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PublicouCarmem Figueiroa Botelho Alterado mais de 8 anos atrás
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Semiologia do Sistema Digestivo Exame do Abdome
Profa. Alessandra Carla de A. Ribeiro Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde
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Esôfago
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Estômago Partes: Fundo Corpo Antro
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Estômago Relações anatômicas: Epigástrio e hipocôndrio esquerdo
Entre 4º e 8º EIE (maior parte) Piloro: L1 à direita linha mediana
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Intestino Delgado Segmentos: Duodeno Jejuno Íleo Funções: Absorção
Motora Secretora: hormônios, enzimas, Ig, água e eletrólitos
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Intestino Grosso Partes: Ceco Cólon ascendente Cólon transverso
Cólon descendente Cólon sigmóide
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Principais Sinais e Sintomas: Esôfago
Anamnese fornece diagnóstico provável (80% casos) Inacessível ao exame físico direto Exame físico geral: comprometimento do estado nutricional, anemia, hipertrofia das glândulas salivares (esofagopatias obstrutivas), rouquidão, gânglio supraclavicular E (Gânglio de Troisier), alterações de SNC Principais sintomas: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regurgitação, eructação, soluço, sialorréia, hematêmese
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Disfagia Dificuldade à deglutição
Bucofaringea (alta ou de transferência) Esofagiana (baixa ou de transporte) Disfagia para alimentos sólidos: obstáculo mecânico Disfagia para alimentos sólidos e líquidos: alteração da motilidade esofagiana Doença benígna x Doença malígna
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Disfagia Pseudodisfagia: sensação de desconforto com a descida do bolo alimentar quando ingere-se alimentos mal fragmentados ou come-se rapidamente Globo histérico: sensação de corpo estranho localizado ao nível da fúrcula esternal e que se movimenta de cima para baixo e vice-versa, desaparecendo completamente durante a alimentação e reaparecendo em seguida
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Odinofagia Dor que surge com a ingestão de alimentos
Comumente está associada à disfagia Caráter variável: urente, em punhalada, constrictiva ou espasmódica
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Pirose Azia, queimor ou queimação Patognomônico de RGE
Localização retroesternal (apêndice xifóide) Irradiação: região epigástrica, ambos lados tórax, manúbrio esternal Quase sempre após as refeições Pode acompanhar-se de regurgitação de pequenas quantidades de líquido sabor azedo ou amargo
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Dor Esofagiana Dor “espontânea” causada por mudanças do pH intraluminal, atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofagiana Caráter varia em função da doença de base
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Regurgitação Volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais Ocorre quase sempre após as refeições Pituíta: regurgitação de pequena quantidade de líquido, pela manhã Mericismo: volta à boca de pequenas quantidades de alimentos, novamente deglutidos pelo paciente (ruminantes)
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Eructação Ocorre na maioria das vezes em conseqüência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade Aerofagia: deglutição de grande quantidade de ar
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Soluço Causado por contrações clônicas do diafragma
Causas: doenças SNC, irritação do nervo frênico ou diafragma, estimulação reflexa, doenças do mediastino, pleura e órgãos intra-abdominais
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Sialorréia Sialose ou ptialismo Produção excessiva de secreção salivar
Esofagopatias obstrutivas: reflexo esôfago-salivar de Roger
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Hematêmese Vômito com sangue
Caracteriza a HDA (sede do sangramento: boca ao ângulo de Treitz) Causas esofagianas: ruptura de varizes do esôfago (volumosa, com sangue não digerido), câncer de esôfago, úlceras esofagianas
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Principais Sinais e Sintomas: Estômago
