ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS E OUTRAS ANEMIAS MACROCÍTICAS

Apresentação em tema: "ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS E OUTRAS ANEMIAS MACROCÍTICAS"— Transcrição da apresentação:

1 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS E OUTRAS ANEMIAS MACROCÍTICAS
Referência: A.V.Hoffbrand, J.E.Pettit, P.A.H.Moss: Fundamentos em Hematologia. 4ª edição, 2007.

2 Anemias Megaloblásticas
Conceito: grupo de anemias em que os eritroblastos na medula óssea mostram anomalia característica  atraso da maturação do núcleo em relação à do citoplasma (assincronismo), levando a um aumento no tamanho dos eritroblastos. Eritroblastos com cromatina nuclear de aspecto frouxo, com hemoglobinização normal Macrocitose (VCM >98 fL)

3 Causas de Anemias Megaloblásticas:
Deficiência de vitamina B12 Deficiência de Folato Anomalias do metabolismo de Vit.B12 ou de folato: def. transcobalamina II; óxido nitroso; drogas antifolato (sulfonamidas) Outros defeitos da síntese do DNA - def.enzimáticas congênitas: acidúria orótica (deficiência enzima ornitina trascarbamoilase),p.e. - def.enzimáticas adquiridas: álcool, tratamento com hidroxiuréia, citosina arabinosida, p.e.

4  Vitamina B12 Forma terapêutica normal hidroxicobalamina
Ingestão diária (dieta) 7 a 30 μg Principais alimentos Somente produto animal Cozimento Pouco afetada Necessidade mínima (diária) 1 a 2 μg Depósitos no organismo 2 a 3 mg (= 2 a 4 anos) Absorção (local, mecanismo limite) Íleo, fator intrínseco (FI), 2-3μg/dia Circulação êntero-hepática 5-10 μg/dia Transporte no plasma Ligada a TC I; TCII é essencial p/captação celular Principais formas fisiológicas Metil e deoxiadenosilcobalamina Forma terapêutica normal hidroxicobalamina

5 ABSORÇÃO da Vitamina B12

6 Reações envolvendo a Vit.B12
AdoB12 = DesoxiAdenosilCobalamina

7 Reações envolvendo o folato (THF) e a Vit.B12
Metotrexato (bloqueia) TS

8 Por que a anemia se instala?
Por falta de Vit. B12 e/ou Ácido fólico não há síntese de timidina, os cromossomos não se duplicam e não há divisão celular. Anemia é proporcional à deficiência de vit.B12 e/ou Folato.

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10  Deficiência de Vitamina B12
Causas: Doença de Addison (anemia perniciosa) Vegetarianismo restrito Gastrectomia Lesões do intestino delgado Doença de Crohn

11 Anemia Perniciosa Devido à ausência congênita de FI, receptores de FI ou Mutação do receptor de FI Doença de Addison: Lesão estomacal autoimune que leva a atrofia gástrica  acloridria e ausência ou quase ausência de FI Acomete 1,6:1(M:H), com pico aos 60, podendo haver outras doenças associadas: Vitiligo; - mixedema; - tireotoxicose; Doença de Hashimoto; -Doença de Addison Hipoparatireoidismo; - Ca de estômago Hipogamaglobulinemia

12 Anemia Perniciosa (def.genético)
Causa Ausência congênita de FI  manifesta aos 2 anos Ausência de receptores ileais de FI  manifesta na infância Mutação do receptor de FI-B12 (Cobilina)  Má absorção de vit.B12

13 Anemia Perniciosa (autoimune)
Anticorpos 90%  contra cel.parietais específicos para H+/K+-ATPase 50%  Ac Tipo I ou Ac Bloqueador de FI, inibindo a ligação de FI-B12 35%  Ac tipo II ou Ac Precipitante de FI (específicos da Doença de Addison)

14  Deficiência de Folato
Causas: Dieta pobre em folato Má absorção: Sprue tropical, enteropatia induzida por glúten; gastrectomia parcial, ressecção jejunal extensa ou doença de Crohn Aumento da utilização de folato: fisiológica (gestação e lactação, prematuridade); patológica (anemias hemolíticas, mielofibrose, d.malignas, d.inflamatórias crônicas) Perda urinária excessiva de folato: hepatopatia ativa, insuficiência cardíaca congestiva Drogas: anticonvulsivantes, sulfasalazina Mistas: hepatopatia, alcoolismo, tratamento intensivo

15 Características clínicas da Anemia Megaloblástica
Gradativamente progressiva Pode haver icterícia leve (↑ catabolismo de Hb) Glossite Estomatite angular Sintomas leves de má-absorção de nutrientes, como perda de peso, podem estar presentes Púrpura como resultado de trombocitopenia Hiperpigmentação generalizada (causa incerta)

16 Neuropatia causada por deficiência de vit.B12
 Degeneração subaguda combinada da medula espinhal Acúmulo de S-adenosil-homocisteína; ↓ S-adenosil-metionina; ↓ B12 afeta nervos sensitivos periféricos e os cordões posterior e lateral da m.espinhal; Formigamento dos pés e dificuldade de andar Raramente  atrofia óptica ou sintomas psiquiátricos graves A anemia pode ser grave, leve ou ausente, mas a distensão de sangue e m.o. são sempre anormais

