URINÁLISE - Introdução

Apresentação em tema: "URINÁLISE - Introdução"— Transcrição da apresentação:

1 URINÁLISE - Introdução
Importância em Medicina Diagnóstica DAISY DE SOUZA ARAÚJO PATOLOGISTA-CLÍNICO

2 Urinálise História 1 Medicina Laboratorial diagnóstica se inicia com o “ESTUDO DA URINA” = URINOSCOPIA Onde: antigo Egito (papiros) Grécia antiga (Hipócrates – 500 anos antes de Cristo). Quando – desde os primórdios da história O que era “Observado”: ASPECTO E COR ODOR SABOR “TESTE DA FORMIGA” (presença de açúcar)

3 Urinálise História 2 ESTUDO “CIENTÍFICO” DA URINA Onde: Europa
Quando – 1694 (século XVII em diante) – evolução da química orgânica e invenção do Microscópio O que era examinado: ASPECTO E COR, ODOR, SABOR “TESTE DA FORMIGA” ANÁLISE “QUÍMICA” e MICROSCÓPICA PROFETAS DO XIXI

4 URINA Amostra biológica de mais rápida obtenção
Amostra biológica de mais fácil coleta num laboratório clínico: COLETA INDOLOR Preservação dífícil – duas horas no máximo Informações Laboratoriais sobre as funções metabólicas do “dono” da amostra por meio de exames simples: triagem físico química com tira reagente (mais cara R$0,60 a R$0,80 dependendo da demanda) microscopia pós centrifugação

5 URINÁLISE NA ROTINA DE UM L. A. C.
IMUNOQUÍMICA – 60 a 70% da rotina de um Laboratório de Análises Clínicas (LAC) Bioquímica básica, hormônios, marcadores tumorais, sorologia HEMATOLOGIA – 10 A 15% da rotina de um Laboratório de Análises Clínicas (LAC) HEMOGRAMA, COAGULAÇÃO E IMUNO-HEMATO URINÁLISE – 10 a 15% da rotina de um Laboratório de Análises Clínicas (LAC) PARASITOLOGIA – 10 a 15% da rotina de um Laboratório de Análises Clínicas (LAC)

6 Fisiologia Produção contínua pelo Rim: processos
ultrafiltração (gromérulo) reabsorção (transporte ativo) secreção (transporte ativo) Composição química: água + uréia, cloretos e creatinina uréia e creatinina : diagnosticam um material que aparece na cavidade abdominal pós cirúrgica como sendo urina Volume diário a 2.000 média a

7 Problemas no setor de URINÁLISE de um L.A.C.
70% - FASE PRÉ ANALÍTICA COLETA: idosos, crianças (lactentes) orientação inadequada quanto a assepsia TRANSPORTE E PRESERVAÇÃO ANTES DA ANÁLISE DUAS HORAS no máximo REFRIGERAR, REFRIGERAR E REFRIGERAR... Geldeiras maletas térmicas DESCENTRALIZAR AS ANÁLISES

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14 TIPOS DE AMOSTRAS Isolada ao acaso Primeira da manhã
Amostra com tempo marcado: 02,06,12, 24 horas – provas bioquímicas: clearence, proteinúria e microalbuminúrua Amostra de Jejum (glicosúria) Amostra duas horas pós prandial????? Amostra para TTG?????????

15 Amostras com tempo marcado
2_A_amostra_de_urina de 24 horas – COLETA Laboratorio deve: orientar por escrito Laboratório deve fornecer os frascos adequados Laboratório deve verificar se o paciente entendeu as orientações

16 Análise Físico Química 1
Exame Físico (características físicas) Aspecto, Cor , Volume (?-importante relatar quando muito baixo prejudicando restante da análise) Exame Químico Fitas Reagentes: Meio simples e rápido de realizar várias análises bioquímicas simultâneas. Quadrados de papel absorventes impregnados por substâncias químicas e presos em tiras de plástico.