Dor Náuseas e vômitos Dispepsia Pirose
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Dor Localização: epigástrio, abaixo do apêndice xifóide
Alívio após ingestão de alimentos (úlcera duodenal) Ritmicidade da dor (úlcera duodenal): Piora nos períodos pós-prandiais tardios Melhora nos períodos pós-prandiais precoces
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Náuseas e Vômitos Manifestações associadas à dor Estase gástrica
Obstrução intestinal alta HDA Origem extra-digestiva
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Dispepsia Qualquer dor ou desconforto abdominal com localização principalmente no epigástrio, acompanhada ou não de: Saciedade precoce Plenitude gástrica Distensão Náuseas DISPEPSIA FUNCIONAL: dispepsia persistente ou recorrente, pelo menos 12 semanas durante os 12 meses anteriores à consulta, sem relação com doença orgânica
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Principais Sinais e Sintomas: Intestino Delgado
Diarréia Esteatorréia Dor abdominal Distensão abdominal, flatulência e dispepsia Hemorragia digestiva Febre Perda de peso Anemia Edema Manifestações de carências nutricionais específicas Alteração endócrina
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Diarréia Aumento do teor de líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24h Mecanismos: Diarréia osmótica (síndrome má-absorção) Diarréia secretora (cólera, E. coli) Diarréia exsudativa (neoplasias, doenças inflamatórias) Diarréia motora (hipertireoidismo)
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Diarréia Parâmetros Semiológicos
Duração: Aguda Prolongada ou persistente Crônica Volume das fezes Consistência Aspecto Frequência das evacuações Presença de restos de alimentos normalmente digeríveis Presença de esteatorréia
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Esteatorréia Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes
Frequentemente se associa à diarréia com aumento de volume das fezes, cólicas, distensão abdominal e flatulência Pode diminuir ou desaparecer após jejum completo (mecanismo osmótico) Carcterísticas fezes: volumosas, brilhantes ou lustrosas, claras, flutuam na água do vaso sanitário, presença de substância oleosa ou gotas de gordura Sintomas gerais: fraqueza, perda de peso, hiperfagia, hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença óssea (vitamina D), distúrbios hemorrágicos (vitamina K)
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Dor Abdominal Mecanismos: Distensão da parede intestinal
Aumento da tensão da musculatura intestinal Alterações vasculares: congestão e isquemia Inflamação intestinal Inflamação peritoneal
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Dor Abdominal Jejuno proximal: dor periumbilical
Íleo: meso-hipogástrio Íleo terminal: quadrante inferior direito Peritonite localizada: irradiação para fossa ilíaca e raiz de coxa direita Distensão da parede intestinal: irradiação para dorso
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Hemorragia Digestiva Melena: fezes enegrecidas, podendo ou não guardar leve tonalidade avermelhada, amolecidas, com diarréia exuberante (“graxa preta” ou “cola preta”), odor pútrido Enterorragia: eliminação de dangue vivo pelo ânus (próximo válvula íleo-cecal e aceleração do trânsito) Hematêmese: rara Manifestações sistêmicas
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Principais Sinais e Sintomas: Intestino Grosso
Dor Diarréia/disenteria Obstipação Sangramento Prurido anal Distensão abdominal Náuseas e vômitos Anemia e emagrecimento
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Dor Mais comum Perineal e abdominal Perineal: lesões agudas da região
Tenesmo: sensação de dor no reto e períneo, acompanhada de desejo imperioso de evacuar Abdominal: Difusa QSD QID QSE QIE
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Diarréia e Disenteria Disenteria: diarréia acompanhada de cólicas, com fezes mucossanguinolentas Pode apresentar tenesmo Causas: Shiguella e Ameba
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Obstipação Intestinal
Ritmo normal: variável Normal: 3 vezes ao dia – 1 vez a cada 2 dias Obstipação: intervalo > 48h Aspecto das fezes: Normais: forma cilíndrica (2 ou mais centímetros de diâmetro), fragmentadas Ressecadas Fezes em cíbalos: em pequenas bolas (“caprinos”) Fezes em fita: decorrente de estreitamento do cólon ou reto
