Disciplina : Saúde Mental Aula 2

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1 Disciplina : Saúde Mental Aula 2
A Entrevista com o paciente: A anamnese psicopatológica Prof.: Daniel Bosi

2 A Avaliação do paciente
Avaliação psicopatológica Avaliação física Avaliação neurológica O psicodiagnóstico Exames complementares

3 Avaliação psicopatológica
Entrevista: A anamnese O exame do estado mental (EEM) Histórico dos sinais e sintomas Antecedentes pessoais e familiares

4 Avaliação física Igual aos demais pacientes
Morbidade física mais freqüente Doenças físicas são “subdiagnosticadas” Cuidados pessoais negligenciados (depressão, esquizofrenia) Exposição a riscos (depressão, transtorno bipolar) Clínico geral: “não é seu doente” Psiquiatra: “não é médico do corpo”, e sim “médico da alma, do psiquismo” Dificuldade em expressar queixas Estigma do paciente psiquiátrico (*)Cuidados especiais: o paciente paranóide

5 Avaliação neurológica
Igual aos demais pacientes Podem não haver sinais localizatórios Sinais claramente patológicos: Reflexos neurológicos primitivos: Sinal de Babinsky Assimetrias: força muscular Lesão cerebral difusa, encefalopatia ou lesões frontais Reflexo de preensão, reflexo de sucção Reflexo orbicular dos lábios, reflexo palmomentual

6 Exames complementares
Detecção de patologias neurológicas e sistêmicas que produzem sinais e sintomas psíquicos Exames laboratoriais: urina, sangue e fezes Exames de diagnóstico neurológico: Punção liquórica (encefalites, meningites e doenças inflamatórias e neoplasias) EEG: delirium, epilepsia e transtornos do sono (polissonografia) Neuroimagem estrutural e funcional: tomografia computadorizada, ressonância magnética estrutural e funcional, PET e SPECT

7 A anamnese psicopatológica
Não sei, não sei. Não devia de estar relembrando isto, contando assim o sombrio das coisas. Lenga-lenga! Não devia de. O senhor é de fora, meu amigo, mas meu estranho. Mas, talvez por isso mesmo. Falar com o estranho assim, que bem ouve e logo longe se vai embora, é um segundo proveito: faz do jeito que eu falasse mais mesmo comigo. João Guimarães Rosa (em Grande sertão: veredas, 1956) Domínio na técnica de realizar entrevistas: atributo fundamental e insubstituível do profissional de saúde Parte intuitiva e parte aprendida Psiquiatra: “um perito no campo das relações interpessoais” Ser empático e ser objetivo Equilíbrio entre ouvir e falar, saber intervir na consulta

8 Anamnese psicopatológica
Equilíbrio entre ouvir e falar, intervir na entrevista: Paciente: personalidade, estado emocional, capacidade cognitiva Ambiente: pronto-socorro, enfermaria, consultório Objetivos da entrevista: diagnóstico clínico, estabelecimento de vínculo terapêutico, questões forenses Personalidade do entrevistador: introvertidos x extrovertidos

9 Anamnese psicopatológica
Situações a se evitar: Posturas rígidas e estereotipadas: repetir fórmulas, adaptar á bagagem cultural do paciente (casos específicos) Atitude excessivamente neutra ou fria: sensação de distância e desprezo, ser empático Reações exageradamente emotivas ou artificialmente calorosas: falsa intimidade, atitude receptiva, mas discreta, respeito e consideração pelo paciente Comentários valorativos ou emitir julgamentos: saber ouvir confissões sem julgar

10 Anamnese psicopatológica
Situações a se evitar: Reações emocionais de pena ou de compaixão: não se desesperar junto com o paciente Responder com hostilidade ou agressão: demonstrar serenidade e firmeza ao paciente agressivo ou muito hostil, colocar limites (não aceitar agressões físicas ou verbais), responder sempre em voz mais baixa Entrevistas excessivamente prolixas: paciente fala muito, mas é superficial, habilidade de conduzir a entrevista (transtorno bipolar) Fazer anotações em excesso durante a entrevista

