ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Apresentação em tema: "ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA"— Transcrição da apresentação:

1 ASMA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Fábio Kuschnir

2 ASMA Definição DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA
Hiper-responsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo ASMA Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Definição Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas

3 Asma - EPIDEMIOLOGIA A asma é a doença crônica mais comum da infância.
Cerca de 1/3 das crianças e adolescentes asmáticos tem restrições das atividades diárias e faltas à escola. As crises de asma levam estes pacientes com grande freqüência aos serviços de emergência e à hospitalização. A prevalência e gravidade da asma e outras doenças alérgicas vem aumentando em várias partes do mundo.

4 Fatores inespecíficos
Alérgenos IgE Fatores genéticos Irritantes químicos ASMA Drogas Infecção Fatores emocionais Fatores inespecíficos Exercício

5 (1963) Philip Gell e Robin Coombs. Tipos de Hipersensibilidade.
Mecanismos de Hipersensibilidade Tipos de Hipersensibilidade. Hipersensibilidade Tipo I Hipersensibilidade Tipo II Hipersensibilidade Tipo III Hipersensibilidade tipo IV

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8 A “Marcha Atópica” Incidência 5 10 15 Idade (anos)
Dermatite atópica A. alimentar Asma Rinite Incidência 5 10 15 Idade (anos) Níveis de IgE sérica Modificado de Barnetson and Rogers. BMJ 2002;324:1376–9

9 Reações imediatas (em minutos) Reações tardias (2 a 8 horas)
IgE + Ag Mastócito Reações imediatas (em minutos) Reações tardias (2 a 8 horas) Espasmo de músculo liso Alterações vasculares na microcirculação Hipersecreção glandular Infiltrado com eosinófilos e neutrófilos Infiltrado com mononucleares (Linfócitos e monócitos) - 1 a 2 dias Brocoespasmo Edema Semi-obstrução Inflamação brônquica Asma Brônquio hiperresponsivo Asma

10 Outros desencadeantes
Predisposição genética + meio ambiente IgE Outros desencadeantes Asma Citocinas pró-inflamatórias Citocinas pró-fibrótica Inflamação brônquica Pouca inflamação Remodelamento brônquico acentuado Restauração tecidual Remodelamento brônquico discreto Asma grave Cura ou controle Parcialmente reversível Controle Difícil controle Não há cura Irreversível

11 Brônquio normal Asma brônquica

12 Asma: uma manifestação de alergia reagínica, mediada pela Imunoglobulina E ou não
Asma: uma manifestação decorrente de um estado de hiperresponsividade brônquica, de caráter genético e adquirido Asma: uma doença inflamatória das vias aéreas Asma: uma doença mediada por citocinas pró-inflamatórias e regulatórias da resposta imuno-alérgica Asma: uma manifestação decorrente de injúria e remodelamento brônquico

13 FENÓTIPOS DA ASMA Síndromes clínicas caracterizadas pela persistência ou recorrência de sibilância: lactente sibilante transitório sibilância não atópica asma atópica sibilante intermitente grave CONSENSO PRACTALL Bacharier LB, Boner A, Karlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M et al – Diagnosis and treatmente of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63(1): 5-34.

14 PRINCIPAIS FATORES DE RISCO RELACIONADOS À SIBILANCIA TRANSITÓRIA E PERSISTENTE EM LACTENTES

15 Asma - diagnóstico

16 Quando suspeitar de asma ?
Crises recorrentes de chiado Tosse noturna Tosse ou chiado após exercício Tosse ou chiado ou aperto no peito após exposição a alérgenos inalantes ou poluentes “Resfriados” com aumento de secreção pulmonar ou com duração superior a 10 dias

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sibilância na infância
24/04/2017 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sibilância na infância “Nem tudo que sibila é Asma” Chevalier Jackson Doenças congênitas Fibrose cística Discinesia ciliar primária ID Hérnia diafragmática Desordens de VAS Corpo estranho Laringotraqueomalácea Disfunção de CV Desordens de VAI Enfisema lobar Broncomalácea Doenças infecciosas Epiglotite / Traqueíte Bronquiolite Difteria / Pertussis Bronquiectasias Abscesso retrofaríngeo Síndrome de Löffler Síndromes compressivas Tuberculose Linfadenopatia Anel vascular Massas mediastinais Síndromes aspirativas Outras RGE O termo DREA é a melhor descrição da doença inflamatória das vias aéreas agressiva e contínua, combinada com crises de exacerbação da asma e rinite após ingestão de AAS e AINH.