17 TIRAS ou FITAS reagentes:

18 Formas de Leitura Tira Reagente

19 Uso Tira Reagente Manual Semi-automática I
Treinamento de pessoal / Utilização de POPs. Homogeinizar bem a urina. Submergir completamente todas as áreas da tira reagente. Retirar imediatamente de dentro do recipiente. Eliminar o excesso de urina da tira (papel absorvente). Aguardar o tempo recomendado para a reação: “povo apressadinho”

20 Uso Tira Reagente Manual Semi-automática II
Comparar a cor obtida com a tabela de cores. (importante exame de “daltonismo” do profissional que faz esta análise) Utilizar uma iluminação adequada. Realizar testes confirmatórios. Conhecer a presença de substâncias interferentes. Estabelecer as inter-relações entre os achados bioquímicos e os resultados dos exames físicos e microscópicos.

21 Tiras Reagentes: CUIDADOS
Guardar em lugar fresco, no recipiente adequado, com dessecantes Não expor a vapores. Observar o prazo de validade. Não utilizar as tiras que tiverem alterações de cores.

22 Análise Físico Química 2
Padronização Aspecto COR – cartela padrão para evitar a “achologia” Densidade – Refratômetro e/ou tira reagente Urosensímetro???? – ímportância histórica Escolha tira reagente com área para densidade, nitrito e leucócitos Técnica ADEQUADA (conforme orientação do Fabricante: não se corta tira de urina: é economia porca)

23 Análise Físico Química 3
Leitura automatizada (padronização dos tempos) em grandes rotinas (300 por dia, tem rotina de 3.000!!!!) Em caso de positividade para as provas bioquímicas utilizar, dependendo do critério do lab as provas confirmatórias Processo de validação de cada lote/marca de tira reagente. Não mudar de fabricante por causa de centavos a menos!!! (o trabalho de validação é mais caro do que continuar com a mesma marca)

24 Análise Físico Química 4
Processo de validação de cada marca/lote de tira Analisar (LER, AVALIAR, PRESTAR A ATENÇÃO NAS SENSIBILIDADES ETC) a “bula” das diferentes marcas de tira (ver slides seguintes) Usar material de referência para controle de qualidade (CARO)

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27 Materiais para Controle de Qualidade
Nacional: Material de CQI de tira de urina fabricado pela CONTROL-LAB Material de CQI de tira de urina distribuído pelo PNCQ Importado: Material de CQI de tira de urina fabricado pela BIORAD – rotinas muito grandes. Problemas: estabilidade da amostra-controle após “aberta” PREÇO ($$$$$)

28 Utilizando controles Testar os frascos abertos com controles.
Avaliar os resultados dos controles que estejam fora do padrão. Analisar os reagentes utilizados nos testes confirmatórios com controles. Registrar todos os procedimentos de controle e o número dos lotes das tiras. Registrar a manutenção do aparelho de leitura.

29 Triagem Físico Química
Parâmetro Confirmatório e/ou Gold Standart Densidade Refratometria pH Medida com pHmetro Bilirrubina Semi-quantificação reativo de Fouchet Cetona Semi-quantificação Glicose Dosagem quantitativa hexoquinase

30 Triagem Físico Química 2
Parâmetro Confirmatório e/ou Gold Standart Proteína Dosagem quantitativa – vermelho pirugalol Urobilinogênio Semi-quantificação: reativo Erlich Hemoglobina Microscopia: importante intervalo de tempo e densidade Leucócitos NITRITO

31 Sensibilidade das Tiras

32 Validação 1 –Leucócitos
Resultados Reg Amostra Tira/Fita Microscopia Classificação 001 Positivo > 5 p/campo Verdadeiro Positivo 002 < 5 p/campo FALSO 003 Negativo Verdadeiro Negativo 004 NEGATIVO TIRA : N