11 Anamnese psicopatológica
Equilíbrio entre falar e ouvir: Pacientes com pensamento organizado, inteligência normal, com bom nível de escolaridade, ausência de estado psicótico: entrevista mais aberta Pacientes com pensamento desorganizado, baixo nível intelectual, em estado psicótico, ou “travados por alto nível de ansiedade”: entrevista mais estruturada Nos primeiros contatos, principalmente com pacientes tímidos, ansiosos ou paranóides: primeiro perguntas neutras (*) administrar bem o tempo da entrevista: qualidade é mais importante do que quantidade

12 Primeira entrevista Transmitir sensação de confiança e esperança no alívio dos sintomas Apresentação: Nome, profissão e especialização, e se necessário, garantir a confidencialidade, e o sigilo médico (rompido apenas se houver planos auto ou heterodestrutivos) Ressaltar necessidade de colaboração mútua Inicialmente colher os dados sociodemográficos e depois queixa básica Observar o conteúdo e o “estilo”: saber analisar com certo distanciamento (observação participativa) Observar manobras e mecanismos defensivos: risos, silêncios, perguntas inadequadas, comentários sobre o profissional

13 Transferência e contratransferência
Atitudes e sentimentos cujas origens são inconscientes para o paciente Positivos (confiança, amor, carinho) e negativos (raiva, hostilidade, inveja) Repetição inconsciente do passado: o profissional passa a ocupar o lugar que o pai e a mãe ocupavam no passado A transferência que o profissional estabelece com seus pacientes Desperta no profissional diferentes sentimentos: raiva, medo, piedade, carinho, repulsa

14 Sigmund Freud: “Eles desenvolvem com seu médico relações emocionais, tanto de caráter afetuoso quanto hostil, que não se baseiam na situação real, sendo antes derivadas de suas relações com os pais (o complexo de Édipo). A transferência é a prova de que os adultos não superam sua dependência infantil”. Paul Dewald: A transferência é uma forma de deslocamento que dirige para um objeto presente todos aqueles impulsos, defesas, atitudes, sentimentos e respostas que experimentou e desenvolveu no relacionamento com os primeiros objetos de sua vida.

15 Anamnese psicopatológica
Capacidade de formular uma queixa principal: insight ou crítica de sua situação Presença de um informante: “sua visão” do caso Veracidade dos dados: dissimulação e simulação - necessária: quadros demenciais, déficits cognitivos, estado psicótico grave ou em mutismo dissimulação: esconder ou negar a presença de sinais e sintomas Simulação: “criar”, ou apresentar, como faria um ator, voluntariamente, um sintoma, sinal ou vivência que de fato não tem (obter algum ganho)

16 Anamnese psicopatológica
Relato do caso por escrito: Deve contar as palavras usadas pelo próprio paciente ou acompanhante Evitar excessos de termos técnicos Caligrafia legível, estilo claro Relato organizado e coerente Documento de valor legal

17 Anamnese psicopatológica
Identificação: História da moléstia atual (HMA) Presença de acompanhante Profissão, vínculo empregatício Religião Situação financeira Residência (tipo, com quem mora) - Sinais e sintomas da patologia atual - Antecedentes psiquiátricos (tratamentos anteriores, uso de psicofármacos, necessidade de internações psiquiátricas prévias, tentativas de suicídio)

18 Anamnese psicopatológica
Hábitos : Antecedentes pessoais (história de vida): Uso de álcool ou drogas ilícitas: investigar detalhes Tabagismo Uso inadequado de medicamentos: sem prescrição médica ou em abuso Gestação e parto, desenvolvimento neuropsicomotor Comportamento durante a infância, relacionamentos, rendimento escolar Puberdade e adolescência: menarca, namoros, sexualidade, trabalho, relação com os pais Adulto: casamento, filhos, responsabilidades, problemas legais Idosos: doenças, aceitação do envelhecimento