18 PISTAS PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CAUSA MENOS COMUNS DE SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA

19 Diagnóstico Definitivo de Asma
Presença de sintomas episódicos de obstrução aérea Reversibilidade total ou parcial da obstrução  12-15% VEF1 pós broncodilatador  20% PFER pós broncodilatador Exclusão de outros possíveis diagnósticos diferenciais

20 MEDIÇÃO E MONITORIZAÇÀO DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO

21 Teste cutâneo alérgico
Prick test / resultado positivo

22 CASO 1 AMS, de 5 anos de idade e 20 Kg, chegou ao serviço de emergência apresentando sibilos ins e expiratórios, tiragem intercostal e utilização de musculatura esternocleidomastóidea. FR: 44 irpm. Oximetria de pulso: SatO2 de 93%. Segundo a mãe, há cerca de 3 dias o menino vinha apresentando chiado no peito e pouca melhora com uso de salbutamol xarope.

23 Avaliação da Crise de Asma
Avaliar uma crise de asma é avaliar o grau da obstrução das vias aéreas: avaliação clínica avaliação da função pulmonar avaliação de complicações

24 CASO 1 Considerando o caso relatado: Classifique a crise de asma
conforme sua gravidade.

25 Classificação da asma pela
intensidade da crise LEVE MODERADA GRAVE DISPNÉIA Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras frases completas frases incompletas ou frases curtas CONSCIÊNCIA Normal Normal ou agitada Pode estar reduzida COR Normal Pálida Possível cianose USO DA MUSC Ausente ou Leve Moderadas retrações Retrações intercostais ACESSÓRIA retração intercostal intercostais , supraesternais e intensas, BAN, de esternocleidomastóide supraclaviculares e de esternocleidomastóide AUSCULTA Sibilos expiratórios Sibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratórios sons respiratórios baixos ou tórax silencioso PULSO PARADOXAL < 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20 A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.

26 Classificação da asma pela
intensidade da crise LEVE MODERADA GRAVE DISPNÉIA Ausente ou leve Fala entrecortada Fala apenas palavras frases completas frases incompletas ou frases curtas CONSCIÊNCIA Normal Normal ou agitada Pode estar reduzida COR Normal Pálida Possível cianose USO DA MUSC Ausente ou Leve Moderadas retrações Retrações intercostais ACESSÓRIA retração intercostal intercostais , supraesternais e intensas, BAN, de esternocleidomastóide supraclaviculares e de esternocleidomastóide AUSCULTA Sibilos expiratórios Sibilos ins. e expiratórios Sibilos ins. e expiratórios sons respiratórios baixos ou tórax silencioso PULSO PARADOXAL < 10 mm/Hg Entre 10 e 20 mm/Hg > 20 A PRESENÇA DE VÁRIOS PARÂMETROS, MAS NÃO NECESSARIAMENTE TODOS, INDICAM A CLASSIFICAÇÃO GERAL DA CRISE AGUDA DA ASMA.

27 Critérios clínicos de gravidade
Uso de musculatura acessória Freqüência respiratória Cianose Torpor Ausculta pulmonar sem sibilos e entrada de ar pobre Pulso paradoxal

28 Avaliação da Crise de Asma: FR
Idade FR RN > 60 meses > 50 > 1- 5 anos > 40 6 - 8 anos > 30 > 8 anos > 20 IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma

29 Pico de fluxo expiratório Espirometria Gasometria arterial
Medidas objetivas de função pulmonar para avaliação da crise de asma em crianças e adolescentes Pico de fluxo expiratório Espirometria Gasometria arterial Oximetria de pulso

