A HISTÓRIA DO EXAMINANDO.

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1 A HISTÓRIA DO EXAMINANDO

2 INTRODUÇÃO A história e o exame mental do paciente também constituem os recursos básicos de um diagnóstico; Em um modelo psicológico, o exame e a história do paciente permitem a coleta de subsídios introdutórios que fundamentarão o processo a que chamamos de psicodiagnóstico;

3 Há pacientes que não são testáveis, dado o grau de comprometimento das funções do ego ou das outras funções cognitivas, pelo menos em determinadas fases da doença; Por outro lado, deve-se considerar que a maioria das técnicas e testes pressupõe alguma forma de comunicação e um mínimo de condições de seguir instruções e de colaborar.

4 Em segundo lugar, ainda dependendo dos objetivos, a tarefa do psicólogo pode restringir a história e o exame do paciente, sem administração de teste, se pretende chegar a uma avaliação compreensiva com vista a uma intervenção terapêutica imediata, ou a um entendimento dinâmico, para a identificação de conflitos.

5 Assim, a avaliação deste tipo, feita pelo psicólogo, pode ter um caráter mais descritivo e formal ou mais interpretativo e dinâmico, conforme os objetivos do exame e a gravidade ou não dos transtornos.

6 Com a história pode-se compreender:
A história pessoal e de anamnese; História clínica ou da doença atual; A avaliação psicodinâmica, que também explora a perspectiva histórica para entender a problemática atual dentro de um contexto vital de desenvolvimento.

7 À medida que o paciente relata a sua história, o clínico tem condições de avaliar alguns aspectos que constam do exame do estado mental do paciente

8 O primeiro contato com o paciente, por exemplo, permite não só descrever a sua aparência, como observar detalhes do seu comportamento, isto é, sobre atenção, concentração e pensamentos.

9 Da mesma maneira, a anamnese envolve um levantamento normativo do desenvolvimento, mas que, dependendo dos objetivos do exame, pode ser de pouca ou nenhuma utilidade.

10 Psicólogo irá dar conta de que as várias perspectivas são áreas de informação integradas, completando com perguntas suplementares. A avaliação deve ser feita com ênfases especiais, em sujeitos de faixas etárias diversas.

11 HISTÓRIA CLÍNICA Pretende caracterizar a emergência de sintomas ou de mudanças comportamentais, numa determinada época, e a sua evolução até o momento atual;

12 Eventualmente, o paciente não consegue determinar o inicio de seus problemas. Então, temos de examinar a sua história pessoal, de maneira identificar quando ou como, a partir de um ajustamento global regularmente bom, começaram a se delinear dificuldades ou a se evidenciar comprometimentos em uma ou mais áreas de funcionamento social, profissional, acadêmico, etc.

13 Freqüentemente, ao levantar-se a história clínica, já se tem conhecimento das queixas, dos motivos que levaram a consulta, conforme informações prévias dadas por alguém ou discriminadas no encaminhamento; Mas sempre é importante ter a versão do próprio paciente.

14 Importante registrar as queixas, mesmo que “ele” negue ter problema
Importante registrar as queixas, mesmo que “ele” negue ter problema. E se o paciente nega ter problemas, pode se tratar de uma posição defensiva, falta de insight, ou ele pode estar falando a verdade. OBS: considerar que certos encaminhamentos ocorrem por pressão do meio ambiente comportamentos não aceitáveis, ou ainda, por intolerância dos familiares diante de uma crise.

15 As queixas, os motivos explícitos ou, até, a não admissão de sintomas fornecem um ponto de partida. Sejam as preocupações próprias ou das pessoas com as quais os pacientes convive, elas devem se associar a algumas mudanças do comportamento ou a sintomas.

16 É preciso: Descreve-los, procurando no tempo o seu aparecimento, associá-los com as circunstâncias de vida no momento; Analisar o seu impacto em diferentes áreas da vida pessoal ou dos demais;

17 Determinado o início da história clínica e de seu curso, ainda é necessário um levantamento da sintomatologia e das condições de vida do paciente, no momento atual, em várias áreas, além da investigação de sua história psiquiátrica pregressa.

18 No caso é importante examinar:
As atitudes de outras pessoas; Investigar a rede social com quem conta para apoio; Definir a sua situação funcional: se trabalha; E a exploração da área sexual.

19 Entrevista: Pode ser mais ou menos, diretiva, dependendo das características do paciente e das preferências do psicólogo; Profissionais: esperam que o paciente forneça a sua visão pessoal sobre seus problemas e vá escolhendo os temas sucessivos, que são complementados por perguntas específicas

20 Profissionais: preferem dar início com perguntas abertas para passar depois a perguntas fechadas, fazendo também de perguntas em eco; Espera-se que o psicólogo encerre esta etapa com convicção de que realmente foram abordados todos os pontos essenciais sobre a emergência da problemática e seu curso, com dados cronológicos.

21 HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE
História pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, como marco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganha significação.

22 Anamnese: é delineada de forma mais sistemática e formal, produzindo um acúmulo de dados que não contribuem para o entendimento do caso.