33 Validação 2 –Hemácias Resultados Tira/Fita 001 Positivo 002 003
Reg Amostra Tira/Fita Microscopia Classificação 001 Positivo > 2 p/campo Verdadeiro Positivo 002 < 2 p/campo FALSO 003 Negativo Verdadeiro Negativo 004 NEGATIVO TIRA : N

34 Validação – Tabela 2 x 2 para Hemácias, Leucócitos e Nitrito
Resultado da Microscopia TIRA FITA REAG POSITIVO NEGATIVO VERDADEIRO POSITIVO FALSO POSITIVO TIRA REAGENTE FALSO NEGATIVO TIRA REAGENTE MINIMIZAR VERDADEIRO NEGATIVO

35 Qualidade da TIRA ou Fita Reagente
Sensibilidade Especificidade Falso Positivo da fita (aumento do nº de amostras com microscopia dispensável) FALSO NEGATIVO DA FITA – quanto maior FN mais baixa é a sensibilidade da fita/tira

36 Indicação de Microscopia
Depende principalmente da SENSIBILIDADE da fita ou tira reagente utilizada Quanto maior a quantidade de FALSOS NEGATIVOS menor a sensibilidade e portanto maior a necessidade de microscopia desnecessária. Quanto maior a sensibilidade da tira/fita utilizada pelo laboratório menor a necessidade de Análise microscópica

37 Bibliografia sobre sedimentoscopia 1
BENHAM K, O'KELL RT. URINALYSIS: MINIMIZING MICROSCOPY. CLIN CHEM ;28:1722; SZWED JJ, SCHAUST C. THE IMPORTANCE OF MICROSCOPIC EXAMINATION OF THE URINARY SEDIMENT. AM J MED TECH. 1982;48: ; NANJI AH, ET AL. ROUTINE MICROSCOPIC EXAMINATION OF THE URINE SEDIMENT. SHOULD WE CONTINUE? ARCH PATHOL LAB MED. 1984;108: ; VALENSTEIN PN, KOEPKE JA. UNNECESSARY MICROSCOPY IN ROUTINE URINALYSIS. AM J CLIN PATHOL. 1984;82: ; BARTLETT RC, KACZMARCZYK LA. USEFULNESS OF MICROSCOPIC EXAMINATION IN URINALYSIS. AM J CLIN PATHOL. 1984;82: ;

38 Bibliografia sobre sedimentoscopia 2
MORRISON MC, LUM G. DIPSTICK TESTING OF URINE--CAN IT REPLACE URINE MICROSCOPY? AM J CLIN PATHOL. 1986;85: ; HAMOUDI AC, ET AL. CAN THE COST SAVINGS OF ELIMINATING URINE MICROSCOPY IN BIOCHEMICALLY NEGATIVE URINES BE EXTENDED TO THE PEDIATRIC POPULATION? AM J CLIN PATHOL. 1986;86: ; LOO SYT, ET AL. PERFORMANCE OF A URINE-SCREENING PROTOCOL. AM J CLIN PATHOL. 1986;85: ; CRAMER AD, ET AL. MACROSCOPIC SCREENING URINALYSIS. LAB MED. 1989(SEP): ;

39 Microscopia Dispensável????
Processo PRE-ANALÍTICO bem “desenhado” coleta, transporte e preservação refrigeradores em cada posto de coleta maletas térmicas adequadas Fitas ou tiras reagentes de alta sensibilidade (normalmente mais caras) Leitura automatizada da Tira

40 ANÁLISE MICROSCÓPICA 1 Amostra Centrifugada ou não Centrifugada
Função da centrifugação: concentrar a amostra (amostras límpidas, opalescentes) Centrífuga LIMPA e CALIBRADA periodicamente (em g=força centrífuga e não em rpm) Necessária dependendo das condições mencionadas em slides anteriores

41 Sedimentoscopia Contagens
Células/mL: Câmaras de Contagem Neubauer Fuchs Rosenthal Células/campo: Lâmina e Lamínula barato e prático – não usa material importado Mista: tanto células/mL como células/campo Lâmina K-cell – preço depende variação US$