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Sangramento Sangue oculto: detectado no laboratório, sem que o paciente tenha consciência da sua presença Melena (HDA) Sangue vivo: Doença hemorroidária x Fissura Presença de coágulos: Doença diverticular difusa dos cólons Outras causas: neoplasias, Doenças Inflamatórias
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Prurido Anal Causas: Má higiene anal Enterobíase
Doenças cutâneas anorretais
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Distensão Abdominal Causas: Ascite Meteorismo Fecaloma Neoplasias
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Exame Físico do Abdome Semiotécnica: Boa iluminação Silêncio
Posição do paciente Posição do examinador Técnicas básicas de exame físico: inspeção, palpação, percussão e ausculta
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Inspeção Ausculta dos ruídos hidroaéreos Regiões Topográficas Pele
Cicatrizes Estrias Circulação colateral Forma do abdome Abaulamentos e retrações Peristaltismo visível Ausculta dos ruídos hidroaéreos
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Regiões Topográficas
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Forma do abdome Plano (normal)
Escavado (retraído): emagrecidos e desidratados Globoso: obeso, visceromegalias, ascite, distensão gasosa Piriforme: gravidez Batráquio: dilatação acentuada dos flancos (decúbito dorsal) Avental: cai sobre as coxas (de pé) Pendular: puerpério
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Abaulamentos Distensão alças Hérnias na parede abdominal
Visceromegalias Tumores Cistos Útero gravídico
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Peristaltismo Visível
Local Sentido Frequência (movimentos/min) Ausculta dos ruídos hidroaéreos
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Circulação Colateral Presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso Aspectos analisados: Localização Direção do fluxo sanguíneo Presença de frêmito e/ou sopro
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Circulação Colateral Tipos: Braquiocefálica Cava superior Porta
Cava inferior
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Circulação Colateral Tipo braquicefálica: Tipo cava superior:
Adenomegalia ou aneurisma da crossa da Ao Tipo cava superior: Veia cava superior (neoplasias mediastinais ou derrame pericárdico volumoso)
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Circulação Colateral Tipo porta: Tipo cava inferior:
Veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari) Fígado (cirrose hepática) Veia porta (piletromboflebite, tumores abdominais) Tipo cava inferior: Veia cava inferior ou veias ilíacas (tumores abdominais)
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“Cabeça de Medusa”
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Sinais de Grey-Turner e de Cullen
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Palpação Superficial e profunda Visceromegalias
Sinal de Descompressão Brusca Sinal de Blumberg Sinal de McBurney Sinal de Rovsing Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em paciente ictérico (Ca cabeça pâncreas) Sinal de Murphy: dor à compressão RCD durante inspiração profunda
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Pontos Dolorosos Xifoidiano Epigástrico Cístico Esplênico Apendicular
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Percussão Timpânico Hipertimpânico Submaciço Maciço
Ascite: sensação de onda ou sinal do piparote, semicírculo de Skoda, macicez móvel Visceromegalias Sinal de Giordano
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Ausculta Ruídos hidroaéreos: ruídos hiperativos x “silêncio abdominal”
Sopros: A. Aorta Aa. Renais Aa. Ilíacas Aa. Femorais
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Exame Proctológico Explique ao paciente com clareza a importância e necessidade do exame
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Exame Proctológico Posição Correta do Paciente Lateral esquerda
Genupeitoral Decúbito supino ou dorsal
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Exame Proctológico
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Exame Proctológico Usar luva descartável