23 A história pessoal deve ser enfocada conforme os objetivos do exame e dependendo da idade do paciente, o que vai se refletir, logicamente, na natureza e quantidade de dados que devem constar ou não do laudo.

24 É praticamente impossível coletar dados completos sobre a vida de um paciente. Muitas vezes, também ele não tem todas as informações necessárias, ou as omitirá por motivos defensivos.

25 E no momento em que se tem a queixa e a história clínica, há condições para definir a estrutura da história pessoal necessária, considerando os objetivos do exame, o tipo de paciente e a sua idade.

26 Ex: criança em que o aproveitamento escolar é insatisfatório, temos que nos atentar para questões do desenvolvimento normativo; Verificar: desenvolvimento no contexto familiar; dados cronológicos; explorar variáveis afetivas e sociais;

27 É importante associar a perspectiva histórica a uma abordagem dinâmica
É importante associar a perspectiva histórica a uma abordagem dinâmica. Por outro lado, dependendo da problemática e da estrutura da personalidade do paciente, certas áreas e certos conflitos deverão ser mais explorados que outros, concentrando-se a atenção em certos pontos da vida do paciente que tenham probabilidade de fornecer explicações para emergência e o desenvolvimento do transtorno atual; A familiaridade com um enfoque teórico-psicodinâmico e com a técnica de entrevista em casos especiais é de especial importância para que a história clínica possa ser complementada pela história pessoal, como um marco referencial que lhe dê significação.

28 Roteiro – ajuda investigar os pontos de referências para a exploração de vida do paciente;
Dar ênfase a cada tópico ou a forma de seleção das informações significativas tem a ver com o objetivo do exame, tipo do paciente e sua idade, ou, ainda, com as circunstâncias da entrevista e da avaliação.

29 CONTEXTO FAMILIAR É útil construir um genetograma, nem que seja de forma reduzida, focalizando, principalmente, o núcleo familiar atual.

30 Preocupar-se: A concepção (ou da adoção da criança); Status marital; Nível socioeconômico; Rede de apoio social; Relação afetiva do casal e família; Expectativas quanto a vinda do bebê; Algum tipo de planejamento familiar; Reações ante a gravidez.

31 HISTÓRIA PRÉ-NATAL E PERINATAL
Descrever como ocorreu a gestação (ou o processo de adoção), do ponto de vista físico e psicológico; Não aceite simplesmente a classificação de “normal”; Informar a respeito dos aspectos nutricionais, doenças, acidentes, uso de drogas, ou, ainda, de fatos significativos na vida do casal, em especial para mãe.

32 Procure saber qual o estado psicológico da mãe, em termos de ansiedades, temores e fantasias e como isso repercutiu na vida do casal; É essencial se informar sobre o parto quando e como ocorreu, isto, é se foi termo natural ou não; Trabalho de parto e sobre os problemas especiais;

33 Saber das condições da criança ao nascer;
A reação dos pais em relação ao bebê, quanto a sua aparência, sexo e estado geral; As experiências iniciais do bebê (sucção, deglutição, qualidade da relação mãe-filho).

34 A reação afetiva dos pais as mudanças ocorridas pela inclusão de mais um membro na constelação familiar, procurando saber como a mãe amamentava a criança, e qual a participação paterna e de outras pessoas na nova rotina.

35 PRIMEIRA INFÂNCIA (0 A 3 ANOS)
É importante a qualidade da relação materno-infantil, desde a relação simbiótica, até a fase de separação individuação.

36 Hábitos e problemas alimentares:
Explorar os contornos que assumiram as relações de objeto; Indícios sobre a experiência afetiva podem ser encontrados exatamente nos problemas na amamentação ou nos sintomas exacerbado de cólicas; Distúrbios precoces nos padrões do sono ou sinais de necessidades não satisfeitas, como bater com a cabeça nos objetos ou embalar o corpo continuamente, fornecem indícios sobre possível privação materna.

37 A ansiedade básica: É de separação; Investigar a acessibilidade da mãe e a disponibilidade de mães substitutas, o papel desempenhado pelas pessoas no lar (em termos de afetos ou disciplina); A qualidade dos cuidados em creche, bem como a reação da criança e estranhos ou a períodos de separação.

38 Padrões de comportamentos motores (de manipulação);
De linguagem e sociais, como também de jogo, deve ser registrada com as expectativas médias específica para cada tipo; Saber o quanto o ambiente foi estimulante, como foram manejadas as tentativas frustradas, o quanto o meio parecia ansiogênico ou oferecia um clima de afeto.

39 Aspectos sociais: Análise das ligações afetivas como irmãos, e na competição pelo afeto dos pais; Alianças e rivalidades devem ser examinadas, com ênfase na caracterização das respostas afetivas usuais do sujeito;

40 Os jogos: Área de rica informação, desde que o brinquedo era uma parte do próprio corpo ou um objeto simples, até se tornar o campo para a estruturação das relações sociais, explorando as respostas a frustrações e gratificações e as reações ao aprendizado rudimentar de normas; Como a criança se comportava em tais situações? Isolava-se ou buscava companhia?