42 Bibliografia em português:
Bottini, P.V. and Garlipp, C.R. Urinálise: comparação entre microscopia óptica e citometria de fluxo. J. Bras. Patol. Med. Lab., Jun 2006, vol.42, no.3, p ISSN abstract in portuguese | english    · text in portuguese Colombeli, Adriana Scotti da Silva and Falkenberg, Miriam Comparação de bulas de duas marcas de tiras reagentes utilizadas no exame químico de urina. J. Bras. Patol. Med. Lab., Abr 2006, vol.42, no.2, p ISSN   abstract in portuguese | english    · text in portuguese

43 Bibliografia em português:
Vasconcellos, Leonardo de Souza, Penido, Maria Goretti Moreira Guimarães and Vidigal, Pedro Guatimosim Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria: revisão da literatura. J. Bras. Patol. Med. Lab., Abr 2005, vol.41, no.2, p ISSN  abstract in portuguese | english    · text in portuguese Costaval, José Aloysio da et al. Qual o valor da sedimentoscopia em urinas com características físico-químicas normais?. J. Bras. Patol. Med. Lab., 2001, vol.37, no.4, p ISSN  abstract in portuguese | english    · text in portuguese

44 Fórmula Básica Câmaras de Contagem
Como 1mL=1.000 mm3 temos que Células/mL=1.000 x Células/mm3 portanto

45 Câmaras de Contagem

46 Cinco Retículo central (hemácias)
Volume = 0,1 mm3

47 Câmaras de Contagem Neubauer – quadrados laterais
area 1 mm2

48 Quatro Quadrados Laterais
Volume = 0,4 mm3

49 Câmara de Fuchs Rosenthal

50 Fórmula Básica Câmaras de Contagem
Como 1mL=1.000 mm3 temos que Células/mL=1.000 x Células/mm3 portanto

51 Câmara de Fuchs Rosenthal – Câmara Toda – Amostra Centrifugada
área da Câmara de = 4mm x 4mm = 16 mm2 profundidade da Câmara = 0,2 mm Volume total da Câmara = 16mm2 x 0,2mm=3,2 mm3 Resumo da ópera: Volume total da Câmara =3,2 mm3 Urina centrifugada é urina concentrada 10 vezes: fator de diluição = 0,1 (1/10)

52 Câmara de Fuchs Rosenthal – 1 Quadrado Maior ou 1 fileira – Amostra Centrifugada
área de um quadrado maior ou fileira = 1 mm2 profundidade da Câmara = 0,2 mm Volume total de um quadrado maior ou fileira =0,2 mm3 Resumo da ópera: Volume total=0,2 mm3 Urina centrifugada é urina concentrada 10 vezes: fator de diluição = 0,1 (1/10)

53 Câmara de Fuchs Rosenthal – 1 Quadrado Menor – Amostra Centrifugada
área de um quadrado maior ou fileira = 0,0625mm2 profundidade da Câmara = 0,2 mm Volume total de um quadrado maior ou fileira =0,0125 mm3 Resumo da ópera: Volume total=0,0125 mm3 Urina centrifugada é urina concentrada 10 vezes: fator de diluição = 0,1 (1/10)

54 Lamina K-Cell importada da Itália – 10 amostras simultâneas

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56 Lamina K-Cell –volume dos 9 círculos = 0,09990,1 microlitro

57 Fórmula Básica Câmaras de Contagem
Como 1mL=1.000 mm3 temos que Células/mL=1.000 x Células/mm3 portanto

58 Lamina K-Cell Resumo da ópera: Volume total dos 9 circulos
=0,0999 mm3 Urina centrifugada (centrifuga 10mL e retira 9,0 de sobrenadante) é urina concentrada 10 vezes: fator de diluição = 0,1 (1/10)

59 Lamina K-Cell contagem por mL
URINA CENTRIFUGADA VOLUME INICIAL 10mL CONCENTRAÇÃO 10 VEZES FATOR DILUIÇÃO=0,1

60 Site da K-cell

61 Microscopia Contraste Fase – pesquisa de dismorfismo

62 Dismorfismo

63 Microscopia Cilindros
Alguns laboratórios contam outros não. Eu, particularmente acho a contagem de cilindros perda de tempo (recurso caro) Importante Relatar o(s) tipo(s) de cilindro presentes na amostra Relatar a freqëncia dos mesmos quando presentes (raros, regular nº, numerosos) Raros cilindros hialinos: sem importância clinica.