30 Classificação da Intensidade
da Crise de Asma LEVE MODERADA GRAVE PFE (previsto) 70% - 90% % - 70% < 50% SatO2 em ar ambiente > 95% % - 95% < 90% Normal em torno de < 60 mmHg 60 mmHg PaO2 em ar ambiente < 40 mmHg < 40 mmHg > 40mmHg PaCO2

31 Classificação da Intensidade
da Crise de Asma LEVE MODERADA GRAVE PFE (previsto) 70% - 90% % - 70% < 50% SatO2 em ar ambiente > 95% % - 95% < 90% Normal em torno de < 60 mmHg 60 mmHg PaO2 em ar ambiente < 40 mmHg < 40 mmHg > 40mmHg PaCO2

32 CASO 1 CRISE MODERADA Considerando o caso relatado:
Classifique A CRISE DE ASMA conforme sua gravidade. CRISE MODERADA

33 CASO 1 Considerando o caso relatado:
Na sua opinião qual seria a conduta terapêutica inicial mais adequada ?

34 Tratamento da crise de asma
- Oxigênio - Beta2 - agonistas de curta duração - Brometo de ipratrópio - Corticosteróides - Xantinas - Alternativas terapêuticas para pacientes refratários às medidas usuais: Sulfato de Magnésio e Hélio (Heliox)

35 CASO 1 Considerando o caso relatado:
Na sua opinião qual seria a conduta terapêutica inicial mais adequada ? 2 agonistas Fenoterol Salbutamol Terbutalina

36 CASO 1 Qual seria a via de eleição para o emprego deste medicamento?
( ) Via Endovenosa ( ) Via intramuscular ( ) Via oral ( ) Via inalatória

37 CASO 1 Qual seria a via de eleição para o emprego deste medicamento?
( ) Via Endovenosa ( ) Via intramuscular ( ) Via oral (X) Via inalatória

38 Vantagens da via inalatória para o tratamento da asma
Possibilita: Uso de doses baixas de medicamentos – até 40 x menor que a via oral Efeito rápido dos broncodilatadores - pico de ação 15 m Poucos efeitos adversos - em especial dos corticosteróides

39 Dispositivos inalatórios
disponíveis no Brasil

40 Técnica do spray com espaçador

41 Técnica do spray com espaçador em crianças

42 Agitar o dispositivo e adaptá-lo ao espaçador
Técnica Agitar o dispositivo e adaptá-lo ao espaçador

43 Expirar completamente

44 Colocar o espaçador na boca, apertando bem os lábios

45 Acionar o dispositivo uma única vez

46 Inspirar lentamente

47 Pausa inspiratória de 10 segundos
Expirar lentamente

48 Como usar sem espaçador?
Colocar o dispositivo a 2 cm da boca Coordenação: acionar x inspirar

49 Escolha do dispositivo inalatório de acordo com a idade
0 – 2 anos AD + espaçador com máscara facial Nebulizador 3 – 6 anos AD + espaçador 6 – 12 anos Inalador de pó seco 12 anos BDs Inalador de pó seco ou AD - Ccs CHRIS O'CALLAGHAN, PETER W BARRY, Arch Dis Child 2000;82:  )

50 Referir para uso de corticóide vo ou ev
TRATAMENTO DA CRISE Salbutamol, fenoterol ou Terbutalina MDI dose: jatos/vez 50mcg/2Kg Aguardar resposta em ’ MELHORA Liberar para casa com BD Via inalatória 4 x/dia por 5 a 7 dias + Prednisona vo NÃO MELHORA Repetir nebulização intervalo de ’ máximo 2 vezes NÃO MELHORA MELHORA Referir para uso de corticóide vo ou ev

51 CASO 1 Considerando que houve boa melhora com a sua conduta, e o paciente obteve alta, qual seria a sua prescrição para casa ?

52 Orientações na alta hospitalar
Beta2 inalatório e corticóide oral: 5-7 dias Reajuste de medicação profilática Orientações gerais Revisão ambulatorial

53 Caso 2 Menina, 10 anos, com história de rinite alérgica chega a serviço de ambulatório com quadro de sibilos expiratórios sem dispnéia. O pico de fluxo expiratório é de 70% do previsto. Segundo o responsável, a mesma vem apresentando nos últimos 2 meses dispnéia aos exercícios, dificuldade para dormir e necessidade diária de nebulização com Beta 2 agonistas para alívio dos sintomas.

54 Caso 2 Considerando o caso relatado:
Classifique a doença de acordo com sua gravidade

55 Asma - Classificação da Gravidade da doença
SINTOMAS* INTERCRISE** SINTOMAS NOTURNOS FUNÇÃO PULMONAR Leve Intermitente < 2 x / semana Crises rápidas (horas a poucos dias) de intensidade variável Assintomática e com PFE normal 2x / mês PFE e FEV1 > 80% (normal) Peak flow matinal com variabilidade < 20% Persistente 2 x / semana, mas < 1 x / dia Crises podem afetar a atividade normal > 2x / mês PFE e FEV1 variabilidade 20% a 30% Moderada Sintomas diários Uso diários de  2 de curta ação Crises 2x/semana (alguns dias)  Crises afetam a > 1x / semana PFE ou FEV1 entre 60%-80 % previsto variabilidade > 30% Grave Sintomas contínuos Crises frequentes Atividade física limitada Freqüentes PFE ou FEV1 60% do previsto variabilidade > 30%

56 Asma - Classificação da Gravidade
Leve intermitente FEV1/PFE > 80 % Sintomas < 2x / semana Sintomas noturnos < 1 x / mês Leve Persistente FEV1/PFE > 80 % Sintomas > 2x / semana Sintomas noturnos > 2 x / mês Moderada persistente FEV1/PFE % Sintomas diários Sintomas noturnos > 1 x / semana Grave persistente FEV1/PFE < 60 Sintomas contínuos Sintomas noturnos freqüentes IV Diretrizes Brasileiras no Tratamento da Asma

57 Asma - Classificação da Gravidade da doença
SINTOMAS* INTERCRISE** SINTOMAS FUNÇÃO PULMONAR NOTURNOS Leve < 2 x / semana Assintomática e < 2x / mês PFE e FEV1 > 80% Intermitente Crises rápidas (horas com PFE normal (normal) a poucos dias) de Peak flow matinal com intensidade variável variabilidade < 20% Leve 2 x / semana, mas Crises podem > 2x / mês PFE e FEV1 > 80% Persistente < 1 x / dia afetar a (normal) atividade normal Peak flow matinal com variabilidade 20% a 30% Moderada Sintomas diários   PFE ou FEV1 entre Persistente Uso diários de  2 Crises afetam a > 1x / semana 60%-80 % previsto curta ação atividade normal Peak flow matinal com Crises > 2x/semana variabilidade > 30% (alguns dias) Grave Sintomas contínuos Atividade física Freqüentes PFE ou FEV1 < 60% Persistente Crises frequentes limitada do previsto Peak flow matinal com variabilidade > 30%

58 Caso 2 Crise moderada persistente Considerando o caso relatado:
Classifique a doença de acordo com sua gravidade Crise moderada persistente

59 Objetivos do tratamento da asma
↑ Função pulmonar ↓ Exacerbações ↓ Sintomas ↑ Qualidade de vida Controle da Inflamação

60 ASMA GRAVIDADE CONTROLE Intensidade da doença Adequação do Tratamento
Estratégias de Tratamento

61 Controle da asma Parâmetro Controlado Parcialmente Não controlado
(1 em qquer sem) Não controlado Sintomas diurnos Ø ou mínimos ≥2x sem 3 itens + em qualquer semana Despertares noturnos Ø pelo menos 1 Medicação de resgate Limitação de atividades + em qualquer momento PFE ou VEF1 normal ou próximo < 80% previsto ou pessoal Exacerbações 1 ou + 1 sem IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

62 Esquema simplificado para o tratamento
da asma baseado no estado de controle Estado de Controle Conduta Controlado Manter o paciente na mais baixa etapa de controle Parcialmente controlado Considerar aumentar a etapa de controle Não controlado Aumentar a etapa até a obtenção do controle Exacerbação Condutas apropriadas para a ocorrência IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

