Transtornos do Humor : Depressão e Transtornos Bipolares

Apresentação em tema: "Transtornos do Humor : Depressão e Transtornos Bipolares"— Transcrição da apresentação:

1 Transtornos do Humor : Depressão e Transtornos Bipolares
Max Carvalho Professor Adjunto de Psiquiatria – UERJ

2 Episódio Depressivo Maior
Diagnóstico * Humor deprimido na maior parte do dia * Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades Perda ou ganho significativo de peso, diminuição ou aumento do apetite Insônia ou hipersonia Agitação ou retardo motor

3 Episódio Depressivo Maior
Fadiga ou perda de energia Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão Pensamentos de morte recorrentes, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio

4 Característica Clínicas da Depressão Geriátrica
Maior probabilidade de: Minimizar ou negar humor depressivo Preocupar-se com sintomas somáticos Queixar-se da memória

5 Característica Clínicas da Depressão Geriátrica
Menor probabilidade de: Expressar culpa Procurar auxílio psiquiátrico Aceitar uma explicação psicológica para sua doença

6 PET em Depressão Primária e Secundária Mayberg, 1998

7 PET e Depressão

8 PET e Depressão

9

10 Transtorno Depressivo Maior
Prevalência 15% homens e 25% mulheres Incidência: 10 a 15% Mais comum em mulheres (2:1) 25% precedidos por estressor Sintomas presentes por 2 semanas Sintomas são piores pela manhã Idade média de início é de 40 anos Fator genético presente

11 Curso e Prognóstico 15% cometem suicídio
75% apresentam mais de um episódio 50% recuperam-se 30% apenas parcialmente 20% curso crônico

12 DISTIMIA Diagnóstico Depressão do humor muito duradoura
Começa no início da vida adulta e dura vários anos, às vezes indefinidamente Os sintomas não são tão graves quanto no episódio depressivo Os pacientes são capazes de lidar com as exigências básicas do dia-a-dia

13 Diagnóstico Diferencial dos Transtornos Depressivos no Hospital Geral
Reação normal à doença Transtorno de Ajustamento com Humor Depressivo (“depressão reativa”) Depressão Secundária

14 Depressão Secundária Doenças Neurológicas Degenerativas Focais AVE frontal em hemisfério esquerdo Doença de Parkinson Doença de Huntington Doença de Wilson

15 Depressão Secundária Doenças Neurológicas Degenerativas Difusas Doença de Alzheimer Demência associada ao HIV/AIDS

16 Doenças Sistêmicas Hipo ou hipertireoidismo Doença de Cushing
Doença de Addison Hipo ou hiperparatireoidismo Depressão pós-parto Doenças inflamatórias

17 Doenças Sistêmicas Doenças Infecciosas LES Neurosífilis AIDS
Tuberculose

18 Doenças Sistêmicas Mononucleose Síndrome de Sjögren
Doenças metabólicas Uremia Porfiria Deficiência de vitaminas Dor crônica Apnéia do sono Câncer

19 Drogas Associadas a Depressão
Anti-hipertensivos Anti-parkinsonianos Anticonvulsivantes Antipsicóticos Antineoplásicos Antiretrovirais Interferon

20 Problemas Clínicos Associados com Depressão
Alterações do eixo HPA Diminuição da imunidade Aumento da mortalidade e morbidade: IAM, AVE, câncer, AIDS

21 Problemas Clínicos Associados com Depressão
Alcoolismo Diminuição da libido Aumento de queixas somáticas e percepção da dor

22 Tratamento da Depressão
Farmacoterapia e psicoterapia é a combinação ideal Comorbidades devem ser tratadas Objetivos: Garantir a segurança física do paciente e terceiros Remissão dos sintomas a curto prazo Profilaxia de episódios futuros

23 Tratamento da Depressão
A internação psiquiátrica: risco de suicídio ou para diagnóstico Eletroconvulsoterapia (ECT): pacientes frágeis ou com risco elevado de suicídio Terapia cognitivo-comportamental (TCC): pode ajudar a prevenir recaídas Estimulação magnética transcraniana

24 Antidepressivos Fase aguda: observando sempre dose e tempo adequados (+ 4 semanas) Manutenção: a mesma dose utilizada na fase aguda

25 Recomendações: APA: ao menos semanas com dose plena após remissão total. OMS:6 meses ou mais após remissão.

26 Antidepressivos Profilaxia
Se o intervalo de tempo for menor de 2.5 anos entre episódios , a profilaxia deve ser por mais de 5 anos. Primeiro episódio: 6-12 meses Segundo episódio: 2-3 anos Terceiro episódio: 5 anos ou mais Retirada da droga: lentamente (4 semanas)

27 Depressão resistente 30/80% são “falsos resistentes”
Estratégias para tratamento: Usar doses maiores de antidepressivos Verificar níveis séricos Verificar se todas as classes de drogas foram adequadamente utilizadas Utilize combinações lógicas de antidepressivos Utilize potencializadores (lítio, T3)