64 Microscopia Cristais I
Importante verificar tempo de coleta. Microscopia de urina com mais de 2 horas de colhida é rasgar dinheiro. (tempo do funcionário que está fazendo isso) Identificação dos cristais: Atlas de urinálise na bancada pH de urina Presença ou não de hematúria importante

65 Microscopia Cristais II Precipitados
Importante verificar tempo de coleta. Microscopia de urina com mais de 2 horas de colhida é rasgar dinheiro. (tempo do funcionário que está fazendo isso) Identificação dos precipitados pH de urina “eu” não lido com urina com mais de duas horas de colhida e não aconselho relatar precipitados,

66 Microscopia Cristais III
URINA ÁCIDA Ácido úrico Oxalato de Cálcio Urato de Sódio Leucina Cistina medicamentos Urato amorfo (precipitado) URINA ALCALINA Fosfato triplo Carbonato de Ca Fosfato de Cálcio amorfo

67 Microscopia: outros achados
Bactérias: importante tempo de coleta – se maior que duas horas esquecer Fungos: contaminação com secreção vaginal. Muco: contaminação com secreção vaginal. Espermatozóide em urina de mulher: Solicitar nova amostra colhida no laboratório, dependendo da situação avisar o médico solicitante. Abstinência sexual para coleta de urina.

68 A abstinência sexual é recomendada em algum exame?
Sim. Nos homens, para dosagem do PSA, a recomendação é no mínimo de 24 horas após a relação sexual. O espermograma deverá ser feito após 5 dias. O exame de urina nas mulheres deverá ser feito, se possível, 24 horas após a relação.

69 Estou no período menstrual. Isto pode interferir nos exames?
Exame de urina: falsa hematúria e proteinúria. NÃO SE COLHE URINA DE PACIENTES MENSTRUADAS! – SOMENTE NAS UTIs e neste caso usar tampão vaginal antes da coleta e fazer higiene caprichada. Nas dosagens hormonais ocorrem variações fisiológicas que devem ser interpretadas pelo seu médico. Mas o período menstrual não é fator impeditivo para realização de exames.

70 Urina: Estudos (bioquímicos) Fisiológicos
Normalmente amostra de 12 ou 24 horas Difícil de colher Importância Clearence de Creatinina Microalbuminúria Proteinúria Ácido Úrico

71 Clearence de Creatinina
Creatinina em amostra isolada sangue Creatinina alíquota urina de 24 horas Volume urinário nas 24 horas Peso x altura – para calcular Superfície corpórea

72 Problemas com Cálculos e Unidades
Normalmente as substâncias são medidas em mg/dL = mg/100mL O volume urinário em 24 horas é medido em mL ou Litro Converter as unidades de medida para unidade de medida /24 horas Transformação de unidades ATENÇÃO

73 Ritmo de Filtração Glomerular
Formula de Cockcroft Gauld idade peso sexo

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75 Fórmulas e referências bibliográficas
Cockroft & Gault Clearance da creatinina (ml/min) (140-idade) x Peso/ (72 x creatinina) sexo feminino=clearance x 0.85 Idade: em anos; Peso: em kg; Creatinina plasmática: em mg/dl. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31–4

76 Fórmulas e referências bibliográficas
Função renal instável Clearance da creatinina (ml/min)= (( x idade) x ( x (creatina1+creatina2)) + 49 x (creatinina1-creatinina2)/dias)/(creatinina1+creatinina2) sexo feminino=clearance x 0.86 Bratter, D. Craig. Creatinine clearance from changing serum creatinine, page 2. In: Pocket manual of drug use in clinical medicine, third edition. B.C. Decker Inc., Toronto, 1987.

