Core + Atipia = Cirurgia

Apresentação em tema: "Core + Atipia = Cirurgia"— Transcrição da apresentação:

1 Core + Atipia = Cirurgia
Silvio E. Bromberg Grupo de Mastologia Instituto de Oncologia – H.I.A.E.

2 lEsões mamárias benignas

3 NÃO PROLIFERATIVAS PROLIFERATIVAS SEM ATIPIAS PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS

4 PROLIFERATIVAS COM ATIPIAS
Hiperplasia ductal atipica Hiperplasia lobular atipica Hiperplasia de células colunares com atipia

5 conceito

6 Hiperplasia atipica Etapa intermediária entre tecido normal e o câncer
Proliferação clonal que ocorre após evento iniciador e tem similaridade molecular com o carcinoma Fatores trancisonais e epigenéticos semelhantes com carcinoma in situ e invasor Ma et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:5974-9

7 Diagnóstico

8 Biópsia cirúrgica ( achado ocasional em 10% das biópsias )
Biópsia por agulha Biópsia cirúrgica ( achado ocasional em 10% das biópsias ) Hartmann et al. N England J Med 2015;15:78-89

9 “ Core biopsy “ : Diagnóstico de atipia O que fazer ?

10 Certificação diagnóstica

11 Depende do “gauge” da agulha Depende do número de fragmentos
“ CORE BIOPSY “ Depende do “gauge” da agulha Depende do número de fragmentos Depende do tamanho inicial da lesão Brem et al. AJR 2008;190:637 Fisher et al . J Natl Cancer Inst 1998;90:1379

12 ocorre uma falta de concordância entre os patologistas
“ CORE BIOPSY “ Apesar do claro critério diagnóstico estabelecido por Page e Dupont em 1985, ocorre uma falta de concordância entre os patologistas Page e Dupont et al. Cancer 1985;55: Jarn et al . Mod Pathol 2011;24:

13 Interpretação de 240 casos
“Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens” 8 estados americanos Interpretação de 240 casos Diagnóstico definido por painel de “experts” X patologistas “standart” Elmore et al. JAMA .2015; 313(11):

14 “Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens”
Elmore et al. JAMA .2015; 313(11): Diagnóstico “experts” N patologistas “standarts” Concordância “overdiagnostico” “underdiagnóstico” Benigno sem atipia 2070 87% 13% --- Atipia 48% 17% 33% CDIS 2087 84% 3% Carcinoma Invasor 663 98% ---- 4%

15 Patologistas com pouca pratica semanal
“Diagnostic Concordance Among Pathologists Interpreting Breast Biopsy Specimens” Mamas densas Patologistas com pouca pratica semanal Patologistas sem prática acadêmica Elmore et al. JAMA .2015; 313(11):

16 ... e se reduzirmos o número de patologistas......

17 33% de discordância no diagnóstico
... e se reduzirmos o número de patologistas...... Schnitt et al. – patologistas 33% de discordância no diagnóstico Am J Surg Pathol 1992,16:

18 33% de discordância no diagnóstico
... e se reduzirmos o número de patologistas...... Schnitt et al. – patologistas 33% de discordância no diagnóstico Dupont et al. – patologistas 37% de discordância diagnóstica Am J Surg Pathol 1992,16: N England J Med, :146

19 importância do diagnóstico

20 RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA
RR : 4 a 5x WHO 2003 RR : 3,7 a 5,3x Marchal et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997;6:297 Paget et al Lancet 2003; 361:125 RR : 6,8 qdo envolve ducto e lóbulo RR : 4,3 qdo envolve lóbulo RR : 2,9 qdo envolve ducto Paget et al Hum Pathol 1988; 19:201

21 RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA POR ANO DE SEGUIMENTO
30 anos de “follow up” % de carcinoma 25 anos de “follow up” % de carcinoma Mayo Clinic pacientes 81% invasivo 19% “ in situ “ Hartmann et al Cancer Prev. 2014;7:211-7

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24 “ Core biopsy “ : Diagnóstico de atipia Afinal, O que fazer ?

25 Lesões proliferativas
Lesão precursora Carcinoma invasor

26 CORE = subdiagnóstico ?

27 Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual
SUB DIAGNÓSTICO Hiperplasia Atípica a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008; Hiperplasia Atípica – 30% com lesão residual Niell et al, 2012 Sendo assim; Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e assim poderemos estar subtratando nossa paciente !

28 Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual
SUB DIAGNÓSTICO Hiperplasia Atípica a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008; Hiperplasia Atípica – 30% com lesão residual Niell et al, 2012 Sendo assim; Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e assim poderemos estar subtratando nossa paciente !

29 Hiperplasia Atípica 12 a 62% com lesão residual
SUB DIAGNÓSTICO Hiperplasia Atípica a 62% com lesão residual Fisher et al, 1998 ; Brogi et al, 2002; Vogel et al, 2006; Bream et al, 2008; Hiperplasia Atípica – 30% com lesão residual Niell et al, 2012 Sendo assim; Se deixarmos a lesão, existirá uma subestimação importante, ou seja , existirá ao menos uma chance de 1% ao ano de desenvolver um carcinoma e assim poderemos estar subtratando nossa paciente !

30 ...ENTÃO A CIRURGIA É MESMO NECESSÁRIA ?...

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32 ...OK...e se pudessemos avaliar o risco ?...

