PANCREATITES Alice Ruberti Schmal.

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1 PANCREATITES Alice Ruberti Schmal

2 CASO CLÍNICO Paciente 59 anos, hipertensa, obesa, iniciou há 6 horas quadro de dor abdominal predominante em região epigástrica, tipo “pressão”, com irradiação para dorso, de forte intensidade. Evoluiu com náuseas e vômitos. Nega hematêmese ou melena. Fez uso de anti-ácido, sem melhora significativa. Após alguns minutos, optou por uso de buscopan composto, referindo melhora parcial e transitória. Com a recidiva do quadro álgico, optou por procurar emergência.

3 HPP/ H.Soc./ H.Fam: - DAC – stent em 2006 – AAS 100mg/dia
- Artrose de joelho e uso frequente de analgésico comum e esporádico de AINE; - Episódios recentes de dor em hipocôndrio direito, de moderada-forte intensidade, principalmente após refeições mais “gordurosas”, e com alguma melhora com buscopan; Etilista social (relato de ingesta de 2-3 garrafas de cerveja nos fins de semana); Tabagista - Nega hemotransfusão. Amigdalectomia na adolescência. - Nega alergias; - História familiar: irmão – CA estômago aos 71 anos.

4 Exame físico PA 160 x 90 mmHg - FC 102 bpm RCR 2T BNF MVUA sem RA
Ex. Físico: Corada, hidratada, afebril (T. AX. 36,8), eupnêica, anictérica PA 160 x 90 mmHg FC 102 bpm RCR 2T BNF MVUA sem RA Abdome pouco distendido, hipoperistáltico, flácido, doloroso à palpação superficial e profunda do mesogastro, sem descompressão dolorosa MMII sem edemas, panturrilhas livres

5 Quais as principais hipóteses diagnósticas?
- Gastrite Apendicite (estágio inicial) - Úlcera duodenal Isquemia mesentérica - Úlcera gástrica IAM - Pancreatite aguda Cólica biliar - CA gástrico Colecistite aguda

6 Avaliação diagnóstica
1. Quais exames laboratoriais você solicitaria? Hb 14,6 – leucócitos – 8% bastões – Glicose 132 – Ur 42 – Cr 1,2 – TGO 60 – TGP 54 – FA 186 – GGT 241 – BbT 1,2 – BbD 0,4 – BbI 0,8 – PtnT 7,2 – albumina 3,8 – amilase 1655 – lipase 4420 – PCRt 9,8 (até 1)

7 Avaliação diagnóstica
1. Qual é a principal hipótese diagnóstica ? PANCREATITE AGUDA 1B) Em que etiologia você pensaria primeiramente para a PA? BILIAR

8 Pancreatite Aguda Condição inflamatória do pâncreas carcaterizada por dor abdominal e elevação de enzimas pancreáticas. Varios fatores podem precipitar a PA, mas apenas uma pequena % irá desenvolve-la (3-7% colelitíase; 10% etilistas e poucos com hiperCa) Incidencia: 5 a 35% Mortalidade: 5 a 30%

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10 CLASSIFICAÇÃO DAS PANCREATITES
Aguda Inflamação aguda Dor abdominal súbita Elevação de enzimas Autolimitada Crônica Inflamação crônica Dor abdominal crônica Perda progressiva da função pancreática endócrina e exócrina

11 FISIOPATOGENIA Ativação do tripsinogênio Inflamação local
Tripsina Lesão acinar Liberação de mediadores químicos Migração células inflamatórias Lesão endotelial Inflamação local Edema Extravasamento Hemorragia necrose Resposta inflamatória sistêmica Falência de múltiplos órgãos Translocção bacteriana infecção

12 Citocinas na pancreatite grave

13 CLASSIFICAÇÃO Clínica (Atlanta, 1992) Leve Grave Anatomopatológica
Edematosa Necrosante

14 ETIOLOGIA 70-80% Litíase biliar Álcool
Hipertrigliceridemia / Hipercalcemia Trauma Pós-CPRE Isquemia / Pós-op. Obstrução ductal pancreática / Neoplasia Infecção (cachumba, coxsackie B, Herpes, CMV) Fibrose cística / Pâncreas Divisum Drogas (furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros) Idiopática*/ Auto-imune/ Doença Celíaca 70-80%

15 PANCREATITE AGUDA BILIAR
Litíase Lama Cristais

16 LITÍASE BILIAR  PANCREATITE AGUDA
LITÍASE BILIAR SINTOMÁTICA Cálculos grandes – 3-8% de PA LITÍASE BILIAR ASSINTOMÁTICA Microcálculos – PA em até 30% LAMA BILIAR Estase biliar Jejum prolongado/ NPT Ascariadiase/ Ceftriaxone/ Obstrução distal

17 ALT > 150mg/dL – provável
etiologia biliar Coledocolitiase + CA cabeça pâncreas

18 PANCREATITE AGUDA BILIAR

19 ECO-ENDOSCOPIA

20 Idiopática: 30% dos casos não apresentam etiologia definida. 20 a 40% dos pacientes sem etiologia definida apresentam doença biliar (lama biliar). Raramente há um segundo episódio de PA. Não é recomendada uma investigação excessiva para casos não usuais de pancreatite aguda. Após o segundo episódio de pancreatite sem causa definida, é recomendada a colecistectomia.