63 Caso 2 Considerando o caso relatado:
Qual seria o tratamento mais indicado para o controle da doença?

64 Medicamentos utilizados no tratamento de manutenção da asma
ANTIINFLAMATÓRIOS BRONCODILATADORES Corticosteróides inalatórios Antileucotrienos Cromonas Beta2 adrenérgicos de curta duração Beta2 adrenérgicos de longa duração Teofilina de liberação lenta

65 Efeitos Celulares dos Corticosteróides
Glândulas mucosas Epitélio de vias aéreas CORTICOSTERÓIDES Vaso sangüíneo Músculo Liso Células inflamatórias Mastócitos Eosinófilos Linfócitos Macrófagos Céls. dendríticas Adaptado de Barnes, Pedersen & Busse, AJRCCM

66 Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade
Primeira escolha Uso de corticóide oral Alívio Alternativa Beta 2 de curta duração Intermitente Sem necessidade de medicamentos de manutenção Montelucaste CO nas exacerbações graves Persistente Leve Beta 2 de curta duração CI dose baixa Cromonas CI dose moderada a alta OU CI dose baixa a moderada, associado a LABA Baixa a moderada dose de CI associada a antileucotrieno ou teofilina CO nas exacerbações graves Persistente Moderada Beta 2 de curta duração Curso de CO na menor dose para se atingir o controle Alta dose de CI + LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina Persistente Grave Beta 2 de curta duração CI dose alta CI dose alta + LABA IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

67 Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade
Primeira escolha Uso de corticóide oral Alívio Alternativa Beta 2 de curta duração Intermitente Sem necessidade de medicamentos de manutenção Montelucaste CO nas exacerbações graves Persistente Leve Beta 2 de curta duração CI dose baixa Cromonas CI dose moderada a alta OU CI dose baixa a moderada, associado a LABA Baixa a moderada dose de CI associada a antileucotrieno ou teofilina CO nas exacerbações graves Persistente Moderada Beta 2 de curta duração Curso de CO na menor dose para se atingir o controle Alta dose de CI + LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina Persistente Grave Beta 2 de curta duração CI dose alta CI dose alta + LABA IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

68 Asma na criança metas do tratamento
1. Redução da morbidade e mortalidade 2. Redução na freqüência e gravidade das crises. 3. Redução do número de atendimentos em PS e de hospitalizações 4. Normalização da inflamação crônica das vias aéreas 5. Controle adequado da hiperresponsividade brônquica 6. Prevenção do remodelamento 7. Manter a função pulmonar próxima do normal. 8. Boa qualidade de vida. Manter níveis normais de atividade, incluindo esportes e exercícios físicos. 9. Desenvolvimento psicossocial normal 10. Custo-efetividade / poucos efeitos colaterais

69 Tratamento da asma - estratégias
Educar os pacientes Avaliar e monitorizar a gravidade através de medidas objetivas da função pulmonar Evitar ou controlar os fatores desencadeantes Estabelecer um plano de medicação para manejo crônico Estabelecer planos para tratamento das exacerbações Executar seguimento evolutivo continuado

70 Tratamento da asma princípios básicos
A asma persistente de qualquer grau é sempre melhor controlada com antiinflamatórios, de uso diário contínuo e por tempo prolongado. A dose e o tempo de tratamento devem ser o suficiente para suprimir a inflamação crônica. As doses iniciais podem ser elevadas, mas devem ser reduzidas ao mínimo assim que se atingir um bom controle.

71 Tratamento da asma princípios básicos
A monitorização através de parâmetros clínicos e espirométricos é fundamental para manter um bom controle. As visitas ambulatoriais poderão ser agendadas a cada 1 a 3 meses, dependendo da gravidade e da dificuldade de controle dos sintomas. É fundamental a orientação e a educação dos pais e dos pacientes com a finalidade de se obter uma parceria e uma melhor adesão ao tratamento.

72 OBRIGADO PELA PACIÊNCIA E BOM FIM DE SEMANA!