28 Antidepressivos: Escolha da Droga
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs): ação em receptores de serotonina e noradrenalina Os antidepressivos possuem uma janela ou faixa terapêutica (mg/dia): Amitriptilina: Imipramina: Nortriptilina: Clomipramina:

29 Efeitos colaterais dos ADTs
Anticolinérgicos Cuidados especiais em AIDS ou Alzheimer Hipotensão ortostática Sedação Ganho de peso Aumento da glicemia Aumenta o QT Depressor do miocárdio em doses altas Reduz o limiar convulsivo

30 Interações farmacológicas
Álcool, benzodiazepínicos, antipsicóticos: sedação IMAO: Delirium, hipertermia, convulsões Quinidina, procainamida: alarga o QT

31 QTc QTc = QT√ r-r Normal < 440 mseg

32 Interações farmacológicas
Antihipertensivos, vasodilatadores: hipotensão Hipoglicemiantes : aumentam o efeito Isoproterenol, epinefrina: arritmias, hipertensão

33 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina - ISRS
Aumentam a FC Meia vida longa Inibem citocromo P 450 FLUOXETINA : 20 mg/dia (20-80 mg/dia) PAROXETINA : mg/dia FLUVOXAMINA : mg/dia SERTRALINA* : mg/dia CITALOPRAM* : mg/dia ESCITALOPRAM: mg/dia *menor efeito sobre o citocromo P450

34 ISRS: Efeitos colaterais
Inquietação, ansiedade, acatisia Insônia Cefaléia Tremores Diminui a libido, anorgasmia, retardo da ejaculação Náusea, dor epigástrica, diarréia

35 ISRS Interações medicamentosas
ISRS + beta- bloqueadores/ antiarrítmicos 1C/ bloqueadores de canal de cálcio: ocorre um aumento de seus efeitos

36 Síndrome Serotoninérgica (SS)
 da transmissão central de serotonina Estimulação de receptores pós-sinápticos específicos (5-HT1A e 5-HT2) ISRS + IMAO

37

38 Desvenlafaxina: 50 mg/dia Duloxetina: 60/129 mg/dia
Antidepressivos de Ação Dual : Inibidor da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina: IRNS Venlafaxina: mg/dia Desvenlafaxina: 50 mg/dia Duloxetina: 60/129 mg/dia

39 Inibidor da Recaptação de Noradrenalina e Dopamina : IRDN
Bupropiona: mg/dia

40 Antidepressivo Noradrenérgico e Serotoninérgico Específico : ANASE
Mirtazapina: mg/dia

41 Inibidores da monoaminoxidase IMAOs
Os são utilizados em situações especias: Depressões atípicas Depressão em pacientes bipolares Doença de Alzheimer Distimia Fobia social

42 IMAOs: efeitos colaterais
Ganho de peso Deficiência de B12 Neuropatia periférica Hipotensão postural

43 IMAOs Tranilcipromina: 20-60 mg/dia
Interações dietéticas e farmacológicas *Tiramina presente na dieta : libera norepinefrina levando a crises hipertensivas *ISRS – SÍNDROME SEROTONINÉRGICA CENTRAL

44 IMAO : Interações Medicamentosas
Tricíclicos Adrenalina Anti-histamínicos Metil-dopa, guanetidina, reserpina Opiáceos Simpatomiméticos L-dopa, triptofano

45 Transtornos Bipolares

46 Mania Humor desproporcionalmente elevado, pode variar de uma jovialidade despreocupada a uma excitação quase incontrolável Inibições sociais normais são perdidas Curso do pensamento acelerado (fuga de idéias) Logorréia A atenção não pode ser mantida Podem ocorrer sintomas psicóticos

47 Transtornos Bipolares
Transtorno Bipolar I Transtorno Bipolar II Transtorno Ciclotímico Prevalência: 1.6% (Tipo I) a 0.5% (Tipo II) Idade média de início é de 20 anos Abuso de álcool e drogas Podem agir de forma extremamente errática, agressiva Promiscuidade e gastos excessivos

48 Cyclothymic disorder Characterized by at least 2 years of frequently occurring hypomanic symptoms that cannot fit the diagnosis of manic episode and of depressive symptoms that cannot fit the diagnosis of major depressive episode.

49 Lifetime Prevalence Rates of Bipolar I, Bipolar II, Cyclothymic Disorder, and Hypomania
Bipolar I disorder 0–2.4 Bipolar II disorder 0.3–4.8 Cyclothymia –6.3 Hypomania –7.8 Full bipolar spectrum 2.6–7.8

50 Etiology Biological Factors
Biogenic Amines: norepinephrine and serotonin are the two neurotransmitters most implicated in the pathophysiology of mood disorders. Dopamine

51 Alterations of Hormonal Regulation
History of early trauma is associated with increased HPA activity accompanied by structural changes (i.e., atrophy or decreased volume) in the cerebral cortex. Elevated HPA activity is a hallmark of mammalian stress responses and one of the clearest links between depression and the biology of chronic stress.

