complicações: Dor no local por 2-3 semanas Assimetria
Ptose do lábio Hematoma

44 COSMIATRIA – PROTOCOLO TOXINA BOTULÍNICA
Nome: _______________________________________________________________ Data: ___/___/___ Idade: _____ Data de nascimento:___/___/____ Telefones: ____________________________________ Indicações de tratamento: linhas hipercinéticas face outras: ________________________________ hiperidrose sorriso gengival região cervical colo Tratamento anterior  sim não Se sim, tempo de duração:_______________________________ Fotos pré-procedimento: Face:  vertical da fronte ao mento com musculatura relaxada  vertical da fronte ao mento com contração da musculatura frontal (erguer a sobtancelha)  vertical da fronte ao mento com aproximação das sobrancelhas (brava)  vertical da fronte ao mento com contração da musculatura nasal (nojo)  vertical da fronte ao mento sorrindo  perfil/ 45o direita sorrindo perfil/45o esquerda sorrindo  vertical da fronte ao mento com bico Cervical: frontal  perfil/ 45o lateral direita perfil/ 45o lateral esquerda Locais tratados: fronte  glabela  periocular nasal outros:­­­_________________________ supra- labial mento cervical colo Aplicação: Produto utilizado:______________ Volume de diluição:_______ Lote:____________ Validade:_________ Unidades utilizadas:______________ Fotos:  sim  não Comorbidades:_______________________________________________________________________ Uso de medicações:____________________________________________________________________ Reavaliação – data: ____/____/____ Fotos:  sim  não Grau de melhora (paciente):  0 – 25% 26 – 50% 51 – 75% 76 – 100% Grau de melhora (médico):  0 – 25% 26 – 50% 51 – 75% 76 – 100% Em quantos dias a toxina começou a atuar: __________________ Duração da toxina botulínica:______meses Necessidade de complementação:  sim  não Local:_______________ Unidades:_________ Efeitos colaterais:  dor no local da aplicação – grau: Tempo que durou:___________________  cefaléia – grau: Iniciou quanto tempo após a aplicação:______________ Tempo que durou:____________________ Melhora com analgésico comum:  sim  não desconforto ou peso erupção acneiforme parestesia ptose da sobrancelha equimose, hematoma infecção no ponto fotofobia diplopia edema lacrimejamento  pápula eritematosa transitória assimetria Tempo de efeitos colaterais/ obs:______________________________________________________

45 Orientações pré e intra procedimento:
A medicação demora horas para começar a agir e 14 dias para apresentar o efeito total. O Botox dura para fins estéticos 3-5 meses. Não relaxar totalmente a musculatura, deixar o aspecto mais natural possível. Suspender uso AAS, vitamina E, AINEs e Ginko biloba 1 semana antes. Termo de consentimento. Sempre anotar número do lote e data de validade do produto. Fotografar o paciente. Marcar pontos anteriormente à aplicação. Diluir produto para 2 mL. Compressas de gelo ou anestesia tópica 30 minutos antes para aliviar dor. Aplicar com paciente sentado ou cabeceira elevada. Orientações pós procedimento: Não aplicar produtos ou massagear o local nas primeiras 24 horas após a aplicação. Não praticar exercícios físicos nas primeiras 24 horas. Não deitar até 4 horas após o procedimento. Retornar em dias. Complementar aplicação se necessário. Intervalo mínimo de aplicação: 3 meses.

46 Referências Cirurgia dermatológica em consultório; Gadelha, AR, Costa, IMC. 2ᵃ edição, Editora Atheneu. Cosmiatria em Dermatologia, uso e aplicações; Borelli, S Editora Roca. Toxina botulínica: concepção de beleza e da estética atual; Tamura, BM. 1ᵃ edição, Santos Editora. Procedimentos em Dermatologia Cosmética – Toxina Botulínica – Alastair Carruthers.