Pedir para paciente esvaziar bexiga antes do exame Palpar e percutir a região suprapúbica Examinar região anoperineal Posição do examinador: à esquerda Lubrificação abundante Exposição do ânus com indicador e polegar mão esquerda Introdução do indicador direito de forma lenta e suave
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Exame Proctológico Inspeção: Região anal é delicadamente entreaberta
Aspectos observados: tumorações, abscessos, fissura, condilomas, fístulas, prolapsos, plicomas Toque retal: Parede anterior: próstata Paredes laterais do canal anal Parede posterior: sacro
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Doenças do Esôfago Esofagite de refluxo e hérnia hiatal
Câncer de esôfago Megaesôfago chagásico e acalásia idiopática Divertículos
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Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal
Causas de RGE: Hérnia Hiatal Hipotonia do esfíncter esofageano inferior Esclerose sistêmica progressiva Aumento de pressão intra-abdominal Hipersecreção e estase gástrica Intubação nasogástrica prolongada Intervenções cirúrgicas Hiperêmese
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Hérnia Hiatal
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Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal
Principais sintomas de RGE: Pirose Dor torácica Disfagia (principalmente com alimentos sólidos) Odinofagia Eructação Regurgitação Outras manifestações: sialose, náuseas, hemorragias e anemia
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Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal
Fases evolutivas da esofagite de refluxo: Esofagite edematosa Esofagite erosiva Esofagite ulcerada Esofagite complicada: estenose, úlcera péptica marginal e metaplasia colunar (esôfago de Barrett)
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Câncer de Esôfago Carcinoma de células escamosas (95%)
Fatores de risco: uso moderado de fumo e bebidas alcoólicas, hábito de ingerir bebidas muito quentes, contato permanente com derivados do petróleo e lesões prévias da mucosa esofagiana Ocorre mais no sexo masculino com idade acima de 50 anos
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Megaesôfago Chagásico e Acalásia de Esôfago
Ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior Manifestações clínicas: disfagia, odinofagia, dor torácica, regurgitação, sintomas pulmonares, pirose, soluço, eructações, sialose, perda de peso e obstipação Aspectos morfológicos variáveis (alterações mínimas do peristaltismo – dolicomegaesôfagos)
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Divertículos São formações saculares externas contendo uma ou mais camadas da parede esofagiana Tipos: Faríngeo ou de Zenker Torácico ou do esôfago médio Epifrênico
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Doenças do Estômago Úlcera Péptica Câncer gástrico Gastrite
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Úlcera Péptica Alta morbidade e pequena mortalidade
Sexo: duodenal (masculino), gástrica (ambos sexos) Fatores associados: H. pylori, AINH, genéticos, tabagismo Complicações: sangramento, perfuração, obstrução
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Câncer Gástrico Sexo masculino (3:1)
Raro antes dos 40 anos (pico 7ª década) H. pylori Fator hereditário Baixa condição sócio-econômica Dieta rica em nitrato Adenocarcinomas (90%), linfomas, sarcomas
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Gastrite Grupos: Erosiva: medicamentos, álcool, doenças graves
Não-erosiva ou crônica (atrofia gástrica): associação com H. pylori (50% biópsias) Específica: tuberculosa, luética, eosinofílica...
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Doenças do Intestino Delgado
Distúrbios mecânicos: Síndrome de obstrução intestinal Síndrome de pseudo-obstrução intestinal Doenças inflamatórias Síndrome de má-absorção
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Distúrbios Mecânicos Síndrome de obstrução intestinal:
Criança: íleo meconial, intussuscepção, divertículo de Meckel, bolo de Ascaris e corpo estranho Adulto: aderências, hérnias encarceradas, doenças inflamatórias crônicas, neoplasias
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Distúrbios Mecânicos Síndrome de pseudo-obstrução intestinal
Causas Primárias: Íleo adinâmico ou íleo paralítico (agudas) Miopatias ou neuropatias (crônicas) Causas Secundárias: DM, mixedema, colagenoses, doenças neurológicas, Doença de Chagas...
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Doenças Inflamatórias
Agentes biológicos: vírus, bactérias, parasitas Agentes físicos: radioterapia Outras causas: Doença de Crohn
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Doença de Crohn Doença inflamatória crônica do intestino delgado (“ileíte regional”) ou intestino grosso Etiologia desconhecida Início adulto jovem Alteração histopatológica: inflamação transmural com a presença de granuloma não-caseoso Presença ulcerações na mucosa Fístulas: perianais, vesicais, vaginais e intestinais (alças)
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Doença Celíaca Intolerância permanente induzida pelo glúten – principal fração proteica presente no trigo, centeio e cevada Etiopatogenia não totalmente conhecida: reconhecimento imune (anormal) pelas células TCD4+ da lâmina própria do intestino delgado, de peptídeos das proteínas do glúten dos cereais (gliadina e glutenina)
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Doença Celíaca Compromete intestino delgado proximal (difusa e cronicamente) Provoca má-absorção de todos nutrientes Alterações histopatológicas: Atrofia difusa e intensa das vilosidades intestinais Hiperplasia de criptas para compensar a atrofia Infiltrado inflamatório (lâmina própria)
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Doença Celíaca Manifestações clínicas: Diagnóstico laboratorial:
Variáveis: Forma clássica ou típica Não clássica ou atípica Assintomática ou silenciosa Diagnóstico laboratorial: Ac. Antigliadina Ac. Antiendomísio (EMA) Ac. Antitransglutaminase (TTG) Biópsia intestinal
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Doença Celíaca
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Doenças do Intestino Grosso
Apendicite Síndrome do Cólon Irritável Colites Retocolite Ulcerativa Doença diverticular (diverticulose ou diverticulite) Megacólon Chagásico Neoplasias Doenças Anorretais: doença hemorroidária, plicoma anal, fístulas, fissuras, prolapso retal
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Apendicite Aguda Processo inflamatório agudo e purulento decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular: Aumento de volume do apêndice Alterações circulatórias (isquemia) Alterações inflamatórias
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Apendicite Aguda Patogenia:
Obstrução da luz do apêndice por fecalito ou hiperplasia linfóide Aumento da pressão intraluminal e congestão venosa Isquemia e invasão bacteriana Necrose e perfuração
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Apendicite Aguda Achados semiológicos:
Dor epigástrica ou periumbilical → FID Febre baixa Dissociação entre T retal e axilar > 0,5oC Abdome com tensão aumentada “Plastrão” abdominal Sinal de McBurney Sinal de Blumberg Sinal de Rovsing: mobilização dos gases para o ceco provoca dor Silêncio abdominal
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Apendicite Aguda Achados semiológicos: Sinal do Psoas
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Apendicite Aguda Achados semiológicos: Sinal do Obturador
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Síndrome do Cólon Irritável
Dor abdominal (cólica), sem ritmo, intensidade variável, acompanhada de variações do ritmo intestinal (diarréia/constipação) e alterações emocionais Predomina sexo feminino, pacientes jovens Etiopatogenia desconhecida (alterações motoras do cólon) Diagnóstico de exclusão
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Colites Processo inflamatório de qualquer segmento do intestino grosso, exceto reto Causas: colite amebiana (Entamoeba histolytica), colite actínica, colite tuberculosa, Doença de Crohn, Colite isquêmica
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Retocolite Ulcerativa
Processo inflamatório que evolui com formação de ulcerações Etiologia não definida Jovens, predominância sexo feminino Principalmente no reto
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Doença Diverticular Divertículos são pequenas bolsas saculares de forma arredondada, geralmente múltiplas, localizadas na parede do intestino e distribuídas em toda sua extensão Predomínio lado esquerdo (sigmóide) Divertículos de pulsão
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Megacólon Chagásico Estase fecal crônica, geralmente progressiva, provocada por incoordenação motora da musculatura do cólon, reto e ânus Etiopatogenia: Doença de Chagas → redução dos neurônios dos plexos intramurais Maior incidência: 30 a 60 anos Ambos sexos Manifestações clínicas: obstipação, meteorismo, distensão, plenitude, hipertimpanismo abdominal Fecaloma
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Pólipos Possibilidade de degeneração malígna
Pólipos adenomatosos (90-95%) 1/3 são múltiplos Distribuição: reto>sigmóide Pouco sintomáticos Sangramento
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Câncer do Cólon e Reto Adenocarcinoma
Aspecto: massa ulcerada, lesão polipóide, infiltrada ou estenosante Localização: reto>sigmóide>ceco Sintomas variáveis
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Doenças Anorretais Doença Hemorroidária:
Classificação: internas, externas e mistas Sintoma mais frequente: sangramento Prolapso perineal (trombose e fissuras)
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Doenças Anorretais Fístulas: trajetos que põem em comunicação o canal anal ou o reto com a pele Fissuras: soluções de continuidade no revestimento cutâneo perianal (obstipação)
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Doenças Anorretais Plicoma anal: excesso de pele em torno do ânus
Prolapso retal: saída ou deslizamento das camadas que compõem o reto através do orifício anal (parcial ou total)
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OBRIGADA!!!
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