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Reunião Clínico-Cirúrgica Serviço de Cardiologia Hospital Agamenon Magalhães
Doutorando: Residente: Preceptora: 10 / 03 / 2014
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IDENTIFICAÇÃO JMM, feminino, 85anos, natural e procedente de Recife-PE, ex-feirante, 1º grau incompleto.
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QPD / HDA Admitida na emergência cardiológica em 02/04/2010 com história de dor precordial opressiva irradiada para MSE iniciada em repouso, com duração de 2 horas; A dor foi associada a sudorese e dispnéia 2 semanas antes queixava-se de dor semelhante, de menor intensidade relacionada aos grandes esforços IS – disúria ; tosse seca noturna ; perda peso
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ANTECEDENTES HAS + Tabagismo + (20cig/dia por 40 anos)
Usava regularmente HCTZ 25mg + Captopril 50mg/dia. Negava diabetes, dislipidemia, alcoolismo ou histórico cardiovascular. Epidemiologia + Chagas Esquisstomose Antecendentes Familiares Irmão c/ IAM aos 50 anos. Paciente Idoso: independente em relação à alimentação, deambulação, higiene pessoal.
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EXAME FÍSICO (emergência)
EGR, dispnéico MV + SRA PA 120x70mmHg Escrever EXATAMENTE o que está escrito na ficha de emergência
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EXAME FÍSICO (enfermaria)
84Kg 1,67m IMC=34 Geral: Eupnéico, C/O, BPTP, hidratado, pulsos simétricos nos 4 membros AR: MV + AHT ACV: Tórax de conformação anatômica, ictus palpável em 5ºEICE c/ LHC – normal. RCR, 89bpm, B4 +, SS holossistólico (+3/+6) em FM, irradiado para dorso, SS em BEEB que aumenta com Rivero-Carvallo. PA 160x100mmHg Abdome depressível, normal Extremidades sem anormalidades
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ECG Admissão Colocar ECG da admissão, e outros caso haja alteração dinâmica p. ex 2º DIH
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RX TÓRAX Fotografar o Rx e colocar aqui nesse espaço
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OUTROS EXAMES 05/11 06/11 07/11 Troponina 0.11 2 2.5 CPK 200 210
05/11 06/11 07/11 Troponina CPK CK-MB 20 22 CK/MB% 10% 11% CT 220 LDL-C 139 HDL-C 40 Tg 260 Ur / Cr 1.1/80 1.8/40 Hb/Ht 12/35 11/34
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EVOLUÇÃO NA EMERGÊNCIA
Diagnosticado IAM sem supra-ST (TIMI RISK 4), tendo sido feito: AAS, clopidogrel, atenolol, captopril, clexane dose plena, e cursando no 2º DIH com PCR por taquicardia ventricular necessitando CVE. Transferido para UTI coronária, onde permaneceu até a alta para enfermaria sem novas intercorrências em 15/05/2010 (feito ancoron – impregnação e manutenção)
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ECODOPPLERCARDIOGRAMA
12/05/2010 AE 45 Ao 30 DDVE 54 DSVE 32 SIV 10 PP 09 FE 63% (Teicholz) colocar o método Aumento AE e VE Acinesia septal (basal) sempre qual alteração segmentar Disfunção diastólica tipo I IM discreta IAo leve (valva espessada)
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SCORES DE RISCO TIMI-Score: GRACE: Euro-Score II: 6% STS Score: Crusade: 15,3%
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NÃO COLOCAR O LAUDO NO PRIMEIRO SLIDE DO CATE...
CATETERISMO CARDÍACO 13/05/2010 NÃO COLOCAR O LAUDO NO PRIMEIRO SLIDE DO CATE... Nesse momento colocar o CD do filme antes de ver o laudo!!
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CATETERISMO CARDÍACO LAUDO (oficial) TCE sem lesões
13/05/2010 LAUDO (oficial) Pressões: VE 120/12 Aorta 120/80mmHg TCE sem lesões DA longa, tipo 4, lesão moderada ostial Cx com lesão grave após grande ramo marginal CD dominante, ectásica, com lesões graves médio e distal e lesão moderada de ramo DP. Ventriculografia: acinesia anterior e apical.
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CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
15/05/2010 (Realizada após o CATE) Protocolo MIBI-repouso e estresse c/ DIPI Fibrose septal extensão moderada. Isquemia anterior e septal, leve extensão, importante intensidade.
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LISTA DE PROBLEMAS CLÍNICOS
IAM sem supra-ST – Timi Risk 4 complicado por Arritmia ventricular com DAC multiarterial grave HAS controlada Dislipidemia (LDL alto) Aterosclerose carotídea importante (lesão grave em carótida interna direita) Uso atual atenolol 100mg/dia, AAS 100mg, enalapril 10mg/dia, sinvastatina 40mg, clopidogrel 75mg, anlodipina 5mg/dia ** Aguarda decisão sobre alternativa de revascularização (cirúrgica / stent), bem como definição da abordagem da lesão carotídea. Escrever além dos problemas, a prescrição atual e S/N o motivo para ter sido trazido p/ reunião
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