19 Anamnese psicopatológica
Antecedentes familiares: Hipótese diagnóstica e planejamento terapêutico: Relacionamento e dinâmica familiar Antecedentes patológicos em familiares consangüíneos e não-consangüíneos Diagnóstico psiquiátrico Medicamentos Psicoterapia Exames complementares Avaliação de outros profissionais

20 A consciência e suas alterações
Consciência: cum (com) + scio (conhecer) Língua portuguesa: 3 significados 1- Definição neuropsicológica: estado vigil, grau de clareza do sensório, estado de estar desperto, acordado, lúcido, trata-se do nível de consciência. “Depois do acidente, ele perdeu a consciência”. 2- Definição psicológica: é a dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se volta para realidade, capacidade do indivíduo entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer seus objetos. “O modo violento como ele reagiu ao ser abordado, demonstra que ele não atuou com consciência”. 3- Definição ético-filosófica: capacidade de tomar ciência dos deveres éticos e assumir responsabilidades, os direitos e deveres concernentes a essa ética, é um atributo do homem desenvolvido e responsável, engajado na dinâmica social de determinada cultura. “A consciência do homem deve evoluir muito, antes que maiores danos sejam causados ao meio ambiente”.

21 Neuropsicologia da consciência
O sistema reticular ativador ascendente (SRAA): dec. 40: capacidade de estar desperto e agir conscientemente, depende da atividade do tronco cerebral e diencéfalo Origem no tronco cerebral  projeções talâmicas  influência no córtex, ativando-o e mantendo o tônus necessário para seu funcionamento normal Recebem impulsos de vias ascendentes: intrínsecos (proprioceptivos, viscerais, etc...) e extrínsecos (órgãos dos sentidos) Lesões no SRAA: alterações no nível da consciência e prejuízo a todas a funções psíquicas Outras áreas importantes: áreas corticais visuais, lobo parietal direito (reconhecimento do próprio corpo, dos objetos e do mundo), áreas pré-frontais (organização da atividade mental) e interações tálamos-corticais

22 Alterações normais da consciência
O sono normal: Estado especial da consciência, que ocorre de forma recorrente e cíclica nos organismos superiores Dividido em 2 fases: não REM (rapid eye moviment) e REM Sono não REM: atividade elétrica cerebral síncrona, elementos eletroencefalográficos próprios, diminuição da atividade do sistema nervoso autônomo simpático e aumento do tônus parassimpático, estabilidade de parâmetros fisiológicos (FC, FR, PA, débito cardíaco e movimentos intestinais). É divido em 4 fases, e fases 3 e 4 são de sono profundo (confusão ao despertar) Sono REM: 20 a 25% do tempo total de sono, qualidade diferente, instabilidade do sistema nervoso autonômico (variações na PA, FR, FC e débito cardíaco), presença de padrão de movimentos oculares rápidos e conjugados, com relaxamento muscular profundo e generalizado. Presença de sonhos (relato de estar sonhando ao despertar)

23 Arquitetura do sono Fases REM e não REM se repetem de forma cíclica a cada 70 a 110min (4 a 6 ciclos por noite Início com fase não REM, estágios de 1 a 4, e depois sono REM Fase REM no início da noite é curta e vai aumentando > quantidade de sono REM no último terço da noite (↑ sonhos) - Depressão e narcolepsia: ↓ latência do sono REM estruturas: núcleo supraquiasmático, glândula pineal (secreta melatonina), SRAA no mesencéfalo, bulbo e ponte (geradores do sono REM)

24 Alterações patológicas da consciência
Alterações quantitativas (rebaixamento): 1- Obnubilação da consciência 2- Sopor 3- Coma

25 Alterações quantitativas da consciência
Obnubilação da consciência: Grau leve a moderado Claramente sonolento ou parecer desperto Diminuição do grau de clareza do sensório Lentidão compreensão e dificuldade de concentração Perplexo, pensamento confuso