33 MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool”

34 MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81: Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8

35 MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” SUBESTIMA O RISCO Pancrats et al J Clin Oncol. 2008;26:5374-9 IBIS International Breast Cancer Intervention Study Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6

36 MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81: Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8 IBIS International Breast Cancer Intervention Study - SUPERESTIMA O RISCO Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6

37 NÃO VALIDADO MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO
BCRAT – “Breast Cancer Risk Assesment Tool” SUBESTIMA O RISCO Gail et al J Natl Cancer Inst.1989;81: Constantino et al J Natl Cancer Inst. 1999;91:1541-8 IBIS International Breast Cancer Intervention Study - SUPERESTIMA O RISCO Boughey et al. J Clin Oncol 2010;28:3691-6 NÃO VALIDADO

38 MODELOS MOLECULARES

39 MODELOS MOLECULARES NÃO VALIDADO

40 ...e se pudessemos controlar somente com exames periódicos ?...

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43 Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73
SCREENING POR IMAGEM - MMG “Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significância nº mmg rastreadas 6225 31125 nº casos c. CA 84 167 Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001 Cancer detection/1000mmg 10,9 4,4 Cancer Intervalo/1000mmg 2,6 0,0022 Sensibilidade 81 82,6 não significante Especificidade 86,2 90 VPP 7,4 0,0004 Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73

44 Diferença entre os Grupos: Especificidade : + baixa ( H.Atipica )
SCREENING POR IMAGEM “Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer - MMG Diferença entre os Grupos: Especificidade : + baixa ( H.Atipica ) Sensibilidade: igual Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significância nº mmg rastreadas 6225 31125 nº casos c. CA 84 167 Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001 Cancer detection/1000mmg 10,9 4,4 Cancer Intervalo/1000mmg 2,6 0,0022 Sensibilidade 81 82,6 não significante Especificidade 86,2 90 VPP 7,4 0,0004 Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73

45 Diferença entre os Grupos: Especificidade : + baixa ( H.Atipica )
SCREENING POR IMAGEM - MMG “Breast Cancer Surveillance Consortiun” 2 coortes Hiperpl. Atipica X Pacientes Padrão mulheres rastreadas 359 diagn. de câncer Diferença entre os Grupos: Especificidade : + baixa ( H.Atipica ) Sensibilidade: igual Aumenta o número de procedimentos desnecessários Acurácia Grupo H.A. Grupo Controle significância nº mmg rastreadas 6225 31125 nº casos c. CA 84 167 Cancer/1000mmg 13,5 5,4 0,0001 Cancer detection/1000mmg 10,9 4,4 Cancer Intervalo/1000mmg 2,6 0,0022 Sensibilidade 81 82,6 não significante Especificidade 86,2 90 VPP 7,4 0,0004 Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73

46 overdiagnosed e overtreated
pacientes ( 31% ) overdiagnosed e overtreated

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50 Mamografia Mamografia + USG p Alto risco 7,6/1000 11,8/1000 0,003
SCREENING POR IMAGEM - MMG + US “ ACRIN 6666 ” 2809 mulheres rastreadas - Risco de 15 a 20% Aumentou a detecção , mas aumentou o número de procedimentos falsos positivos Mamografia Mamografia + USG p Alto risco 7,6/1000 11,8/1000 0,003 Berg et al. JAMA 2008; 2019:

51 Saslow et al. Cancer J Clin 2007;57:75-89
SCREENING POR IMAGEM - REMA REMA periódica : não existe evidência suficiente Consensus: American College of Radiology American Cancer Society NCCN Saslow et al. Cancer J Clin 2007;57:75-89

52 ...Ok... prescrevemos quimiopreventivo ...

53 QUIMIOPREVENÇÃO NSABP – P1
MAP análise separada redução de risco de 41 a 86% IBIS I IBIS II Metanálise redução de 38%

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55 QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA Preocupações Comuns: Trombose CA de Endométrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea Baixa Aderência das pacientes Motivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer ) 43 pacientes idade média : 52,8anos 34,8% recusaram 60,5% desistiram posteriormente

56 QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA Preocupações Comuns: Trombose CA de Endometrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea Baixa Aderência das pacientes Motivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer ) 43 pacientes idade média : 52,8anos 34,8% recusaram 60,5% desistiram posteriormente

57 QUIMIOPREVENÇÃO – ADERÊNCIA Preocupações Comuns: Trombose CA de Endometrio Sintomas Vasomotores Piora da Massa Óssea Baixa Aderência das pacientes Motivos: sintomas colaterais + riscos + efeito paradoxal ( câncer X não câncer ) 43 pacientes idade média : 52,8 anos 34,8% recusaram 60,5% desistiram posteriormente Port et al. Ann Surg Oncol2011;8:580-5

58 concluíndo

59 Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico “ Screening “ : é frustro Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício

60 Lesões proliferativas
Lesão precursora Carcinoma invasor

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62 Adorei estar nessa aula !

63 Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico “ Screening “ : é frustro ainda assim... Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício

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65 Diagnóstico de lesão precursora : certificar o diagnóstico “ Screening “ : é frustro Quimioprevenção : baixa aderência – Risco > Benefício Como saber quem irá desenvolver câncer ?

66 TMX não é pilula da felicidade !!!

67 Como saber quem desenvolverá o cancer ?

68 Como saber quem desenvolverá o cancer ?

69 Mesmo tentando estabelecer mais critérios .....
Hartmann et al. N England J Med 2015;372: 78-89

70 Mesmo tentando estabelecer mais critérios .....
Hartmann et al. N England J Med 2015;372: 78-89

71 Portanto:

72 CORE COM ATIPIA = CIRURGIA !!!
Portanto: CORE COM ATIPIA = CIRURGIA !!!

73 SBROMBERG @ EINSTEIN. BR
Obrigado !!! EINSTEIN. BR