52 Evidence of increased HPA activity is apparent in 20 to 40 percent of depressed outpatients and 40 to 60 percent of depressed inpatients

53 Thyroid Axis Activity Approximately 5 to 10 percent of people evaluated for depression have previously undetected thyroid dysfunction Such abnormalities are often associated with elevated antithyroid antibody levels and, unless corrected with hormone replacement therapy, can compromise response to treatment.

54 Thyroid Axis Activity An even larger subgroup of depressed patients (e.g., 20 to 30 percent) shows a blunted TSH response to TRH challenge. The major therapeutic implication of a blunted TSH response is evidence of an increased risk of relapse despite preventive antidepressant therapy.

55 Clinical Features Predictive of Bipolar Disorder
Early age at onset Psychotic depression before 25 years of age Postpartum depression, especially one with psychotic features Rapid onset and offset of depressive episodes of short duration (<3 months)

56 Clinical Features Predictive of Bipolar Disorder
Recurrent depression (more than five episodes) Depression with marked psychomotor retardation Atypical features (reverse vegetative signs) Seasonality

57 Clinical Features Predictive of Bipolar Disorder
Bipolar family history High-density, three-generation pedigrees Trait mood lability (cyclothymia) Hyperthymic temperament Hypomania associated with antidepressants

58 Clinical Features Predictive of Bipolar Disorder
Repeated (at least three times) loss of efficacy of antidepressants after initial response Depressive mixed state (with psychomotor excitement, irritable hostility, racing thoughts, and sexual arousal during major depression)

59

60 Mania Secundária Drogas Doenças neurológicas Doenças endócrinas Outras
Álcool Alprazolam Anfetaminas Isoniazida Levodopa Simpaticomiméticos Corticosteróides Doenças neurológicas Epilepsia TCE Esclerose múltipla AVC (HCD) Doenças endócrinas Hipertireoidismo Síndrome de Cushing Doença de Addison Neoplasias intracranianas Outras Sífilis Criptococose Anemia Encefalopatia hepática Doença de Wilson

61 Tratamento do Transtorno Bipolar na fase depressiva
Risco elevado de suicídio Internação freqüentemente necessária Evitar o uso de antidepressivos -risco de induzir ciclos rápidos (> 4/ano) Iniciar estabilizador do humor IMAO ECT

62 Tratamento do Transtorno Bipolar na fase maníaca
Avaliar risco de agressividade e comportamento de risco: internação pode ser necessária Iniciar estabilizador do humor Antipsicóticos Haloperidol : 5 a 10 mg IM ou EV a cada 30 minutos até a sedação Clorpromazina: 25 a 50 mg SEMPRE IM em dose única

63 Tratamento do Transtorno Bipolar na fase maníaca
Benzodiazepínicos Clonazepam 2 a 6 mg/dia VO Lorazepam 1.5 a 8 mg/dia VO ECT

64 Estabilizadores do Humor: LÍTIO
Níveis séricos: 0.6 a 1.2 mEq/L na fase aguda 0.6 a 0.8 mEq/L na manutenção e profilaxia Dosar 7 dias após o início, a cada 14 dias e 6 meses na fase de manutenção Monitorar função renal e tireoideana a cada 6/12 meses Avaliar Na+ , K+ , função renal, ECG, glicemia

65 LÍTIO: Efeitos colaterais
Oposição ao ADH Poliúria, polidipsia Nefropatia intersticial Tremores Diarréia Sonolência Ganho de peso (25% se tornam obesos) Hipotireoidismo (5%), TSH aumentado em 30% Edema, acne, psoríase Inversão da onda T Diminuição da FC Efeitos teratogênicos: anomalias da tricúspide e vasos da base (anomalia de Ebstein)

66 Intoxicação pelo Lítio
Acima de 1.5 mEq/L Precipitadas por: Overdose Desidratação/ dietas hipossódicas Drogas que aumentam o nível sérico do lítio (diuréticos, antiinflamatórios)

67 Intoxicação pelo Lítio
Quadro clínico: Sonolência Miofasciculações Hiperreflexia Ataxia Arritmias cardíacas Convulsões Tratamento: Manter equilíbrio eletrolítico Alcalinizar a urina / manitol Diálise se > 4.0 mEq/L

68 Outros Estabilizadores do Humor
Valproato de sódio Efeitos colaterais: hepatotoxicidade, leucopenia, alopecia Carbamazepina Efeitos colaterais: hepatotoxicidade, síndrome cerebelar, hiponatremia Lamotrigina Gabapentina Topiramato

69 John Keats

70 Ernest Hemingway

71 Kurt Cobain

72 Jaco Pastorius

73 Edgar Allan Poe

74 Vincent van Gogh

75