26 Alterações quantitativas da consciência
Sopor: Marcante turvação da consciência Despertar apenas com estímulo enérgico, sobretudo doloroso Claramente sonolento Pode apresentar reações de defesa, incapaz de ação espontânea Psicomotricidade inibida EEG: globalmente lentificado (pode haver ondas delta e teta)

27 Alterações quantitativas da consciência
Coma: Grau mais profundo de rebaixamento da consciência Não é possível atividade voluntária consciente Movimentos oculares errantes com desvios lentos e aleatórios Nistagmo, anormalidades dos reflexos oculocefálicos (cabeça de boneca) Rigidez de descorticação e de descerebração Anormalidades no EEG: lentificações importantes e ondas patológicas

28 Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciência
Delirium (≠ delírio): Síndromes confusionais agudas Rebaixamento leve a moderado da consciência Desorientação no tempo e espaço, dificuldade de concentração, perplexidade Ansiedade, agitação ou lentificação psicomotora Ilusões e/ou alucinações (visuais) Flutuação do quadro ao longo do dia, piora ao entardecer

29 Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento do nível de consciência
Estado onírico: Turvação da consciência e confusão mental associado à estado semelhante a um sonho muito vívido Atividade alucinatório visual de caráter cênica Paciente vê cenas complexas, ricas em detalhes, às vezes aterradores (lutas, fogo, assaltos, sangue, etc...) Carga emocional marcante: angústia, terror, pavor Manifestações: gritos, movimentos, debate-se, sudorese Amnésia após o evento Psicoses tóxicas, sindrome de abstinência a drogas e quadros febris tóxico-infecciosos

30 Alterações qualitativas da consciência
Estados alterados da consciência Alteração parcial ou focal do campo da consciência Parte do campo da consciência está preservada e outra parte está alterada Quase sempre há algum grau de rebaixamento (mínimo)

31 Alterações qualitativas da consciência
Estados crepusculares: Estreitamento (afunilamento) transitório do campo de consciência Atividade motora global mais ou menos coordenada (atos automáticos) Surgir e desaparecer de forma abrupta Duração variável (horas a semanas) Atos explosivos, violentos, descontrole emocional Quadros histéricos agudos, epilepsia (confusão pós-ictal), e intoxicações

32 Alterações qualitativas da consciência
Dissociação da consciência: Fragmentação ou divisão do campo da consciência (perda da unidade psíquica) Estado semelhante ao sonho Desencadeado por eventos psicologicamente significativos Minutos a horas, raramente dias Ansiedade: estratégia defensiva para lidar com ansiedade intensa (“desliga da realidade para parar de sofrer”) Crises histéricas do tipo dissociativo

33 Alterações qualitativas da consciência
Transe: Estado de dissociação da consciência semelhante ao sonho acordado Atividade motora automática e estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários Ocorre em contexto religioso-culturais (espiritismo, religiões afro-brasileiras) Transe extático: treinamento místico-religioso (sensação de fusão de eu com universo) Transe religioso x transe histérico Transe histérico: relacionado a conflitos interpessoais e transtornos psicopatológicos

34 Alterações qualitativas da consciência
Estado hipnótico: - Estado de consciência reduzido e estreitado e de atenção concentrada Pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador) Semelhante ao transe Sugestionabilidade aumentada, atenção centrada no hipnotizador Lembranças de cenas e fatos esquecidos Indução de anestesia, paralisias, rigidez muscular, alterações vasomotoras Técnica refinada de concentração da atenção e alteração induzida do estado de consciência (≠ místico ou paranormal) Técnica utilizada por Freud no início de seus trabalhos

35 Semiotécnica da consciência
Escala de coma de Glasgow: 1- melhor resposta na abertura dos olhos (1 a 4) 2- melhor resposta verbal (1 a 5) 3- Melhor resposta motora (1 a 6) Escores de gravidade do coma: 3 e 4: muito grave 5 a 8: grave 9-12: moderado 13 a 15: leve