41 Higiene: A idade em que ocorreu o controle dos esfíncteres em geral é fácil detectar; Explorar os conflitos entre obediência e oposição é mais complexo, embora tais experiências tenham repercussões importantes no desenvolvimento do caráter do indivíduo;

42 Sintomas: Atitudes claramente associadas com esse período ficaram circunscritas á fase ou houve manifestações posteriores?; Quais as atitudes dos pais ante tais ocorrências?

43 Sintomas: Como o de chupar o dedo; Roer as unhas; Enurese; Tiques; Temores noturnos; Medos. Especificando se ficaram restritos a essa fase ou tiveram continuidade, procurando-se examinar como foram percebidos e manejados pelos pais.

44 INFÂNCIA INTERMEDIÁRIA
Alargamento da rede de relações sociais da criança, pelo ingresso na escolinha; Os primeiros padrões de auto – afirmação, impulsividade, agressividade, passividade, ansiedade ou comportamento anti-social freqüentemente emergem no contexto das relações escolares.

45 Paralelamente, no começo dessa fase, a criança vê-se as voltas com a experiência e os conflitos, associados com a situação de triangularidade edípica do lar, dos quais devem emergir com novos recursos de socialização e uma nova percepção de sua identidade; É importante analisar a sensibilidade do ambiente no manejo de suas expressões afetivas (de amor e ódio); Identificar os responsáveis por recompensas ou castigos usuais, as circunstâncias em que ocorriam e evidências de sintomas específicos.

46 O desempenho escolar é outro campo a ser investigado, considerando forças e fraquezas em determinadas áreas. Se houve fracassos, deve-se verificar se foram exploradas causas, que medidas foram adotadas e qual o seu impacto sobre a criança.

47 História de pesadelos, fobias, urinar na cama, provocação de incêndios, crueldade com animais e masturbação compulsiva é também importante no reconhecimento dos primeiros sinais de distúrbio psicológico. OBS: é importante considerar a freqüência, a intensidade, as circunstâncias do aparecimento do sintomas, sua coexistência com outros sinais de perturbação ou a sua relação com situações críticas.

48 PRÉ-PUBERDADE, PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA
1) relações sociais mais importantes e devem ser consideradas, enfocando irmãos, colegas e amigos, a facilidade ou não de estabelecer e manter relações, avaliar a extensão da rede de amizades, identificar qual o papel desempenhado no grupo, conflitos com os pais, professores e outros; Identificar figuras idealizadas no contexto familiar ou na sociedade mais ampla.

49 2) história escolar: Desempenho, aproveitamento, interesses específicos em relação as atividades curriculares e extracurriculares (cursos, passatempos, esportes); Expectativas quanto ao futuro acadêmico e profissional; Analisar fracassos, interrupções na vida escolar, por necessidade de trabalhar ou por outras razões.

50 3) Sexual: As primeiras experiências, atitudes frente ao outro sexo, práticas sexuais (masturbação, jogos); Escolha e a variedade de parceiros, dificuldades, conflitos e as reações de família frente ao desenvolvimento sexual (menarca, esclarecimentos necessários, precauções).

51 4) problemas específicos de ordem emocional, física e social;
Problemas comuns de inferioridade, muitas vezes relacionado com a aparência, comportamentos de atuação (fugas de casa, infrações legais); OBS: não se pode deixar de avaliar ocorrência de doenças, acidentes ou de experiências comuns.

52 FONTES SUBSIDIÁRIAS Fontes subsidiárias:
Nem sempre o paciente dispõe de todos os dados, mesmo quando adulto, em vista da gravidade do seu transtorno;

53 CRIANÇA: A entrevista com a mãe; Com outros familiares, especialmente, o pai; Importante: o álbum do bebê, gravações em vídeo, fotografias, cadernos escolares, etc.

54 AVALIAÇÃO DINÂMICA É realizada geralmente integrada com a história, buscando-se a relação entre a pessoa com seus problemas específicos atuais e as experiências de sua vida passada.

55 Pretende-se colocar a problemática presente numa perspectiva histórica, que permita compreender o transtorno dentro de um processo vital, em um contexto temporal, afetivo e social.

56 “uma entrevista dinâmica não é uma sessão de psicanálise” – trata-se de um modo específico de compreender os fatos”; Ex: a perda da mãe na infância do paciente deve ser posta em relação a chegada anterior de um irmão e com a ausência prévia e prolongada do pai.

57 OBS: todo o comportamento é uma tentativa de adaptação, e a desadaptação atual, que traz o paciente a nós, está baseada em grande parte em modos aprendidos mais antigos de se adaptar aos problemas ;

58 Os padrões psicodinâmicos tendem a se repetir, devemos entender a situação atual em termos de denominadores comuns, na vida do paciente, ou, mais especificadamente, no conteúdo de eventos perturbadores e de reações passadas correlatas; A partir, do quadro atual do paciente, se pode levantar uma série de hipóteses, com base em pressupostos teóricos.

59 Neste processo, partimos de queixas, identificamos conflitos, pesquisamos causas, inter-relacionamos conteúdos, reunindo e integrando informações que embasam o entendimento dinâmico do fluxo da história do paciente.

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