17 Defeito do Tubo Neural ↓ níveis de vit.B12 ou folato na mãe predispõe à ocorrência de DTN (espinha bífida)

18 Lesão cardiovascular ↑ homocisteína:
↑ infarto do miocárdio; ↑ doença vascular periférica e cerebral ↑ trombose venosa Fumantes, alcoolistas e diminuição da função renal

19 Outras anomalias tissulares
Esterilidade em ambos os sexos em deficiência grave de vit.B12 ou Folato; Excesso de apoptose e outras anomalias morfolóticas de mucosa cervical, bucal e vesical; Hiperpigmentação generalizada (irreversível) ↓ vit.B12  ↓ atividade osteoblástica ↓ Folato  predisposição ao Ca de colo uterino

20 Hemograma na def.Vit.B12 e/ou folato
Anemia Macrocítica (VCM > 98fL, geralmente fL em casos graves) Macrócitos ovais Podem aparecer corpúsculo de Howell-Jolly, pontilhado basófilo e Anel de Cabot ↓ reticulócitos ↓ plaquetas Hipersegmentação de neutrófilos (> 6 lobos nucleares) M.O.  hipercelular com megaloblastos de cromatina frouxa; metamielócitos gigantes

21 Macrocitose e hipersegmentação neutrofílica

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23 Macrocitose com macrócitos ovais e hipersegmentação neutrofílica

24 Medula óssea: Megaloblastos com cromatina frouxa

25 Diagnóstico laboratorial da deficiência de vit.B12 ou Folato
Dosagem de vit.B12 sérica  baixa na anemia megaloblástica e neuropatia Dosagem de folato sérico e eritrocitário: ↓ folato sérico e ↓ folato eritrocitário Deficiência de vit.B12 ↑ folato sérico ↓ folato eritrocitário Hipersegmentação de neutrófilos

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27 Diagnóstico laboratorial da deficiência de vit.B12 ou Folato
Hemograma Dosagem de vit.B12 e folato séricos *Na ausência de def. vit.B12 o folato eritrocitário é um guia mais preciso do estado do folato tissular que o folato sérico

28 Exames para causas de deficiência de Vit.B12 e Folato
Vitamina B12 Folato História dietética Absorção de B12 +/-FI Exames para má-absorção intestinal Ac contra FI, cel.parietais Ac antigliadina e antiendomísio Endoscopia ou trânsito com bário Biópsia duodenal Função gástrica (ácido, FI) Doença de base

29 Tratamento Hidroxicobalamina: oral ou intramuscular Folato: oral
Profilático Vitamina B12: Gastrectomia, ressecção ileal; Ácido Fólico: Gravidez (400μg/dia); Diálise crônica Anemia hemolítica grave com mielofibrose

30 Resposta normal ao tratamento da deficiência de Vit.B12

31 Outras Anemias Megaloblásticas
Anomalias do metabolismo de vit.B12 e folato Deficiências de TC II ou enzimas envolvidas no metabolismo; Anestesia com N2O  inativa vit.B12 por oxidação do cobalto Metotrexato e pirimetamina

32 Outras causas de Anemia macrocítica
Anemias hemolíticas Pós-hemorrágicas Anemia do hipotireoidismo Anemia aplástica Anemia do alcoolismo Anemias das hepatopatias Síndromes Mielodisplásicas Anemia mielotísica Mieloma Neonatal (fisiológico) Tabagismo Gravidez Drogas citotóxicas

33 ANEMIAS MACROCÍTICAS Vit. B12 e folato Deficiência de Vit. B12
e/ou folato Reticulócitos normais Avaliação da função medular Vit. B12 e folato Contagem de Condição megaloblástica Anemia megaloblástica Macrocitose (com macrovalócitos) RDW aumentado aumentados Hepatopatia Anemia hemolítica

34 ANEMIAS MACROCÍTICAS RETICULÓCITOS AUMENTADOS DIMINUÍDOS ou NORMAIS
A Hemolítica Vit. B12 – Ácido Fólico A Pós-hemorrágica Normais Diminuídos Alcoolismo – Hepatopatia – Hipotireoidismo Def. Vit. B12 Normal A Aplástica Def. Ácido Fólico Mielograma Infiltração Mielodisplasia

35 Diagnóstico diferencial das anemias macrocíticas
História clínica e exame físico; Dieta; Fármacos; Alcoolismo; História familiar; História sugestiva de má-absorção; Presença de doença auto-imune; Icterícia + glossite ou neuropatia  anemia megaloblástica; Dosagem de Vit.B12 e Folato; Não causada por def.Vit.B ou folato  biópsia M.O. (mielodisplasia, aplasia, mieloma)

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37 Descrição morfológica:
Anisocitose Moderada com Macrocitose; Poiquilocitose moderada com macro-ovalócitos; 4% de neutrófilos hipersegmentados; Alterações quantitativas: Neutropenia; Linfocitopenia Trombocitopenia

38 Causa(s) provável (is): _________________________________

39 Causa(s) provável (is): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

40 Causa(s) provável (is): __________________________________________________________________________________________________________________________________________