21 PANCREATITE ALCOÓLICA

22 EFEITOS AGUDOS DO ÁLCOOL

23 NÍVEL DE ÁLCOOL x RISCO DE PANCREATITE
Risco Relativo de Pancreatite Consumo de etanol (g/dia por 10 ou mais anos)

24 PANCREATITE POR DROGAS
Mecanismos da PA induzida por drogas: Reações imunológicas: 6-Mercaptopurina, aminossalicilatos, sulfonamidas Toxicidade Direta: diuréticos e sulfonamidas Acúmulo de metabólico tóxico: Ac. Valpróico; Didanosina; Pentamidina; tetraciclina Isquemia: Diuréticos, azatioprina Trombose intravascular: Estrogênio Aumento da viscosidade do suco pancreático: Diuréticos e esteroides

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26 PANCREATITE POR DROGAS
Frequente Infrequente Rara Asparaginase Inibidores ECA Carbamazepina Azatioprina Paracetamol Corticosteróides 6-Mercaptopurina 5-ASA Estrógenos DDI Furosemida Minociclina Pentamidina Sulfasalazina Nitrofurantoína Valproato Tiazidas Tetraciclina

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28 HIPERTRIGLICERIDEMIA
Patogênese desconhecida

29 QUADRO CLÍNICO Dor epigástrica/mesogástrica (95-100%)
Constante Irradia para o dorso, flancos, tórax, abdome inferior Naúseas e vômitos (80%) Distensão abdominal / íleo metabólico Febre baixa Taquicardia, hipotensão Sintomas respiratórios: atelectasias, efusão pleural, SARA

30 QUADRO CLÍNICO Exame Abdominal Sensibilidade epigástrica Peritonite
Sinal de Cullen Sinal de Grey Turner

31 QUADRO CLÍNICO Choque e Falência de múltiplos órgãos
Perda para terceiro espaço Hemorragia Aumento da permeabilidade vascular Vasodilatação (isquemia) Depressão cardíaca SARA

32 Admissão: Amilase Lipase Não é necessaria dosagem diária das enzimas. Não apresenta correlação prognóstica. Combinação das enzimas não melhora acurácia diagnóstica. Lipase/amilase>2 => etiologia alcoólica Triglicerideos Calcio Hepatograma -> ALT > 150 -> etiologia biliar FAN (Auto-imune) IgG4 (Auto-imune) PCR t (>1,5mg/dl em 48h -> diferencia PA leve x grave) GSA e lactato USG USE -> 1º episódio? Pancreatite crônica inicial; tumores; microlitíase; alterações ductais.

33 EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
Teste Sensibilidade Especificidade Comentário Enzimas Alta Moderada > 3x LSN USG Bom para litíase biliar TC Edema, calcificações e coleções TC com contraste IV Detecta necrose RNM Alta para diagn PA leves/ compl < nefrotoxicicidade Estudo ductos B/P USE Detecção cálculos em ductos biliares

34 CURVA ENZIMÁTICA

35 Alça em sentinela

36 Frontal abdominal radiograph in a 24-year-old woman with acute pancreatitis shows termination of colonic gas at the splenic flexure (arrow). Frontal abdominal radiograph in a 24-year-old woman with acute pancreatitis shows termination of colonic gas at the splenic flexure (arrow). Pickhardt P J Radiology 2000;215: ©2000 by Radiological Society of North America

37 Indicação da TC na Pancreatite Aguda
Diagnóstico (dúvida) Prognóstico Detecção de complicações

38 DIAGNÓSTICO Devem estar presentes 2 dos 3 critérios:
Dor abdominal sugestiva Amilase e/ou lipase ≥ 3 x LSN Anormalidades à TC * TC antes 48h, apenas na dificuldade diagnóstica

39 Insuficiência de órgãos, infecção
HISTÓRIA NATURAL 80% Insuficiência de órgãos, infecção MORTE

40 CAUSAS DE MORTE

41 PROGNÓSTICO Critérios clínico-laboratoriais
Ranson APACHE II Glasgow simplificado Balthazar - tomográficos  extensão da necrose; > 30%  PA grave *PA leve x PA grave

42 ESCORE DE RANSON NA ADMISSÄO: EVOLUÇÃO DAS 1ª 48 HS:
idade > 55 anos leucócitos/ml > Glicemia > 200 LDH (ui/l) > 350 AST (TGO) > 250 EVOLUÇÃO DAS 1ª 48 HS: queda do Hto > 10% aumento da uréia > 5mg/dL cálcio sérico < 8mg/dL PaO2 < 60 mmHg déficit de base > 5 mE/L seqüestro de fluidos > 4L

43 Apache Recomendado pela AGA Pode ser feito diariamente.
< 8: baixa mortalidade > 8: mortalidade 11 a 18% Limitações: Método complexo Não diferencia PA intersticial de necrotizante Não diferencia necrose estéril de necrose infectada Valor preditivo baixo nas 24h iniciais.

44 Apache

45 BISAP Score: (Bedside Index of severity in Acute Pancreatitis)
BUN ≥ 25mg/dL Alteração status mental SIRS Idade > 60 anos Derrame pleural Um ponto para cada item. Score ≥ 5: Mortalidade 22%

46 CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
Achados Pontos A Pâncreas normal B Pâncreas ▲ de tamanho 1 C Inflamação peripancreática 2 D Coleção única 3 E Coleções múltiplas 4 Necrose < 30% Necrose 30-50% Necrose > 50% 6

47 A B

48 C D

49 Pancreatite necrotizante

50 MARCADORES SÉRICOS DE GRAVIDADE
Proteína C reativa > 150mg/dL em 48h Fosfolipase A2 Tripsinogênio Procalcitonina

51 O QUE É PANCREATITE AGUDA GRAVE?
Classificação de Atlanta Falência orgânica com um ou mais de: Choque (PAsist < 90 mmHg) Insuf. respiratória (PaO2  60 mmHg) Insuficiência renal (Cr > 2 mg/dL) Hemorragia digestiva (> 500mL em 24 horas) Complicações locais Necrose Pseudocisto Abscesso Critérios de Ranson  3 Critérios de Apache  8 nas 1as 48h Bradley. Arch Surg 1993; 128:

52 Recomendações da AGA APACHE II – cutoff ≥ 8 PCR ≥ 150mg/L
Se APACHE II ≥ 8 ou evidência de Falência de órgãos em 72h TC após 72h de doença

53 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Colelitíase Coledocolitíase Colecistite Úlcera perfurada Isquemia mesentérica Obstrução intestinal aguda Dissecção de aorta abdominal IAM de parede inferior Prenhez ectópica

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55 TRATAMENTO CLÍNICO x CIRÚRGICO

56 TRATAMENTO Suporte  PA leve x PA grave – CTI Dieta Ø: 3-7 dias
Grave: dieta CNE precoce (Ø íleo metab.) - jejunal (CNE x NPT) HV generosa: Monitorizar com Sinais vitais, Diurese, Queda do Ht e Ureia, lactato e GSA (avaliar acidose) Manter Debito urinario de 0,5mL/Kg/h Ringer Lactato x SF => cuidado na PA por HiperCa Monitorizar eletrólitos/ glicemia IBP Controle da dor / sintomas associados Suporte respiratório precoce

57 ANALGESIA COMO ? Opióides  Fentanil Meperidina Morfina* * DEO (?)

58 REALIMENTAÇÃO QUANDO ? COMO ?

59 Dieta Enteral Iniciar se paciente permanecer mais de dias em jejum VO. Iniciar nas primeiras 24 a 48h em caso de disfunção de órgãos ou SIRS persistente após 48h com PA grave confirmada. Presença de coleções ou enzimas elevadas – O que fazer? Reduz mortalidade, infecções sistêmicas, falência de múltiplos órgãos e indicação de tratamento cirúrgico. Dieta com alto teor proteico, baixo lipídeos, fórmulas semi-elementares NPT Intolerância à dieta enteral

60 ANTIBIÓTICO QUANDO ? QUAL ? CARBAPENÊMICOS
Profilaxia de infecção da necrose (?) PA necrosante infectada – 7º dia ( + aspiração guiada por TC) Na prática: necrose > 30% + SIRS  ATB dias Germes + comuns: Gram (-), cocos gram(+), anaeróbios, fungos QUAL ? CARBAPENÊMICOS

61 CIRURGIA NECROSECTOMIA QUEM ? QUAL ? NECROSECTOMIA
Necrose pancreática (infectada ) Suspeita: pctes graves, s/ melhora nos 7-10 dias (c/ ATB) QUAL ? NECROSECTOMIA

62 CPRE QUANDO? Icterícia Colangite Estratificação grave
Obstrução biliar na imagem Deterioração clínica Recorrente

63 COMPLICAÇÕES Coleções agudas Necrose Pseudocisto Abscesso

64 PSEUDOCISTO > 4 sem Coleção não-infectada
Dor epigástrica moderada RECORRENTE Massa palpável ou não Cd.: aguarda-se 6 sem  se > 8cm  drenagem

65 PUNÇÃO GUIADA POR TC

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