77 Fórmulas e referências bibliográficas
MDRD simplificada: Levey Clearance da creatinina (ml/min) = 186 x creatinina x idade sexo feminino=clearance x 0.742; negros=clearance x 1.21 A.S. Levey, J.P. Bosch, J.B. Lewis, T. Greene, N. Rogers and D. Roth. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999 Mar 16; 130 (6): A.S. Levey, T. Greene, J.W. Kusek, G.L. Beck, MDRD Study Group. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (abstract). J Am Soc Nephrol 2000 Sep; 11:

78 Fórmulas e referências bibliográficas
Sanaka Clearance da creatinina (ml/min): Homens = Peso real x (19 x albumina sérica + 32) / (100 x creatinina sérica) Mulheres = Peso real x (13 x albumina sérica + 29) / (100 x creatinina sérica) Peso real: em kg. Creatinina sérica: em mg/dl. Albumina sérica: em g/dl. Sanaka M, Takano K, Shimakura K, Koike Y, Mineshita S. Serum albumin for estimating creatinine clearance in the elderly with muscle atrophy. Nephron 1996; 73:

79 Fórmulas e referências bibliográficas
Sanaka Clearance da creatinina (ml/min): Homens = Peso real x (19 x albumina sérica + 32) / (100 x creatinina sérica) Mulheres = Peso real x (13 x albumina sérica + 29) / (100 x creatinina sérica) Peso real: em kg. Creatinina sérica: em mg/dl. Albumina sérica: em g/dl. Sanaka M, Takano K, Shimakura K, Koike Y, Mineshita S. Serum albumin for estimating creatinine clearance in the elderly with muscle atrophy. Nephron 1996; 73: Schwartz Clearance da creatinina (ml/min) = k x altura / creatinina k=constante Altura: em centímetros. Creatinina plasmática: em mg/dl. RN pré-termo (k=0,33). RN a termo e crianças até 2 anos (k=0,45). Crianças maiores de 2 anos e adolescentes do sexo feminino (k=0,55). Adolescentes do sexo masculino (k=0,70) Schwartz GJ, Gauthier B. J Pediatr 1985 Mar;106(3): Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. J Pediatr 1984 Jun;104(6): Cistatina C (Larsson) Ritmo de filtração glomerular (ml/min) = * CysC[mg/L] Cistatina plasmática: em mg/L. Larsson A. et al, Calculation of glomerular filtration rate expressed in mL/min from plasma cystatin C values in mg/L. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64:

80 Fórmulas e referências bibliográficas
Schwartz Clearance da creatinina (ml/min) = k x altura / creatinina k=constante Altura: em centímetros. Creatinina plasmática: em mg/dl. RN pré-termo (k=0,33). RN a termo e crianças até 2 anos (k=0,45). Crianças maiores de 2 anos e adolescentes do sexo feminino (k=0,55). Adolescentes do sexo masculino (k=0,70) Schwartz GJ, Gauthier B. J Pediatr 1985 Mar;106(3): Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ. J Pediatr 1984 Jun;104(6):849

81 Fórmulas e referências bibliográficas
Cistatina C (Larsson) Ritmo de filtração glomerular (ml/min) = * CysC[mg/L] Cistatina plasmática: em mg/L. Larsson A. et al, Calculation of glomerular filtration rate expressed in mL/min from plasma cystatin C values in mg/L. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64:

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83 Avaliação do ritmo de filtração glomerular
ARTIGO DE REVISÃO REVIEW PAPER J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.43 no.4  Rio de Janeiro  Aug. 2007 Gianna Mastroianni Kirsztajn Professora-doutora afiliada; médica nefrologista e coordenadora do Ambulatório de Glomerulopatias da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP)